Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet ontgt en een traject volgt naar arbeid of, - een inkomen heeft uit arbeid aangevuld met een Bijstandsuitkering. Een tegemoetkoming kinderopg op grond Sociaal Medische Indicatie aanvragen. * aankruisen wat voor u toepassing is Toelichting Wilt u de aanvraag indienen met dit formulier? Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Sociale Zaken en Werkgelegenheidsprojecten Antwoordnummer VB Den Haag (een postzegel is niet nodig) Wat moet u meesturen? Stuur een kopie de volgende bewijsstukken mee: Offerte/plaatsingbewijs kinderopg; Geldig identiteitsbewijs u en uw eventuele partner; Inkomsten u en uw eventuele partner. Meer informatie Voor vragen kunt u op werkdagen tussen en uur bellen met het Bureau Kinderopg op telefoonnummer (070) Persoonlijke gegevens Stuur mee: kopie uw geldige identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of verblijfsdocument). Géén rijbewijs. Voorletters Eventuele voorvoegsels Achternaam (voor gehuwden: geboortenaam) Woonadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer adres 8<HMHTQC=bhbbig> V

2 2 Aanvraagformulier Gemeentelijke Bijdrage Kinderopg 2 Heeft u een partner? Voor het begrip partner hanteert u het begrip toeslagpartner de Belastingdienst voor de huur-, zorg- en kinderopgtoeslag. Ja, gaat u verder met de volgende vraag. Nee, gaat u verder met vraag 5. 3 Gegevens partner Stuur mee: kopie uw partners geldige identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of verblijfsdocument). Géén rijbewijs. Naam en voorletters partner (voor gehuwden: geboortenaam) Postcode en woonplaats Telefoonnummer 4 Is één de onderstaande situaties op uw partner toepassing? Aankruisen wat toepassing is Partner ontgt een uitkering op grond de Participatiewet en volgt een programma met begeleiding op weg naar werk. Partner heeft een inkomen uit werk, aangevuld met algemene bijstand op grond de Participatiewet. Partner heeft inkomen uit arbeid of andere inkomsten.

3 3 Aanvraagformulier Gemeentelijke Bijdrage Kinderopg 5 Gegevens kinderen Naam en voorletters kind 1 Naam en voorletters kind 2 Naam en voorletters kind 3 Naam en voorletters kind 4

4 4 Aanvraagformulier Gemeentelijke Bijdrage Kinderopg 6 Periode kinderopg Voor welke periode heeft u kinderopg nodig? Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4

5 5 Aanvraagformulier Gemeentelijke Bijdrage Kinderopg 7 Gegevens kinderopgorganisatie Naam kinderopgorganisatie 1 Naam kinderopgorganisatie 2 Naam kinderopgorganisatie 3 Naam kinderopgorganisatie 4

6 6 Aanvraagformulier Gemeentelijke Bijdrage Kinderopg 8 Betaling Hierbij machtig ik de gemeente Den Haag de tegemoetkoming kinderopg die ik deze gemeente ontg, rechtstreeks te betalen aan: Naam kinderopgorganisatie 1 Naam kinderopgorganisatie 2 Naam kinderopgorganisatie 3 Naam kinderopgorganisatie 4 9 Verklaring en ondertekening Lees deze verklaring en onderteken het formulier Ik verklaar hiermee dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en dat ik alle gegevens juist heb ingevuld. Den Haag, (datum) Handtekening aanvrager Handtekening partner Privacyverklaring De gemeente Den Haag verwerkt uw persoonsgegevens voor de uitvoering de aan haar opgedragen publieke taken. De gemeente Den Haag respecteert de persoonlijke levenssfeer de betrokkenen. Uw persoonsgegevens worden met de grootst mogelijke zorgvuldigheid behandeld en beveiligd. De gemeente Den Haag houdt zich in alle gevallen aan de eisen de Wet bescherming persoonsgegevens. Wet Dwangsom en beroep bij niet tijdig beslissen Uw aanvraag bij de gemeente Den Haag moet binnen de wettelijke beslistermijn worden afgehandeld. Als u na de wettelijke termijn nog geen beslissing op uw aanvraag hebt ontgen, kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding. U moet de gemeente eerst in gebreke stellen. Dit kunt u doen door het sturen een brief, gebruik te maken een ingebrekestellingformulier of het digitale formulier in te vullen op De vertraging mag niet aan u liggen. Als u 2 weken na uw ingebrekestelling nog steeds geen beslissing op uw aanvraag hebt ontgen, betalen wij u een vergoeding (dwangsom). Meer informatie over de wet dwangsom en het indienen een ingebrekestelling vindt u op