Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten
|
|
- Laura Devos
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice nummer Burgerlijke staat, woonsituatie, samenstelling huishouden en gezinsinkomen Burgerlijke staat Woonsituatie Ongehuwd Gescheiden Huurwoning Inwonend Gehuwd / geregistreerd partnerschap Weduwe / weduwnaar Koopwoning Anders,.. Met wie woont u in de woning Achternaam en voorletters Burgerservice nummer Geb. datum Relatie 1 bijv. partner, kind, ouder, medebewoner Heeft u, of iemand in uw huishouden, zorg nodig (ten minste 10 uur AWBZ per week)? Ja Zo ja, om wie gaat het Wie verleent de zorg 1 Met kind wordt zowel minderjarig als meerderjarig verstaan. Tevens wordt onder kind verstaan een pleegkind of stiefkind of inwonend echtgeno(o)t(e) van het (meerderjarige) kind. Onder ouder(s) kunnen ook schoonouders worden verstaan.
2 2. Hebt u samen met uw gezinsleden een hoger inkomen dan het toegestane bedrag zoals vermeld in de toelichting? Ja Een aanvraag indienen heeft geen zin: u voldoet niet aan de inkomenseis Vul in onderstaand schema het inkomen van u en uw eventuele gezinsleden in. Bewijsstukken meesturen. Achternaam en voorletters Naam werkgever / uitkerende instantie / belastingdienst etc. Netto 2 inkomen p.m. 3. Hebben u en uw eventuele gezinsleden een vermogen dat hoger is dan het toegestane bedrag? Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming mag u slechts over een beperkt vermogen beschikken (zie de toelichting voor de actuele bedragen). Onder vermogen wordt o.a. verstaan het saldo van uw bank- en girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, de waarde van uw eigen woning en de waarde van uw auto. Ja De aanvraag indienen heeft geen zin. Vul in onderstaand schema alle bank-, giro en spaarrekeningen in van u en uw gezinsleden. Vul in het schema ook de gegevens van andere vermogensbestanddelen in. Bewijsstukken meesturen. Rekening / polisnummer Ten name van Saldo Datum afschrift Contant Totaal 2 Onder inkomen wordt verstaan: inkomen uit arbeid, beroep, uitkering, alimentatie, studiefinanciering etc. per maand. Bewijsstukken van inkomsten bijvoegen.
3 3B. Auto/motor/caravan/boot Een auto, motor, caravan en/of boot wordt voor een deel tot het vermogen gerekend. Indien u en/of uw gezinsleden een auto, motor, caravan en/of boot bezit, dan dient u hieronder de gegevens te vermelden (kopie van kenteken / registratiebewijs meesturen). Soort Merk Type 3C. Schulden Als u schulden hebt worden deze in mindering gebracht op uw vermogen, als uw vermogen meer bedraagt dan de in de toelichting bij vraag 3 genoemde bedragen. Tot schulden worden gerekend: leningen bij banken en financieringsinstellingen, postorderbedrijven, openstaande nota's etc. Als u wilt dat uw schulden in mindering worden gebracht op uw vermogen, dient u in onderstaand schema de gegevens van uw schulden te vermelden. Naam schuldeiser Startdatum schuld Terugbetalings -verplichting Oorspronkelijk bedrag Aflossing p.m. Restant schuld / Ja / Ja / Ja / Ja / Ja 4. Bent u chronisch ziek of gehandicapt? Ja, kies hieronder welke situatie op u van toepassing is: Ik ontvang een arbeidsongeschiktheidsuitkering van 80% - 100% (kopie toekenningsbericht UWV meesturen) Ik ontvang langer dan een jaar thuiszorg (kopie toekenningsbericht CIZ of Thuiszorginstelling meesturen) Ik heb een Wmo vervoersvoorziening: rolstoel, scootmobiel, driewielfiets Voor mijzelf vond een Wmo woningaanpassing plaats Ik ontvang een bijstandsuitkering en ik ben volledig arbeidsongeschikt
4 5. Is één van de meerderjarige gezinsleden chronisch ziek of gehandicapt? Ja, kies hieronder welke situatie van toepassing is op het meerderjarig gezinslid: Het meerderjarig gezinslid ontvangt een arbeidsongeschiktheidsuitkering van 80% - 100% (kopie toekenningsbericht UWV meesturen) Het meerderjarig gezinslid ontvangt langer dan een jaar thuiszorg (kopie toekenningsbericht thuiszorginstelling meesturen) Het meerderjarig gezinslid heeft een Wmo vervoersvoorziening: rolstoel, scootmobiel, driewielfiets Ten behoeve van het meerderjarig gezinslid vond een Wmo woningaanpassing plaats Het meerderjarig gezinslid ontvangt een bijstandsuitkering en is volledig arbeidsongeschikt Zo ja, om wie gaat het? 5a. Is één van uw minderjarige kinderen chronisch ziek of gehandicapt? Ja, kies hieronder welke situatie van toepassing is op het minderjarig (ten laste komend) kind: Hij/zij heeft vanwege een handicap een Wmo voorziening ontvangen (met uitzondering van een Wmo voorziening deeltaxi) Hij/zij heeft langer dan een jaar thuiszorg ontvangen. Zo ja, om wie gaat het? 6. Op welk bank- of gironummer moet de toe te kennen bijdrage worden overgemaakt? Rekeningnummer Ten name van
5 7. Verklaring Ik geef Loket Altena toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de daarvoor geëigende instanties en om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Een betaling op basis van onjuist verstrekte informatie wordt teruggevorderd. Ondergetekenden verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ondertekening Plaats Datum Handtekening Uzelf Partner Handtekeningen van inwonende meerderjarige (aangetrouwde) kinderen of andere gezinsleden boven de 18 jaar. Naam Plaats Datum Handtekening
6 Toelichting Chronisch zieken en gehandicapten Toelichting bij aanvraagformulier tegemoetkomingsregeling chronisch zieken / gehandicapten 2012 Algemeen Deze regeling is bestemd voor chronisch zieken en gehandicapten die woonachtig zijn in de gemeente Werkendam of Woudrichem. De tegemoetkoming bedraagt 250,00 als één persoon in het gezin tot de doelgroep behoort. Als er twee of meer personen zijn die tot de doelgroep behoren is het bedrag 350,00. Het inkomen mag maximaal 110% van het sociaal minimum bedragen. Naast het inkomen wordt ook gekeken naar de hoogte van het vermogen. De bijdrage is bedoeld als ondersteuning in de extra uitgaven die chronisch zieken en gehandicapten maken. Bewijsstukken van de uitgaven die gedaan zijn hoeven niet te worden meegestuurd. Vraag 1 Wanneer u deel uitmaakt van een gezin, kunt u zelf bepalen welk meerderjarig gezinslid u invult als aanvrager. Onder gezinsleden worden verstaan: de partner, zowel minderjarige als meerderjarige kinderen en ouders. Tevens wordt onder kind verstaan een pleegkind of stiefkind of inwonend echtgeno(o)t(e) van het (meerderjarige) kind. Onder ouder(s) kunnen ook schoonouders worden verstaan. Een kopie van uw identiteitsdocument hoeft u niet mee te sturen indien dit al in ons bezit is. De aanvrager moet de beschikking hebben over zelfstandige woonruimte. Vraag 2 Voor de tegemoetkomingsregeling chronisch zieken en gehandicapten komen personen in aanmerking die zelfstandig wonen en van wie het inkomen lager is dan 110% van het sociaal minimum. Dit betekent dat het totaalinkomen van de aanvrager en diens gezinsleden niet hoger mag zijn dan de volgende normbedragen (netto per maand zonder vakantiegeld). In 2012 gelden de volgende inkomensgrenzen: Tot 65 jaar 65 jaar en ouder Alleenstaande 977, ,00 Alleenstaand ouder 1.256, ,00 Gezin 1.396, ,00
7 Vraag 3 Voor deze regeling komen gehandicapten en chronisch zieken in aanmerking met een laag inkomen en een beperkt vermogen. Bij vraag 2 worden de inkomensgrenzen genoemd. Vraag 3 gaat over de vermogensgrenzen. Onder vermogen verstaan wij o.a. het saldo van al uw bank- en girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, obligaties (de huidige afkoopwaarde) en geld dat u tegoed heeft. Dit alles niet alleen van uzelf, maar ook van uw gezinsleden en van uw kinderen jonger dan 18 jaar die bij u inwonen. Als u schulden hebt worden deze in mindering gebracht op het vermogen dat u opgeeft. Het bezit van een eigen woning wordt buiten beschouwing gelaten. In 2012 gelden de volgende vermogensgrenzen: Tot 65 jaar 65 jaar en ouder Alleenstaande 5.685, ,00 Alleenstaand ouder , ,00 Gezin , ,00 Vraag 4 Uitsluitend chronisch zieken en gehandicapten komen in aanmerking voor een tegemoetkoming. U wordt aangemerkt als chronisch zieke of gehandicapte als u tot één van de onderstaande categorieën personen behoort: a. Personen die van het UWV een maximale arbeidsongeschiktheidsuitkering ontvangen. U bent dan voor 80 tot 100% arbeidsongeschikt. Het kan gaan om een uitkering WAO, Wajong of WAZ. Op de uitkeringsspecificatie van het UWV wordt het arbeidsongeschiktheidspercentage vermeld. Een kopie hiervan moet worden meegestuurd. b. Personen die langdurig thuiszorg ontvangen. Onder langdurig wordt verstaan: langer dan een jaar. Op het toekenningsbericht staat de datum vermeld vanaf wanneer u recht heeft op thuiszorg. Het kan gaan om zorg in natura of zorg via een PGB (persoonsgebonden budget). Een kopie van het toekenningsbericht moet worden meegestuurd. c. Personen die een Wmo vervoersvoorziening ontvangen. Hier worden uitsluitend de volgende voorzieningen onder verstaan: rolstoel, scootmobiel of driewielfiets. Degenen met een pas voor de Wmo-deeltaxi komen slechts in aanmerking als zij daarnaast een rolstoel, scootmobiel of driewielfiets toegekend kregen. Een bewijsstuk dat u de Wmo voorziening ontvangt hoeft u niet mee te sturen. Loket Altena beschikt al over deze informatie. d. Wanneer de woning is aangepast op grond van de Wmo in verband met een handicap. Bijvoorbeeld als er een traplift is geplaatst of er is een gelijkvloerse slaapkamer gebouwd. Een bewijsstuk over de Wmo aanpassing hoeft u niet mee te sturen. e. Personen die een bijstandsuitkering ontvangen en volledig arbeidsongeschikt zijn.
8 Vraag 5 Als twee of meer gezinsleden gehandicapt of chronisch ziek zijn, wordt de bijdrage hoger vastgesteld. Om de hoogte van het juiste bedrag vast te kunnen stellen wordt daarom dezelfde informatie gevraagd over de situatie van de gezinsleden. Wat dient u mee te sturen Stuur van ieder gezinslid een bewijsstuk van het inkomen mee. Bijvoorbeeld een kopie van de uitkeringsspecificatie of loonstrook. Stuur van ieder gezinslid een bewijsstuk van het vermogen mee. Bijvoorbeeld een kopie van afschriften van bank-, giro- en spaarrekeningen. Indien u en/of uw gezinsleden in het bezit bent van een auto, motor, caravan en/of boot, dient u een bewijsstuk mee te sturen. Bijvoorbeeld een kopie van het kenteken/ registratiebewijs. Indien u en/of uw gezinsleden schulden heeft, dient u bewijsstukken mee te sturen. Bijvoorbeeld een kopie van een specificatie van de schuldeiser. Als u en/of een gezinslid een arbeidsongeschiktheidsuitkering van % ontvangt: o Een kopie van het toekenningsbericht UWV Als u en/of een gezinslid langer dan een jaar thuiszorg ontvangt: o Een kopie van het toekenningsbericht CIZ of thuiszorginstelling Aanvraag indienen U kunt het aanvraagformulier met de bijgevoegde envelop insturen tot 1 maart U hoeft er geen postzegel op te plakken. Indien er geen envelop is bijgevoegd stuur het formulier dan naar: Loket Altena, Antwoordnummer 3101, 4250 WN Werkendam. Postzegel is niet nodig.
Aanvraagformulier Schoolkosten
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice
Nadere informatieAanvraagformulier PC regeling
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger
Nadere informatieAanvraagformulier Activiteitenfonds
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon
Nadere informatieAanvraagformulier Activiteitenfonds
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon
Nadere informatieAanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Activiteitenfonds
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon
Nadere informatieVerkort aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW)
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Verkort aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW) 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW)
aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW) 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010
Toelichting op laatste pagina. AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010 Niet invullen door aanvrager Cliëntnummer: Datum ontvangst: Werkprocesnummer: Naam Consulent(e):
Nadere informatieAanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.
Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het
Nadere informatieChronisch zieken, gehandicapten en ouderen
Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014
invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie
Nadere informatieAanvraagformulier Bijdrage 2011 voor Chronisch zieken en gehandicapten cliëntnr: wp: (E8)
Aanvraagformulier Bijdrage 2011 voor Chronisch zieken en gehandicapten cliëntnr: wp: (E8) Naam Adres : : Postcode-Woonplaats: Krimpen aan den IJssel Geachte mevouw/mijnheer, Leest u voor het invullen van
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND
AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres
Nadere informatieU kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:
Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein
Nadere informatieAanvraag Tegemoetkoming 2017 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden
Aanvraag Tegemoetkoming 2017 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming moet u aan een aantal voorwaarden voldoen.
Nadere informatieToelichting bij aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Toelichting bij aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Algemeen Met dit formulier kunt u individuele inkomenstoeslag aanvragen. Dit is een toeslag op grond van de Participatiewet. U kunt deze toeslag
Nadere informatieAanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering
Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over
Nadere informatieAanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden
Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming moet u aan een aantal voorwaarden voldoen.
Nadere informatieverzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen
verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2016 (afvalstoffenheffing, OZB-eigenaar en rioolheffing). Uw verzoek
Nadere informatieAanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014
Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen
Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een
Nadere informatieAanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico
Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in
Nadere informatiePostbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen
Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke
Nadere informatieAanvraag Tegemoetkoming 2019 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden
Aanvraag Tegemoetkoming 2019 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming moet u aan een aantal voorwaarden voldoen.
Nadere informatieVerzoek voor kwijtschelding van belastingen
Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager: ingekomen:[datumstempel] cliëntnummer: werkprocesnummer: Ondergetekende verzoekt hiermee financiële bijstand te verlenen op grond
Nadere informatieInkomensondersteuning 2016
Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT)
AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) Wat is de langdurigheidstoeslag? Als u langdurig van een laag inkomen (1% van het wettelijk minimumloon) moet rondkomen, kunt u de langdurigheidstoeslag
Nadere informatieAANVRAAG TEGEMOETKOMING 2014 en 2015 CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN
AANVRAAG TEGEMOETKOMING 2014 en 2015 CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN Naam : Adres : Telefoonnummer : Geboortedatum : BS-nummer : Burgerlijke staat : Let op: Wanneer u over het gehele jaar 2014 en 2015
Nadere informatiePersoonlijke gegevens:
AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken
Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke
Nadere informatieAanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico
Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 2018 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)
AANVRAAGFORMULIER 2018 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)
AANVRAAGFORMULIER Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Als u langdurig van een laag inkomen moet rondkomen, kunt u een beroep doen op de Individuele Inkomens
Nadere informatieAanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten
Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein Antwoordnummer
Nadere informatieAanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010
Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:
Nadere informatieSchulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden
Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over
Nadere informatieU heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis
1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG
AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VERVOLGAANVRAAG Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen:
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen
Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een
Nadere informatieAanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering
Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over
Nadere informatieAanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten
Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding voor de kosten van sociale, culturele of sportieve activiteiten in 2016.
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)
AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM
Nadere informatieNaam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:
Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea
invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl
Nadere informatieIndividuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier
Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):
Nadere informatieteam Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet
1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,
Nadere informatieAanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen
Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding
Nadere informatieBeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing
FORMULIER AANVRAAG BUDGETBEHEER BeBuB - Mark de Beer - Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier op
Nadere informatieINFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG
INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.
invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds
Nadere informatie(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar)
INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Dit formulier
Nadere informatieFORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER
FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER LET OP! Er is ook een digitaal aanvraagformulier beschikbaar via www.demaasdienstverlening.nl Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017
Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Niet in te vullen door aanvrager Datum ontvangst aanvraag: Nummer werkbeheer: De Individuele Inkomenstoeslag is een toeslag die u kunt ontvangen als u
Nadere informatieOndergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018.
1 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018 Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018. 1. PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters Adres Postcode
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: cliëntnr.: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/ verzoeken aan hemzelf/ haarzelf/ henzelf financiële bijstand
Nadere informatieAANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG PW-UITKERINGSGERECHTIGDEN
AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG PW-UITKERINGSGERECHTIGDEN In te vullen door medewerker Werk, Inkomen en Zorg Aanvraagnummer: Klantnummer : Consulent : Ingekomen d.d.: 1. Persoonsgegevens Burger Service
Nadere informatie*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014
invullen iinvullen Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier
Nadere informatieWat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5
Aanvraagformulier voor: - - - Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) - Tegemoetkoming premie aanvullende zorgverzekering Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets
Nadere informatieVERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015. Voorletter(s) en naam. Adres. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Burgerservicenummer
DSP 147 VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015 Met dit formulier kunt u kwijtschelding van gemeentelijke belastingen aanvragen. U moet alle vragen die op u van toepassing zijn volledig
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.
invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds
Nadere informatieAanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016
Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016 N U N S P E E T ELSPEET HULSHORST VIERHOUTEN 1. PERSOONSGEGEVENS Uzelf Partner Voorletter(s) en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer
Nadere informatieTOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND
TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Geachte heer/mevrouw, U wilt een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. Hiervoor moet u het bijgaande aanvraagformulier invullen, ondertekenen
Nadere informatieAanvraag Individuele Inkomenstoeslag
Aan Individuele Inkomenstoeslag Verzonden: Registratienummer: Medewerker: 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer:. 2. Gegevens partner Naam en voorletters: Burgerservicenummer:
Nadere informatieVoorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens
Aanvraagformulier deelname collectieve ziektekostenverzekering, (categoriale) bijzondere bijstand, premie collectieve ziektekostenverzekering en Maatschappelijk Actief Bonus (MAB) Voorwaarden en verklaring
Nadere informatieAanvraagformulier individuele studietoeslag
Aanvraagformulier individuele studietoeslag Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over de individuele
Nadere informatieAanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen
Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen U moet op alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid antwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen.
Nadere informatieINFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG
INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand
Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Vul dit formulier in, voeg de bewijsstukken en eventuele bijlagen toe en stuur het naar: Afdeling Maatschappelijke Zaken, Team
Nadere informatieLangdurigheidstoeslag
Langdurigheidstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres 2. Voorwaarden Ik heb
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (CZG)
In te vullen door gemeente: Cliëntnr: Werkprocesnr: Dossiernr: Datum ontvangst: Aanvraagformulier tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (CZG) Wij adviseren u om eerst de toelichting te lezen
Nadere informatieInkomensondersteuning 2016
Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.
Nadere informatieVerzoekformulier voor kwijtschelding
Verzoekformulier voor kwijtschelding Dit verzoekformulier dient volledig naar waarheid te worden ingevuld en met alle gevraagde kopieën te worden opgestuurd naar: Gemeente Pijnacker-Nootdorp t.a.v. het
Nadere informatieteam Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB
1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,
Nadere informatieAanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017
Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer (IBAN)
Nadere informatieInlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand
Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering
AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2019
Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie ar van een minimuminkomen leeft.
Nadere informatieIndividuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier
Heeft u minimaal 3 jaar een laag inkomen? Mogelijk heeft u recht op een individuele inkomenstoeslag. Met dit formulier vraagt u een individuele inkomenstoeslag aan. Lees voor het invullen van het formulier
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie
Nadere informatieTegemoetkoming meerkosten zorg 2019
Tegemoetkoming meerkosten zorg 2019 Alleen voor inwoners van de gemeenten Woerden, Montfoort en Oudewater 1. Persoonsgegevens Cliëntnummer Aanvrager Partner Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere bijstand Maatschappelijke participatie
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Maatschappelijke participatie Uw aanvraag kan sneller afgehandeld worden wanneer u de benodigde bewijsstukken direct meestuurt. Kopie geldig ID-kaart of paspoort of
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere Bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Lees dit eerst U gaat bijzondere bijstand aanvragen. Daarom hebben wij een groot aantal gegevens nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere Bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.
invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt
Nadere informatieTegemoetkoming meerkosten chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier
Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming voor de kosten van chronisch zieken en gehandicapten aan. Lees voor het invullen van dit formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - kort
Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - kort Dit korte formulier is alleen bedoeld voor mensen die een bijstandsuitkering ontvangen van WIL of voor mensen die afgelopen jaar een bijzondere bijstand
Nadere informatieAanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten
Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Hoe gaat het verder? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding Als wij uw volledig ingevulde formulier voor de
Nadere informatieAanvraagformulier Ooievaarsregelingen
Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen Lees vóór het invullen de toelichting op de achterzijde van dit formulier 1 Persoonlijke gegevens Stuur mee: kopie van uw geldige identiteitsbewijs (paspoort Nederlandse
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen
Ontvangen op WP Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET
INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()
Nadere informatieInformatieblad bij aanvraagformulier voorzieningenfonds Voor inwoners van Krimpen aan den IJssel
Informatieblad bij aanvraagformulier voorzieningenfonds Voor inwoners van Krimpen aan den IJssel Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Denkt u in aanmerking te komen voor een vergoeding? Vul dan het
Nadere informatieGemeente Uitgeest Afdeling Publiekszaken individuele inkomenstoeslag 2019 Middelweg EG Uitgeest Telefoonnummer:
Aanvraagformulier Gemeente Uitgeest Afdeling Publiekszaken individuele inkomenstoeslag 2019 Middelweg 28 1911 EG Uitgeest Telefoonnummer: 0251-361111 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Met dit formulier vraagt u een individuele inkomenstoeslag aan bij de gemeente. De toeslag kunt u één keer in de 12 maanden aanvragen. Het is niet mogelijk
Nadere informatieN U N S P E E T E L S P E E T H U L S H O R S T V I E R H O U T E N
Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2019 N U N S P E E T E L S P E E T H U L S H O R S T V I E R H O U T E N 1. Persoonsgegevens Aanvrager Partner (indien van toepassing)
Nadere informatie