Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Transcriptie

1 Aanmeldformulier Energiek Munsterstraat 6 Postbus AD Deventer Klantenservice (0570) , op werkdagen te bereiken van 8.00 tot uur, op zaterdag van 9.00 tot uur Fa (0570) info@energiek.nl Internet 1. Aanvrager (hierna te noemen: verzekeringnemer*) Je kunt ons kantoor op werkdagen bezoeken van 8.00 tot uur Telefoon Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Ongehuwd samenwonend 2. Verzekering Woonadres van de verzekerden Let op: Je kunt maar één woonadres opgeven. Je gegevens worden gecontroleerd bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de gemeente. Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Land (indien niet Nederland) Postadres Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Land (indien niet Nederland) Verzekering Moet de verzekeringnemer verzekerd worden? Ja, ga naar 3 Nee, ga naar 4 * De verzekeringnemer is degene die de verzekeringsovereenkomst met Energiek aangaat en die de verschuldigde bedragen voldoet. Hij/zij is de enige die het contract op kan zeggen.

2 3. Verzekerde tevens verzekeringnemer Verzekering Aanvullende verzekering (1) Start Etra Plus Top Tandartsverzekering (1) TandEtra TandPlus TandTop opzegging Was je bij de vorige verzekeraar verzekeringnemer verzekerde Stichting Vrouw en Energiek Door het sluiten van de meld jij, verzekeringnemer, je automatisch aan als aangeslotene bij de Stichting Vrouw en Energiek. Als aangeslotene kun je profiteren van een collectiviteitkorting op de. Stichting Vrouw en Energiek heeft daarvoor afspraken gemaakt. De korting geldt niet in combinatie met een andere collectiviteitkorting. Nee, ik wil me niet kosteloos aansluiten bij de Stichting Vrouw en Energiek. Ik profiteer dan ook niet van de collectiviteitkorting van de stichting. Digitale informatie In de toekomst wordt het mogelijk om steeds meer correspondentie, zoals je polis of je premiefactuur, digitaal naar je te verzenden en ook overige informatie digitaal beschikbaar te stellen. Dit mogen wij echter alleen na jouw uitdrukkelijke toestemming. Hieronder kun je aangeven of je ermee akkoord gaat dat Energiek je in de toekomst de polis en overige correspondentie digitaal doet toekomen. Ja, ik ga ermee akkoord dat Energiek mij de polis en overige correspondentie digitaal stuurt, als dat in de toekomst mogelijk is. Dit mag op onderstaand adres: Voor het digitaal verzenden van de polis en overige correspondentie naar de verzekerde, dient deze ook uitdrukkelijk toestemming te verlenen. Dat kan hieronder door het opgeven van het adres en het zetten van een handtekening van de verzekerde. Als de verzekerde minderjarig is, volstaat de handtekening van de ouder(s)/wettelijk vertegenwoordiger. Naam Handtekening adres Naam Handtekening adres (1) Een aanvullende- of tandartsverzekering kun je alleen sluiten wanneer je ook een bij Energiek hebt.

3 4. Te verzekeren personen, anders dan verzekeringnemer Aanvullende verzekering (1) Start Etra Plus Top Tandartsverzekering (1) TandEtra TandPlus TandTop opzegging Aanvullende verzekering (1) Start Etra Plus Top Tandartsverzekering (1) TandEtra TandPlus TandTop opzegging (1) Een aanvullende- of tandartsverzekering kun je alleen sluiten wanneer je ook een bij Energiek hebt.

4 Aanvullende verzekering (1) Start Etra Plus Top Tandartsverzekering (1) TandEtra TandPlus TandTop opzegging Aanvullende verzekering (1) Start Etra Plus Top Tandartsverzekering (1) TandEtra TandPlus TandTop opzegging (1) Een aanvullende- of tandartsverzekering kun je alleen sluiten wanneer je ook een bij Energiek hebt.

5 5. Betaalwijze automatische incasso bank/gironummer: Met het invullen van je bank/gironummer machtig je ons tot wederopzegging om alle aan ons verschuldigde bedragen af te schrijven van je bank- of girorekening. acceptgiro Declaraties Hier kun je aangeven op welk rekeningnummer je de vergoedingen van jouw declaraties wilt ontvangen. Bank/gironummer: 6. Controle verzekeringsrecht Werk jij of werkt één van jouw gezinsleden in het buitenland? Ja Nee Heb jij of heeft één van jouw gezinsleden een uitkering vanuit het buitenland? Ja Nee Ontvang je salaris of een uitkering van een Nederlandse werkgever of uitkeringsinstantie? Ja Nee 7. Mee te sturen documenten Wanneer je verzekerden hebt aangemeld die niet de Nederlandse nationaliteit hebben, dan dien je van iedere niet-nederlandse verzekerde een kopie verblijfsdocument mee te sturen. Heb ik van alle niet-nederlandse verzekerden een kopie verblijfsdocument meegestuurd? Ja Nee Indien je binnen tien werkdagen geen ontvangstbevestiging hebt ontvangen verzoeken wij je contact op te nemen met onze afdeling Klantenservice, telefoonnumer: (0570) of via 8. Verklaring/ondertekening verzekeringnemer Met de ondertekening van dit formulier verklaar jij: - de voorstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord. Het niet, niet volledig of onjuiste informatie verstrekken kan leiden tot opschorting en beëindiging van de verzekering(en); - kennis te hebben genomen van de inhoud van de gekozen verzekering(en) en de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden; - ervan op de hoogte te zijn dat de meerderjarige door jou verzekerde personen en jij, als jij meerderjarig bent, door het afsluiten van een met Eno Zorgverzekeraar N.V. of een aanvullende verzekering met Eno Aanvullende Verzekeringen N.V. tevens lid worden van Coöperatie Eno U.A., tenzij je aangeeft daar geen prijs op te stellen. Coöperatie Eno U.A. behartigt het belang van haar leden op het terrein van de en van aanvullende verzekeringen. De ledenraad van Coöperatie Eno U.A. beslist over belangrijke zaken en wordt gekozen door en uit de leden. Door beëindiging van de of aanvullende verzekering wordt het lidmaatschap opgezegd, tenzij het lidmaatschap mede het gevolg is van het sluiten van één of meer en of aanvullende verzekeringen die niet zijn beëindigd; - ons toestemming te geven om de huidige zorgverzekering en, als jij een aanvullende verzekering sluit, de aanvullende verzekering van de te verzekeren personen bij de huidige verzekeringsmaatschappij op te zeggen. Als je niet wilt dat wij de aanvullende verzekering(en) opzeggen dien je dit hokje aan te kruisen. ik wil niet dat Energiek aanvullende verzekering(en) namens mij opzegt. Let op: indien je een betalingsachterstand hebt bij jouw huidige verzekeraar dan mag deze verzekeraar weigeren jouw huidige verzekering te beëindigen. Om tijdig te kunnen opzeggen moeten wij jouw aanmelding uiterlijk op 31 december van het voorafgaande jaar te hebben ontvangen. Eno Zorgverzekeraar N.V. (voor de ) en Eno Aanvullende verzekeringen N.V. (voor de aanvullende verzekering) verwerken je persoonsgegevens voor het aangaan en uitvoeren van de verzekering(en), wetenschappelijke en statistische analyse, het vergroten van ons klantenbestand en voor informatieverstrekking over onze producten, het voldoen aan wettelijke verplichtingen, het bewaken van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, waaronder het voorkomen en bestrijden van fraude, en onderzoek naar de door jou ervaren kwaliteit van de zorg. In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij jouw gegevens controleren in het Etern Verwijzingsregister van Stichting CIS via het landelijke internetportaal VECOZO (Veilige Communicatie in de Zorg). Zorgaanbieders waarmee daarover afspraken zijn gemaakt, kunnen de bij ons geregistreerde adresgegevens en polisgegevens van jou inzien via VECOZO. Op onze verwerking van persoonsgegevens is het Privacyreglement Energiek van toepassing. Dit is te raadplegen via en zenden wij op verzoek toe. Je kunt bezwaar bij ons indienen tegen gebruik van jouw persoonsgegevens. Je kunt je na het sluiten van de verzekering bedenken. In dat geval kun je de verzekering binnen 14 dagen na ontvangst van de eerste polis opzeggen. De verzekering wordt dan geacht niet te zijn ingegaan. 2013_003_aan Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer

6