Tegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier

Transcriptie

1 1. Persoonsgegevens Tegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier Let op: lees eerst de toelichting vanaf pagina 4. Achternaam Voornamen (1 e voluit) Burgerservicenummer Adres Postcode/woonplaats Aanvrager Partner Telefoonnummer Soort en nr. legitimatiebewijs Inwonende kinderen (vermeld naam en geboortedatum) Andere inwonenden (vermeld naam- en familierelatie) Rekeningnummer betaling tegemoetkoming 2. Doelgroepen kopie bijvoegen kopie bijvoegen Kies van de onderstaande situaties die op één of meerdere van uw gezinsleden in 2016 van toepassing is (zijn): Naam gezinslid/leden Ik ben chronisch ziek Ik ben gehandicapt Ik heb reeds 3 kalenderjaren op rij het volledige eigen risico betaald (bewijsstukken toevoegen) ik neem deel aan de collectieve zorgverzekering van Menzis en heb het meest uitgebreide pakket gekozen. U heeft dan geen recht op de tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten zie toelichting op pag. 6 voor de bewijsstukken die u moet toevoegen. 1

2 3. Inkomen Kruis in kolom 1 aan waar u en/of uw partner inkomen uit heeft. Indien u uit meerdere bronnen een inkomen hebt, dient u dat aan te geven door de desbetreffende kolommen aan te kruisen. In kolom 2 ziet u welke bewijsstukken u moet toevoegen. De bewijsstukken zijn van toepassing voor u, uw partner en uw inwonende kinderen (minderjarig en meerderjarig). Is één van de volgende situaties op u van toepassing? U heeft een Bijstandsuitkering (Participatiewet) U bent klaar met het invullen van dit formulier. Onderteken deze aanvraag bij vraag 6. U heeft eerder bijzondere bijstand ontvangen én uw draagkrachtjaar loopt nog (dit kunt u vinden in de toekenningsbeschikking) én uw situatie (inkomen, vermogen, woonsituatie) is niet gewijzigd? U bent klaar met het invullen van dit formulier. Onderteken deze aanvraag bij vraag 6. Nee, géén van deze situaties is op mij van toepassing. Ga verder met het invullen van dit formulier. Voeg een kopie bij van een geldig legitimatiebewijs (paspoort of ID-kaart, géén rijbewijs). Ontvangt u?: Pensioen Heffingskortingen Belastingdienst Alimentatie Ander inkomen of uitkering, zo ja welke,. Betaalt u huur? ja nee Betaalt u hypotheek? ja nee Wat levert u in? - Laatste uitkeringsspecificatie - Bij wisselende inkomsten laatste 3 specificaties - Beschikking voorlopige aanslag belastingdienst - Beschikking uitspraak rechter, bankafschrift met storting alimentatie 4. Bezittingen en schulden U moet de gegevens van alle gezinsleden invullen, dus ook rekeningen en spaarrekeningen van minderjarige kinderen en overige gezinsleden Betaalrekeningen/spaarrekeningen/ effectenrekeningen Nummer.. t.n.v. Wat levert u in - Van alle bankafrekeningen, spaarrekeningen etc. het laatste bankafschrift (of een uitdraai van uw laatste saldo). 2

3 5. Ruimte voor toelichting 6. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt. Het is hem/haar bekend dat als blijkt dat de verstrekte informatie onjuist is en/of informatie is verzwegen waarvan redelijkerwijs bekend is dat die voor de beoordeling van het recht op of de hoogte van deze tegemoetkoming in het kader van de bijzondere bijstand van invloed zou kunnen zijn, kan leiden tot een beëindiging of vermindering van de bijstand. Het kan daarnaast leiden tot een boete of tot strafrechtelijke vervolging. De gemeente controleert zorgvuldig uw gegevens. Houdt u er rekening mee dat het team Sociale Zaken kan vragen om aanvullende bewijsstukken. Naar waarheid ingevuld op: (Datum) Handtekening: Handtekening partner*: * indien van toepassing Op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) melden wij u dat uw persoonsgegevens uitsluitend worden gebruikt voor het doel waartoe deze zijn verkregen. 3

4 Toelichting bij aanvraagformulier Deze toelichting hoort bij het aanvraagformulier Tegemoetkoming in de meerkosten chronisch zieken en gehandicapten Elke vraag in het formulier wordt toegelicht (zie pagina 5). Leest u de tekst zorgvuldig door voordat u het formulier invult. Kijk goed welke bewijsstukken u moet meesturen. Als u niet genoeg invulruimte heeft, kunt u op een papier, voorzien van uw Burgerservicenummer (BSN) en handtekening, de overige gegevens invullen. Wanneer kunt u een tegemoetkoming aanvragen? De tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten valt onder de zogenaamde bijzondere bijstand. Er is een vaste tegemoetkoming bepaald in het gemeentelijk beleid. U krijgt die vaste vergoeding omdat de ervaring leert dat u, als u tot de doelgroep hoort, extra kosten maakt. Voor de compensatie chronisch zieken en gehandicapten zijn de volgende doelgroepen vastgesteld: Chronisch zieken Gehandicapten Het is wel zo dat u maar één keer voor de tegemoetkoming in aanmerking komt, ook al behoort u tot meerdere doelgroepen. Voorwaarden met betrekking tot inkomen: 1. U heeft een (gezamenlijk) inkomen (uit arbeid, uitkering, pensioen) van maximaal 120% van de voor u geldende bijstandsnorm; Ad 1. Onder inkomsten wordt onder andere verstaan: Loon (inclusief de vakantietoeslag die u ontvangt) Uitkeringen (inclusief de vakantietoeslag die u ontvangt) Inkomsten uit vermogen Inkomsten uit verhuur, onderhuur, kostgangers Heffingskortingen (voorlopige aanslag van de belastingdienst, bijvoorbeeld de alleenstaande ouderkorting of heffingskorting minstverdienende partner) Alimentatie Giften Bedragen minimaregelingen 2016 Wat mag u maximaal aan inkomen hebben? Inkomen, normen 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogen, vrij te laten bedrag Alleenstaande 1.167, ,00 Alleenstaande ouder 1.167, ,00 Gehuwden 1.667, ,00 Inkomen, normen pensioengerechtigde leeftijd Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogen, vrij te laten bedrag Alleenstaande 1.311, ,00 Alleenstaande ouder 1.311, ,00 Gehuwden 1.791, ,00 4

5 Wat is de hoogte van de tegemoetkoming in 2016? 1 persoon in het huishouden hoort tot één van de doelgroepen: 300,- per kalenderjaar Hoe vraagt u aan? U vraagt de tegemoetkoming aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen de gevraagde bewijsstukken bij het formulier te voegen het formulier uiterlijk 31 december 2016 in te leveren het formulier en bewijsstukken in te leveren in het gemeentehuis te Oldebroek, op werkdagen tussen uur en op vrijdag van uur of op te sturen naar: Gemeente Oldebroek Team Sociale Zaken Postbus ZG Oldebroek Hoe gaat het verder? Als er nog vragen zijn en/of bewijsstukken ontbreken, krijgt u van het team Sociale Zaken hierover een brief. Als de aanvraag compleet is, krijgt u binnen 8 weken een brief met hierin de beslissing op uw aanvraag. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de het team sociale zaken, tel Toelichting per vraag 1. Persoonsgegevens Voor het beoordelen van uw recht op de tegemoetkoming heeft het team Sociale Zaken uw persoonlijke gegevens nodig. Als u met iemand samenwoont, bijvoorbeeld uw echtgeno(o)t(e), vult u deze gegevens in bij partner. Indien u (en uw partner) de woning nog met andere personen deelt(delen), zoals pleegkinderen, ouders, andere familieleden, kostgangers en onderhuurders, dan vult u dit in bij andere inwonenden en vermeldt u wat u relatie tot deze perso(o)n(en) is. 2. Doelgroepen U behoort tot de doelgroep chronisch zieken en gehandicapten als er bij u of uw ten laste komend kind sprake is van: Een indicatie op basis van de Wet maatschappelijke ondersteuning voor een maatwerkvoorziening die is toegekend voor een periode van een jaar of langer, en/of een Wajong-, WAZ-, WAO- of WIA-uitkering van het UWV op basis van % arbeidsongeschiktheid, en/of minimaal tweemaal kinderbijslag van de SVB vanwege thuiswonende gehandicapte kinderen, en/of een geldige gehandicaptenparkeerkaart, en/of een positieve indicatie voor de Regeling zittend ziekenvervoer, en/of een van de 28 chronische ziekten die geselecteerd zijn in het Nationaal Kompas Volksgezondheid. Zie hiervoor de onderstaande lijst. 5

6 1. Aids en hiv-infectie 2. Kanker 3. Gezichtsstoornissen 4. Gehoorstoornissen 5. Aangeboren afwijkingen van het hartvaatstelsel 6. Aandoeningen van het endocard/hartklepafwijkingen 7. Hartfalen 8. Coronaire hartziekten 9. Hartritmestoornissen 10. Beroerte 11. Reumatoïde artritis 12. Perifere artrose 13. Chronische nek- en rugklachten 14. Osteoporose 15. Ziekte van Parkinson 16. Epilepsie 17. Migraine 18. Aandoeningen gerelateerd aan alcohol 19. Dementie (inclusief alzheimer) 20. Schizofrenie 21. Stemmingsstoornissen 22. Angststoornissen 23. Overspanning/burn-out 24. Persoonlijkheidsstoornissen 25. Verstandelijke handicap 26. COPD 27. Astma 28. Diabetes mellitus Tabel: Versie 4.17 van 23 juni 2014 ( U moet met bewijsstukken aan tonen dat u tot de doelgroep behoort. 3. Inkomen Kruis aan welke inkomsten u (en uw partner) heeft (hebben) en voeg het bijhorende bewijsstuk toe. Als u andere inkomsten heeft, dient u dit in te vullen en een bewijsstuk hiervan toe te voegen. 4. Huisvesting Bij andere huisvesting kunt u denken aan: Kamerhuur: overleg het huurcontract en een bewijs van betaling van de kamerhuur Inwonend bij ouders: overleg bewijs betaling van kostgeld Kostganger: overleg het kostgeldcontract en een bewijs van betaling kostgeld Anders: overleg een bewijs van woonkosten 6