Uitvaartverzekering (in geld)

Transcriptie

1 Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ Vergunningnummer AFM: KvK-nummer: Nieuw Polisnummer Wijziging Toevoeging verzekerde Ingangsdatum Aanvraagformulier Uitvaartverzekering (in geld) Verzekeringnemer/verzekerde A Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Duur premiebetaling jaar Beroep/bezigheid Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid (PVA)? Premievrijstelling bij overlijden (PVO)? * * * Als premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid en/of premievrijstelling bij overlijden wordt meeverzekerd, dan moet ook voor de verzekeringnemer een gezondheidsverklaring worden ingevuld. Verzekerde B** Zelfde als verzekeringnemer Anders, namelijk Duur premiebetaling jaar Verzekerde C** Zelfde als verzekeringnemer Anders, namelijk Duur premiebetaling jaar Verzekerde D** Zelfde als verzekeringnemer Anders, namelijk Duur premiebetaling jaar ** Vermeld kinderen alleen op het aanvraagformulier als een zelfstandige uitvaartverzekering tegen premiebetaling gewenst is. Polis U kunt alle verzekerden op één polis verzekeren. U kunt ook voor iedere verzekerde een afzonderlijke polis sluiten. Aantal polissen Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis AAFSU/1312 Vervolg z.o.z. sinds 1850

2 Begunstiging Voor de begunstiging geldt standaard de volgorde: de verzekeringnemer, diens echtgeno(o)t(e) of geregistreerde partner, diens kinderen, diens erfgenamen. De verzekeringnemer kan zelf een afwijkende begunstiging op De opgegeven personen hebben voorrang boven de standaardbegunstigden. Begunstiging Standaardbegunstiging Afwijkende begunstiging, namelijk Vul hieronder naam, voorletters en geboortedatum in Andere verzekeringen Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering op het leven van een van de verzekerden opgezegd, vernietigd of geweigerd? Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering op het leven van een van de verzekerden tegen een hogere premie of onder uitsluiting van bepaalde risico s aangeboden? Zo ja, voor welke verzekerde, bij welke verzekering, wanneer en met welke reden? Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA De premie wordt betaald door De verzekeringnemer Een ander*, namelijk: Betalingstermijn ar Kwartaal Maand Betalingswijze Automatische incasso Acceptgiro IBAN Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven. * Voeg een kopie van een identiteitsbewijs van de verzekeringnemer bij als de premie per jaar hoger is dan 1.134,- of de koopsom hoger dan 2.269,-. Ondertekening U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd, maar voordat Klaverblad Verzekeringen een polisblad heeft afgegeven? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om feiten en omstandigheden die vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend. Handtekening verzekeringnemer Handtekening premiebetaler De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen (kijk op Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS, om zo risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op In te vullen door de assurantieadviseur Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de algemene voorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen. Als u een klacht heeft, kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van uw klacht niet voor een oplossing zorgt waarover u tevreden bent, dan kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon , Premie-incasso Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Volledig door maatschappij Volledig door assurantieadviseur Assurantieadviseur Administratienummer

3 Gezondheidsverklaring verzekerde A De gezondheidsverklaring moet worden afgelegd en ondertekend door de in het aanvraagformulier genoemde verzekerde A. Een ouder of voogd Verzekerde A Handtekening verzekerde A Ruimte voor toelichting verzekerde A. Gebruik zo nodig een aparte bijlage.

4 Gezondheidsverklaring verzekerde B De gezondheidsverklaring moet worden afgelegd en ondertekend door de in het aanvraagformulier genoemde verzekerde B. Een ouder of voogd Verzekerde B Handtekening verzekerde B Ruimte voor toelichting verzekerde B. Gebruik zo nodig een aparte bijlage.

5 Gezondheidsverklaring verzekerde C De gezondheidsverklaring moet worden afgelegd en ondertekend door de in het aanvraagformulier genoemde verzekerde C. Een ouder of voogd Verzekerde C Handtekening verzekerde C Ruimte voor toelichting verzekerde C. Gebruik zo nodig een aparte bijlage.

6 Gezondheidsverklaring verzekerde D De gezondheidsverklaring moet worden afgelegd en ondertekend door de in het aanvraagformulier genoemde verzekerde D. Een ouder of voogd Verzekerde D Handtekening verzekerde D Ruimte voor toelichting verzekerde D. Gebruik zo nodig een aparte bijlage.