Aanvraag Sociaal medische indicatie kinderopvang 2015

Transcriptie

1 Aanvraag Sociaal medische indicatie kinderopvang 2015 Sector Maatschappelijke Zorg Aan het College Postbus AP Kerkrade Met dit formulier kunt u de gemeente vragen te onderzoeken of u in aanmerking kunt komen voor een tegemoetkoming van de kosten kinderopvang in het kader van een sociaal medische indicatie. Deze indicatie heeft u nodig als kinderopvang nodig heeft, bijvoorbeeld omdat u of uw kind een lichamelijke, zintuiglijke, verstandelijke of psychische beperking heeft. Geeft u dit formulier volledig ingevuld en ondertekend en met een kopie van een geldig legitimatiebewijs af op het Werkplein Kerkrade aan de Marktstraat. aanvrager (meisjes)naam..... m / v voorletters... partner (meisjes)naam... m / v voorletters..... BSN... BSN... telefoon... telefoon... u woont in een 0 huurwoning 0 koopwoning Gegevens kinderen Voor welk kind / welke kinderen heeft u een tegemoetkoming kosten kinderopvang op basis van een sociaal medische indicatie nodig. naam... BSN naam... BSN naam... BSN naam... BSN.... LET OP: ONZE MEDEWERKERS MOGEN DIT FORMULIER NIET IN ONTVANGST NEMEN ALS U DAAR GEEN OF NIET ALLE INKOMSTENGEGEVENS VAN U EN / OF UW EVENTUELE PARTNER AAN HEEFT TOEGEVOEGD! SMI

2 Vaststelling van de doelgroep Wij moeten vaststellen of u en uw eventuele partner niet behoren tot een van de doelgroepen van de Wet kinderopvang. Wilt u daarom de hieronder gestelde vragen beantwoorden. Doelgroep aanvrager partner Ontvangt u een uitkering in het kader van de WWB, IOAW/IOAZ of Anw én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Bent u jonger dan 18 jaar, volgt u scholing of een opleiding en ontvangt u algemene bijstand op grond van de WWB of kan u zo n uitkering ontvangen (een kopie van het inschrijfbewijs bijvoegen) 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Bent u een niet-uitkeringsgerechtigde (NUG-er), bent u als werkzoekende geregistreerd bij het UWV-Werkbedrijf én maakt u gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Bent u een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Bent u 18 jaar of ouder én staat u ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling (een kopie van het inschrijfbewijs bijvoegen) 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Heeft u een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de WWB / IOAW / IOAZ 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee (alleen Ja aankruisen bij diegene die de inkomsten uit arbeid daadwerkelijk verdient) Heeft u inkomen uit betaalde arbeid 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Ontvangt u een WW-uitkering en maakt u gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Bent u arbeidsgehandicapte als bedoeld in de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten en maakt u gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Inkomsten Wij moeten rekening houden met de inkomsten van u en/of uw eventuele partner. Voegt u daarom het de inkomstengegevens van u en/of uw eventuele partner aan deze aanvraag toe. U moet dan denken aan bijvoorbeeld: loonstrook uitkeringsspecificatie of bijschrijving uitkering op bankrekening (bijvoorbeeld WW, WIA, WAO, AOW, etc.) Belgische of Duitse rente inkomsten uit pensioen inkomsten uit alimentatie heffingskortingen Belastingdienst inkomsten van verhuur of kostganger rente uit vermogen SMI

3 Alle bewijsstukken, behalve de heffingskortingen Belastingdienst, mogen maximaal 2 maanden oud zijn. Neemt u gegevens waarover u twijfelt, toch mee. Daarmee voorkomt u dat u misschien ten onrechte een tegemoetkoming ontvangt, die u later weer terug moet betalen. Benoemen beperkingen In de Wet kinderopvang is beschreven welke lichamelijke, zintuiglijke, verstandelijke of psychische beperkingen recht kunnen geven op een sociaal medische indicatie. Hoewel de sociaal medische indicatie niet onder de Wet kinderopvang valt, willen wij als gemeente niet te veel afwijken van de criteria die de wet noemt. U kunt hieronder aangeven welke beperkingen volgens u op uw situatie van toepassing zijn Wie is uw huisarts Naam... Bij welke specialist(en) bent u momenteel in behandeling Naam... Naam... Naam... Houdt u er rekening meer dat u ook voor kinderopvang op basis van een sociaal medische indicatie altijd een eigen bijdrage moet betalen. De hoogte van die eigen bijdrage is afhankelijk van de hoogte van uw inkomen. Verklaring Ik heb / wij hebben dit formulier geheel naar waarheid ingevuld en ik heb / wij hebben niets verzwegen. Ik weet / wij weten dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is en kan leiden tot terugvordering van een ten onrechte verstrekte tegemoetkoming of strafrechtelijke vervolging. Het is mij / ons bekend dat de gemeente op grond van de wet de door mij / ons verstrekte gegevens moet controleren. Ik machtig / wij machtigen bij deze de gemeente Kerkrade om alle door mij / ons verstrekte gegevens en bijlagen welke van belang zijn voor de verlening de tegemoetkoming, te verifiëren. Kerkrade, (handtekening aanvrager) (handtekening partner) SMI

4 Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang SMI 2013 Sector Maatschappelijke Zorg Aan het College Postbus AP Kerkrade Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang op grond van een sociaal medische indicatie. Geeft u dit formulier volledig ingevuld en ondertekend en met een geldig legitimatiebewijs af aan de medewerker van de Sector Maatschappelijke Zorg. U moet samen met dit formulier een kopie van het contract of offerte met prijsgegevens van de kinderopvang organisatie overleggen. Zonder dit bewijsstuk nemen wij het formulier niet in. aanvrager (meisjes)naam..... m / v voorletters... BSN... partner (meisjes)naam... m / v voorletters..... BSN... telefoon... telefoon... verzoekt / verzoeken in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming in de kosten kinderopvang in het kader van een sociaal medische indicatie. Gegevens kindercentrum of gastouderbureau Let op: wanneer het opvang buiten de gemeente Kerkrade betreft moet u een bewijs van registratie van de betreffende opvangorganisatie bijvoegen. Naam kinderopvangorganisatie Adres Postcode en plaats Contactpersoon Telefoonnummer O Worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisatie opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. SMI

5 Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig? (Aankruisen wat van toepassing is) O Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31december) O Voor de volgende periode: Kind 1 van tot en met Kind 2 van tot en met Kind 3 van tot en met Kind 4 van tot en met Kind 5 van tot en met Voor hoeveel uren heeft u kinderopvang nodig? (neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie) Kind 1. uren per week / maand / Kind 2. uren per week / maand / Kind 3. uren per week / maand / Kind 4. uren per week / maand / Kind 5. uren per week / maand / Eventuele toelichting: Betaling Wanneer wij aan u een tegemoetkoming toekennen, betalen wij dit uit op declaratiebasis. Dat betekent dat u geen betaling ontvangt zo lang u geen rekening van de kinderopvangorganisatie bij ons heeft ingeleverd. Aan wie wilt u dat wij de tegemoetkoming overmaken? (Aankruisen wat van toepassing is) 0 Mijzelf bank-/gironummer. 0 Kinderopvangorganisatie vul het machtigingsformulier in Kerkrade, (handtekening aanvrager) (handtekening partner) SMI

6 Verklaring Ik heb / wij hebben dit formulier geheel naar waarheid ingevuld en ik heb / wij hebben niets verzwegen. Ik weet / wij weten dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is en kan leiden tot terugvordering van een ten onrechte verstrekte tegemoetkoming of strafrechtelijke vervolging. Het is mij / ons bekend dat de gemeente op grond van de wet de door mij / ons verstrekte gegevens moet controleren. Ik machtig / wij machtigen bij deze de gemeente Kerkrade om alle door mij / ons verstrekte gegevens en bijlagen welke van belang zijn voor de verlening de tegemoetkoming, te verifiëren. Kerkrade, (handtekening aanvrager) (handtekening partner) SMI

7 OVERZICHT TE OVERLEGGEN GEGEVENS Overlegt u alle gegevens die hieronder genoemd worden en die van toepassing zijn voor u / uw situatie. De gevraagde gegevens hebben altijd betrekking op u én op uw eventuele partner. Ook vragen wij gegevens van / over uw kinderen. De cursief gedrukte gegevens moet u altijd overleggen. Persoonlijke gegevens paspoort, toeristenkaart, Europese identiteitskaart, gemeentelijke identiteitskaart trouwboekje, samenlevingscontract of bewijs geregistreerd partnerschap voor samenwonenden verblijfsdocument, paspoort met verblijfsvergunning, vluchtelingenpaspoort, vreemdelingenpaspoort of ander vreemdelingendocument, garantstelling. Inkomstenbron toekenningsbeschikking andere uitkering dan WWB / IOAW / IOAZ arbeidscontract werkgever bewijzen omtrent andere inkomstenbronnen (bijvoorbeeld studiefinanciering, tegemoetkoming studiekosten, VTB s Belastingdienst, alimentatie, etc.) Opvang offerte of een gedateerd en ondertekend contract kinderdagverblijf / gastouder NAW-gegevens kinderdagverblijf / gastouder registratiebewijs van de kinderopvangorganisatie (bij opvang buiten Kerkrade) Traject (zowel van de aanvrager als van de eventuele partner!) gegevens school of onderwijsinstelling (inschrijving, rooster etc.) beschikking en rooster reïntegratietraject beschikking en rooster inburgeringstraject advies sociaal-medische indicatie SMI

8 Machtiging Als u dit formulier invult en ondertekent, machtigt u de gemeente Kerkrade de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die u van de gemeente ontvangt rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt. Hierbij machtig ik de gemeente Kerkrade de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van deze gemeente ontvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam kinderopvangorganisatie Adres Postcode en plaats Bank- / gironummer van de instelling Ook geef ik de hiervoor genoemde kinderopvangorganisatie toestemming om regelmatig gevraagd of ongevraagd een overzicht aan de gemeente Kerkrade te verstrekken waaruit blijkt op welk tijdstip mijn kind / mijn kinderen gebruik heeft / hebben gemaakt van kinderopvang. Datum Naam Handtekening SMI