Melding van verandering in mijn situatie

Transcriptie

1 Melding van verandering in mijn situatie Wat willen we graag tijdig van u weten? Een verandering in uw situatie kan van belang zijn voor uw uitkering. Voorbeelden: - U krijgt werk; - Er komt iemand bij u in huis wonen; - Er gaat iemand weg uit uw huis; - U krijgt geld op uw spaarrekening; - U gaat op vakantie. Hoe gaat het verder? Binnen een week krijgt u een reactie van ons. Als het nodig is, maken we een afspraak met u voor een gesprek. Als u vragen hebt Uw contactpersoon is K. Afzender afzender@voorbeeldstad.nl Telefoonnummer: (van maandag tot vrijdag van 8-18 uur) Veranderingen in uw situatie geeft u met dit formulier aan ons door. Ook als u de uitkering wilt beëindigen, gebruikt u dit formulier. U vindt ook informatie op internet: Het formulier opsturen Geef veranderingen in uw situatie binnen vijf werkdagen aan ons door. U kunt het ingevulde formulier terugsturen in de bijgevoegde antwoordenvelop.

2 Persoonlijke gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Jorien Eline Voorbeeldnaam 5 oktober Kijk of de onderstaande gegevens nog kloppen Burgerlijke staat Telefoonnummer Uw zorgverzekering Uw rekeningnummer Gehuwd Collectieve verzekering gemeente Kijk of uw inkomen nog klopt Uw netto-inkomen per maand 545 Kijk of uw vermogen nog klopt Vermogen van uzelf 300

3 Betalingen die het UWV voor u doet Kijk of deze gegevens nog kloppen Betaling aan Essent Betaling aan Woningvereniging 145 per maand 378 per maand

4 Uitkering stoppen Wilt u uw uitkering stoppen? Kruis dat dan hier aan. Kruis het hokje aan als u uw uitkering wilt stoppen Ja, ik wil de uitkering stoppen Waarom wilt u dat de uitkering stopt? maand jaar

5 Op vakantie gaan Gaat u op vakantie? Vul dan hier de gegevens in. Gaat u naar het buitenland op vakantie? Ja Nee Wanneer gaat u op vakantie? Wanneer komt u terug?

6 Zijn er gegevens van een partner bekend? Dan toont u deze component: c o m p o n e nt. Gegevens van uw partner Voornamen Achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Johannes Frederik Voorbeeldnaam 17 juli Woont u niet meer samen met deze partner? Kruis de situatie aan die van toepassing is Deze partner woont (tijdelijk) op een ander adres Deze partner woont niet meer bij mij Een andere partner woont bij mij Licht de verandering toe Kijk of het inkomen van uw partner nog klopt Uw netto-inkomen per maand 545 Kijk of het totaalbedrag op bank- en spaarrekeningen van uw partner nog klopt Vermogen van uw partner 300

7 Zijn er geen gegevens van een partner bekend? Dan toont u deze component. Hebt u een partner met wie u samenwoont? Vermeld de gegevens van uw partner Wanneer bent u met uw partner gaan samenwonen? Voornamen Achternaam Geboortedatum maand jaar Burgerservicenummer Vul het netto-inkomen van uw partner in Netto-inkomen van uw partner per maand Vul het totaalbedrag op bank- en spaarrekeningen van uw partner in Vermogen van uw partner

8 Zijn er gegevens van een of meer thuiswonende kinderen bekend? Dan toont u deze component. Gegevens thuiswonende kinderen 18 jaar en ouder Kijk of het inkomen van uw kind nog klopt Netto-inkomen per maand van J.H. van Dam 454 Kijk of het inkomen van uw kind nog klopt Netto-inkomen per maand van M. van Dam 0 Kijk of het totaalbedrag op bank- en spaarrekeningen van uw kinderen nog klopt Vermogen van uw kinderen 0

9 Zijn er geen gegevens van een of meer thuiswonende kinderen bekend? Dan toont u deze component. Thuiswonende kinderen van 18 jaar en ouder Vul het netto-inkomen per kind in Naam kind Netto-inkomen per maand Vermeld het totaalbedrag op bank- en spaarrekeningen van uw kinderen Vermogen van uw kinderen

10 Als er een partner bekend is, toont u deze component. Ondertekening Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld Datum Uw handtekening Handtekening partner

11 Als er geen partner bekend is, toont u deze component. Ondertekening Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld Datum Uw handtekening