Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Transcriptie

1 Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Sector SoZaWe Aan het College Postbus AP Kerkrade Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt alleen in aanmerking voor zo n tegemoetkoming als u tot een van de doelgroepen van de gemeente behoort (zie onder Bepaling doelgroep). Geeft u dit formulier volledig ingevuld en ondertekend en met een geldig legitimatiebewijs af aan de medewerker van de Sector SoZaWe. De beslistermijn van 4 weken gaat in op het moment dat u alle benodigde gegevens hebt overgelegd (art. 4:15 AWB). U moet samen met dit formulier een kopie van het contract of offerte met prijsgegevens van de kinderopvang organisatie overleggen. Zonder dit bewijsstuk nemen wij het formulier niet in. aanvrager (meisjes)naam..... m / v voorletters... BS-nummer partner (meisjes)naam... m / v voorletters..... BS-nummer... telefoon... telefoon... burgerlijke staat... burgerlijke staat... datum huwelijk / samenwoning... legitimatie... nr.... legitimatie... nr.... bank- / girorekening.... bank- / girorekening.... u woont in een 0 huurwoning 0 koopwoning verzoekt / verzoeken in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming in de kosten kinderopvang. 30 SoZaWe kinderopvang /

2 Vaststelling van de doelgroep U heeft recht op een tegemoetkoming in de kosten van kindervang van de gemeente als u of uw eventuele partner behoort tot één van onderstaande doelgroepen. Wilt u hieronder aangeven tot welke doelgroep u of uw eventuele partner behoort? aanvrager partner Ontvangt u een uitkering in het kader van de WWB, IOAW/IOAZ of Anw én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling Ontvangt u een uitkering op grond van de Wet inkomensvoorziening kunstenaars Bent u jonger dan 18 jaar, volgt u scholing of een opleiding en ontvangt u algemene bijstand op grond van de WWB of kan u zo n uitkering ontvangen (een kopie van het inschrijfbewijs bijvoegen) Bent u een niet-uitkeringsgerechtigde (NUG-er), bent u als werkzoekende geregistreerd bij het CWI én maakt u gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling Bent u een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt Bent u ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling (een kopie van het inschrijfbewijs bijvoegen) Heeft u een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de WWB / IOAW / IOAZ (alleen Ja aankruizen bij diegene die de inkomsten uit arbeid daadwerkelijk verdient) Het college heeft sociaal-medische indicatie vastgesteld Alleen door de eventuele partner in te vullen! Heeft u inkomen uit betaalde arbeid Ontvangt u een WW-uitkering en maakt u gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling Bent u arbeidsgehandicapte als bedoeld in de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten en maakt u gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen Gegevens kinderen Voor wie u een tegemoetkoming kosten kinderopvang aanvraagt. 30 SoZaWe kinderopvang /

3 O Vraagt u voor meer dan 5 kinderen een tegemoetkoming aan, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier. Gegevens kindercentrum of gastouderbureau Let op: wanneer het opvang buiten de gemeente Kerkrade betreft moet u een bewijs van registratie van de betreffende opvangorganisatie bijvoegen. Naam kinderopvangorganisatie Adres Postcode en plaats Contactpersoon Telefoonnummer O Worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisatie opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig? (Aankruisen wat van toepassing is) O Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31december) O Voor de volgende periode: Kind 1 van tot en met Kind 2 van tot en met Kind 3 van tot en met Kind 4 van tot en met Kind 5 van tot en met Voor hoeveel uren heeft u kinderopvang nodig? (neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie) Kind 1. uren per week / maand / Kind 2. uren per week / maand / Kind 3. uren per week / maand / Kind 4. uren per week / maand / Kind 5. uren per week / maand / Eventuele toelichting: SoZaWe kinderopvang /

4 Betaling Wanneer wij aan u een tegemoetkoming toekennen, zullen wij elke maand een voorschot uitbetalen. Aan wie wilt u dat wij de tegemoetkoming overmaken? (Aankruisen wat van toepassing is) 0 Mijzelf bank-/gironummer. 0 Kinderopvangorganisatie vul het machtigingsformulier in Kerkrade, (handtekening aanvrager) (handtekening partner) Verklaring Ik heb / wij hebben dit formulier geheel naar waarheid ingevuld en ik heb / wij hebben niets verzwegen. Ik weet / wij weten dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is en kan leiden tot terugvordering van een ten onrechte verstrekte tegemoetkoming of strafrechtelijke vervolging. Het is mij / ons bekend dat de gemeente op grond van de wet de door mij / ons verstrekte gegevens moet controleren. Ik machtig / wij machtigen bij deze de gemeente Kerkrade om alle door mij / ons verstrekte gegevens en bijlagen welke van belang zijn voor de verlening de tegemoetkoming, te verifiëren. Kerkrade, (handtekening aanvrager) (handtekening partner) Niet door aanvrager in te vullen datum melding naam contactpersoon... medewerker SoZaWe... toelichting medewerker SoZaWe... datum code... paraaf medewerker SoZaWe... datum code... paraaf medewerker SoZaWe... datum code... paraaf medewerker SoZaWe SoZaWe kinderopvang /

5 OVERZICHT TE OVERLEGGEN GEGEVENS Overlegt u alle gegevens die hieronder genoemd worden en die van toepassing zijn voor u / uw situatie. De gevraagde gegevens hebben altijd betrekking op u én op uw eventuele partner. Ook vragen wij gegevens van / over uw kinderen. De cursief gedrukte gegevens moet u altijd overleggen. Persoonlijke gegevens paspoort, toeristenkaart, Europese identiteitskaart, gemeentelijke identiteitskaart trouwboekje, samenlevingscontract of bewijs geregistreerd partnerschap voor samenwonenden verblijfsdocument, paspoort met verblijfsvergunning, vluchtelingenpaspoort, vreemdelingenpaspoort of ander vreemdelingendocument, garantstelling. Inkomstenbron toekenningsbeschikking andere uitkering dan WWB / IOAW / IOAZ arbeidscontract werkgever bewijzen omtrent andere inkomstenbronnen (bijvoorbeeld studiefinanciering, tegemoetkoming studiekosten, VTB s Belastingdienst, alimentatie, etc.) Opvang offerte of een gedateerd en ondertekend contract kinderdagverblijf / gastouder NAW-gegevens kinderdagverblijf / gastouder registratiebewijs van de kinderopvangorganisatie (bij opvang buiten Kerkrade) Traject (zowel van de aanvrager als van de eventuele partner!) gegevens school of onderwijsinstelling (inschrijving, rooster etc.) beschikking en rooster reïntegratietraject beschikking en rooster inburgeringstraject advies sociaal-medische indicatie 30 SoZaWe kinderopvang /

6 Machtiging Als u dit formulier invult en ondertekent, machtigt u de gemeente Kerkrade de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die u van de gemeente ontvangt rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt. Hierbij machtig ik de gemeente Kerkrade de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van deze gemeente ontvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam kinderopvangorganisatie Adres Postcode en plaats Bank- / gironummer van de instelling Ook geef ik de hiervoor genoemde kinderopvangorganisatie toestemming om regelmatig gevraagd of ongevraagd een overzicht aan de gemeente Kerkrade te verstrekken waaruit blijkt op welk tijdstip mijn kind / mijn kinderen gebruik heeft / hebben gemaakt van kinderopvang. Datum Naam Handtekening 30 SoZaWe kinderopvang /