Geboortedatum M V Woonadres

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Kinderopvangbijdrage In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Behorende bij aanvraagnummer Cliëntnummer Datum Behandelaar 1. Persoonsgegevens Aanvrager Eindhoven Nationaliteit Nummer indentiteitsbewijs Geldig tot Burgelijke staat aanvrager gehuwd samenwonend alleenstaand eenoudergezin bezig met een scheiding weduwe/weduwnaar Verblijfsvergunning bij niet-nederlandse Nationaliteit Ja Nee Partner Eindhoven Nationaliteit Nummer indentiteitsbewijs Geldig tot Verblijfsvergunning bij niet-nederlandse Nationaliteit Ja Nee 2. Inkomensgegevens in het kalenderjaar (1 januari 31 december) Aanvrager Partner Uit arbeid Overig, namelijk (bv: ww, wia, zw, wajong etc.) november A7-2

2 3. Doelgroepbepaling U heeft mogelijk recht op een tegemoetkoming van de gemeente in de kosten van kinderopvang/ als u en/of uw partner behoren/behoort tot één van de onderstaande doel groepen. Kruis in onderstaande tabel aan tot welke doelgroep u en/of u partner behoren/behoort. Doelgroepen De ouder ontvangt een uitkering op grond van de Participatiewet, IOAW, IOAZ én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling. De ouder is jonger dan 18 jaar, volgt een opleiding en ontvangt algemene bijstand op grond van de Participatiewet of kan zo n uitkering ontvangen. De ouder is ingeschreven bij een onderwijsinstelling behorend bij WSF/WTOS. De ouder heeft een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de Participatiewet. 4. Gegevens kinderen, vorm & omvang kinderopvang Vul de gegevens in van het kind of de kinderen waarvoor u tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang aanvraagt. Kind 1

3 Kind 2 Kind 3 5. Betaling kinderopvang Aan wie wilt u dat de gemeente de maandelijkse tegemoetkoming overmaakt? Mijzelf, IBAN rekeningnummer De kinderopvanginstelling (vul onderstaande machtiging in) Om betalingsproblemen te voorkomen, adviseren wij u om de machtiging in te vullen. Ik machtig de gemeente Eindhoven om de Kinderopvangbijdrage over te maken aan: Naam instelling Adres Plaats IBAN rekeningnummer

4 6. Betaling De bijdrage kan alleen rechtstreeks overgemaakt worden op uw eigen rekeningnummer. Betaling op IBAN rekeningnummer 7. Beschikking Ik ga akkoord met het versturen van een kopie van de beschikking naar de betreffende kinderopvanginstelling Ja Nee 8. Bewijsstukken Om uw aanvraag te kunnen beoordelen, hebben wij de volgende bewijsstukken nodig. Heeft u (een van) deze bewijsstukken in het laatste halfjaar al aan de gemeente Eindhoven verstrekt, dan hoeft u dit niet opnieuw te doen. U moet van de volgende documenten een kopie bijvoegen: een geldig identiteitsbewijs van u en uw (eventuele) partner (geen rijbewijs); een recente salaris- of uitkeringsspecificatie van u en uw (eventuele) partner; een recent rekeningafschrift van de ontvangen kinderbijslag; het door beide partijen ondertekend kinderopvangcontract en het bewijsstuk waarop staat vermeld: het aantal uren opvang per maand, de kostprijs per uur en de begin- en einddatum van de kinderopvang; het bewijsstuk met betrekking tot de doelgroep waartoe u behoort. (bv inschrijfbewijs van de opleiding, arbeidscontract etc.) bewijsstuk met betrekking tot. 9. Machtiging Om mijn/onze zaken te behartigen, machtig ik/machtigen wij hierbij: Naam gemachtigde Relatie tot aanvrager Bewijsstukken gemachtigde: U dient een kopie van een geldig identiteitsbewijs en verblijfsvergunning bij niet-nederlandse nationaliteit van de gemachtigde mee te sturen, tenzij deze al eens aan de gemeente Eindhoven is verstrekt.

5 10. Ondertekening Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld, zodat de gemeente Eindhoven kan vaststellen of ik recht heb op de Kinderopvangbijdrage. Ik weet dat het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot intrekking of wijziging van de subsidie. Ten onrechte verstrekte subsidie wordt teruggevorderd. Om uw aanvraag te kunnen beoordelen verwerkt de gemeente Eindhoven uw gegevens in haar administratie volgens de regels van de Wet bescherming persoonsgegevens. Uw gegevens kunnen gecontroleerd worden bij andere instanties of aan deze worden verstrekt. Hebt u een uitkering op grond van de Participatiewet, IOAW, of de IOAZ, dan kunnen uw gegevens ook aan re-integratiebedrijven worden verstrekt. Plaats Handtekening aanvrager Datum Handtekening partner Stuur dit formulier met bijlagen in een envelop zonder postzegel naar: Gemeente Eindhoven, Inwonersplein, Werkplein, Inkomensondersteuning Antwoordnummer 10123, 5600 VB Eindhoven U kunt het formulier met bijlagen ook inleveren bij: Balie Inkomensondersteuning (locatie Werkplein Mercado) Smalle Haven 109, Eindhoven Openingstijden Maandag t/m vrijdag 9.00 tot uur zonder afspraak Maandag t/m vrijdag tot uur met afspraak Telefoon (bereikbaar op werkdagen van 8.30 tot uur) Voor informatie over regelingen van de gemeente Eindhoven kunt u ook terecht op Aan de teksten van dit formulier kunt u geen rechten ontlenen.