Aanvraag. Remigratie. 1 Mijn gegevens. achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer. postcode en woonplaats.

Transcriptie

1 Remigratie Aanvraag Met dit formulier kunt u een uitkering aanvragen op grond van de Remigratiewet. Het Nederlands Migratie Instituut helpt u kosteloos met invullen. 1 Mijn gegevens Stuur een kopie van uw paspoort mee. Heeft u meer dan één nationaliteit, stuur dan kopie n van beide paspoorten mee. achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer postcode en woonplaats land geboortedatum man vrouw geboorteplaats en -land nationaliteit in Nederland sinds telefoonnummer burgerservicenummer 2100NT/1114 volgende

2 Aanvraag 2 van 8 2 Mijn woonsituatie Kruis uw woonsituatie aan Als uw partner niet in Nederland verblijft, voeg dan een recent origil levensbewijs van uw partner bij en een origil bewijs waaruit blijkt dat het huwelijk of geregistreerd partnerschap nog in stand is. ik ben gehuwd of heb een geregistreerd partnerschap en woon met mijn partner, sinds ik ben gehuwd of heb een geregistreerd partnerschap en woon duurzaam gescheiden, sinds ik ben ongehuwd en woon alleen, sinds ik ben ongehuwd en deel mijn woning met mijn partner, sinds mijn vader of moeder, sinds mijn kind, sinds iemand anders, namelijk sinds 3 Mijn partner Voeg een kopie bij van het paspoort van uw partner. Als u meer dan één partner heeft, stuur dan een bijlage mee met de gegevens van de andere partners. achternaam (geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer postcode en woonplaats land geboortedatum man vrouw nationaliteit in Nederland sinds telefoonnummer burgerservicenummer Remigreert uw partner mee ja

3 Aanvraag 3 van 8 4 Minderjarige kinderen Vul hier de gegevens in van uw eigen minderjarige kinderen, of pleeg- of stiefkinderen. Kinderen zijn minderjarig als ze ongehuwd zijn en jonger dan 18 jaar. Als u geen ouder of voogd bent van de kinderen die met u meegaan, voeg dan een schriftelijke verklaring bij waarin de ouder of voogd toestemming geeft. Heeft u meer dan twee minderjarige kinderen, stuur dan een bijlage mee met hun gegevens. Heeft u minderjarige kinderen Ga door met vraag 5. ja Vul hieronder de gegevens in. Kind 1 achternaam voornamen geboortedatum jongen meisje nationaliteit Vermeld adres en woonplaats land Is dit uw eigen kind of een stief- of pleegkind eigen kind stief- of pleegkind Woont dit kind bij u ja Remigreert dit kind met u mee ja Kind 2 achternaam voornamen geboortedatum jongen meisje nationaliteit Vermeld adres en woonplaats land Is dit uw eigen kind of een stief- of pleegkind eigen kind stief- of pleegkind Woont dit kind bij u ja Remigreert dit kind met u mee ja

4 Aanvraag 4 van 8 5 Mijn verblijf in Nederland Wat was de reden van de komst naar Nederland van u en eventueel uw gezin Heeft u een verblijfsvergunning voor Nederland ja, sinds Voeg een kopie bij van het verblijfsdocument. Heeft uw partner een verblijfsvergunning voor Nederland ja, sinds Voeg een kopie bij van het verblijfsdocument. Bent u in Nederland toegelaten als vluchteling of asielgerechtigde ja, sinds Voeg een kopie bij van het verblijfsdocument van de toelatingsbeschikking. 6 Gewijzigde persoonsgegevens Heeft u een verzoek ingediend tot naturalisatie of verandering van nationaliteit ja Welke nationaliteit heeft u aangevraagd Is ooit uw geboortedatum of die van een van uw meeremigrerende gezinsleden officieel gewijzigd ja naam oude geboortedatum Voeg een kopie bij van het document waaruit de wijziging blijkt, bijvoorbeeld een gerechtelijk vonnis of wijziging in het bevolkingsregister. Is ooit uw voor- of achternaam of die van een van uw meeremigrerende gezinsleden officieel gewijzigd ja naam oude naam Voeg een kopie bij van het document waaruit de wijziging blijkt. Is ooit uw nationaliteit officieel gewijzigd ja vorige nationaliteit Voeg een kopie bij van het document waaruit de wijziging blijkt.

5 Aanvraag 5 van 8 7 Mijn uitkering Geef aan of u bijvoorbeeld een werkloosheidsuitkering, arbeidsongeschiktheidsuitkering, wachtgeld of een bijstandsuitkering ontvangt. Ontvangt u geen uitkering maar volgt u een re integratie traject? Vul dan in. Ontvangt u een of meer uitkeringen uitkering 1 registratienummer uitkering 2 registratienummer Heeft u de afgelopen 12 maanden een uitkering gehad Heeft u behalve de remigratie-uitkering nog een andere uitkering aangevraagd Heeft u bezwaar gemaakt of beroep ingesteld tegen een beschikking over een uitkering

6 Aanvraag 6 van 8 8 Uitkeringen van mijn partner Geef aan of uw partner bijvoorbeeld een werkloosheidsuitkering, arbeidsongeschiktheidsuitkering, wachtgeld of een bijstandsuitkering ontvangt. Ontvangt uw partner geen uitkering maar volgt hij of zij een re integratie traject? Vul dan in. Ontvangt uw partner een of meer uitkeringen uitkering 1 registratienummer uitkering 2 registratienummer Heeft uw partner nog een andere uitkering aangevraagd Heeft uw partner bezwaar gemaakt of beroep ingesteld tegen een beschikking over een uitkering 9 Schulden aan de Nederlandse rijksoverheid Heeft u of uw partner schulden aan de Nederlandse rijksoverheid Om aanspraak te kunnen maken op een remigratie-uitkering lost u deze schulden af of u overlegt een bewijs waaruit blijkt dat u met de schuldeiser een betalingsregeling heeft getroffen. Ga door met vraag 10. ja ikzelf mijn partner naam van de instelling Is er in verband met de remigratie een betalingsregeling getroffen ja Voeg een bewijsstuk bij.

7 Aanvraag 7 van 8 10 Land van bestemming Het is belangrijk dat u aangeeft waarom u voor dit land kiest. Als band kunt u bijvoorbeeld aangeven dat u of uw ouders er zijn geboren, of dat u of uw ouders de nationaliteit van dat land hebben of hebben gehad. In welk land gaat u zich vestigen Wat is uw band met dit land toekomstig adres straat en huisnummer postcode en plaats postadres postcode en plaats 11 Mijn toekomstige bankrekening Stuur een bewijsstuk mee met uw bankgegevens, bijvoorbeeld een kopie van een rekeningafschrift. IBAN / rekeningnummer naam rekeninghouder naam van de bank adres van de bank 12 Hulp bij invullen van de aanvraag Heeft u hulp gehad bij het invullen van deze aanvraag ja naam instantie contactpersoon straat en huisnummer postcode en woonplaats telefoon

8 Aanvraag 8 van 8 13 Bijlagen Ik heb de volgende bewijsstukken bijgevoegd kopie( n) van mijn geldig(e) paspoort(en) (vraag 1) recent origil levensbewijs van mijn partner (vraag 2) recent origil bewijs van huwelijk of geregistreerd partnerschap (vraag 2) kopie n van geldig(e) paspoort(en) van mijn partner(s) of gezinsleden (vraag 3) bijlage(n) of kopie n van huwelijksaktes met persoonsgegevens van andere partner(s) (vraag 3) schriftelijke toestemming van ouder of voogd van meeremigrerende kinderen (vraag 4) kopie n van geldig(e) verblijfsdocumenten (vraag 5) kopie n van document(en) m.b.t wijziging van persoonsgegevens van mijzelf en mijn gezinsleden (vraag 6) kopie van een betalingsregeling voor aflossing van schuld aan de Nederlandse rijksoverheid (vraag 9) bewijsstuk van de bankrekening in het buitenland (vraag 11) andere bewijsstukken, namelijk: Het Nederlands Migratie Instituut heeft vestigingen in heel Nederland en helpt u kosteloos met de aanvraag. Telefoon: , nmi@nmigratie.nl, Internet: 14 Machtiging en ondertekening De SVB heeft toestemming nodig van u en uw eventuele partner om gegevens op te vragen bij andere instanties. Denk daarbij aan s, gemeentelijke diensten, de Belastingdienst, het Ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijksrelaties of het Centraal Justitieel Incassobureau. datum Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Ik geef de SVB toestemming om gegevens op te vragen bij andere instanties. handtekening aanvrager Ik geef de SVB toestemming om gegevens op te vragen bij andere instanties. handtekening partner Stuur dit formulier met de bijlagen naar: Sociale Verzekeringsbank, Postbus 9104, 2300 PC Leiden