Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
|
|
- Frank de clercq
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering
2 Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende een goed verzekeringsadvies geven. Op basis van zijn deskundigheid kan hij samen met u beoordelen welke verzekering het beste bij uw situatie past. Bij schade heeft hij de kennis en ervaring in huis om de afwikkeling voor u in goede banen te leiden. Kortom, de assurantieadviseur is een belangrijke schakel tussen u en Klaverblad Verzekeringen. Klaverblad Verzekeringen werkt samen met professionele assurantieadviseurs. Heeft u vragen over een van de producten van Klaverblad Verzekeringen, neem dan contact op met uw assurantieadviseur. Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Afrikaweg AW Zoetermeer Postbus KV Zoetermeer Telefoon Internet sinds 1850 Vergunningnummer AFM: KvK-nummer: Incassant-ID: NL79ZZZ
3 Fietsverzekering Acceptatie Alleen een nieuwe fiets met een nieuwwaarde tot 3.000,- kunt u bij ons verzekeren. Fietsen voor kinderen jonger dan 10 jaar verzekeren wij alleen als ook de inboedel bij ons verzekerd is. Als u uw fiets bij ons wilt verzekeren, moet u de aankoopnota meesturen bij de aanvraag. De verzekering De fiets en de standaarduitrusting verzekeren wij. Accessoires die aan de fiets bevestigd zijn, moet u apart bij ons opgeven. De verzekering geldt in Europa en geldt voor schade door brand, ontploffing, blikseminslag, kortsluiting, diefstal, joyriding en door andere plotselinge, onverwachte gebeurtenissen. Uitsluitingen/beperkingen Schade door diefstal verzekeren wij alleen als de fiets wordt gestolen: uit een afgesloten ruimte na inbraak; uit een bewaakte stalling als de fiets op slot stond; van een andere plaats als de fiets daar niet langer dan 24 uur en op slot stond. Bij schade geldt een eigen risico van 25,-. Bij totaal verlies geldt geen eigen risico. Uitkering Bij totaal verlies binnen drie jaar betalen wij het verzekerde bedrag min de waarde van eventuele restanten. Is de fiets ouder dan drie jaar, dan vindt per jaar een aftrek plaats. Is de schade te repareren, dan vergoeden wij de reparatiekosten, tot maximaal het bedrag dat zou zijn uitgekeerd bij totaal verlies.
4 Aanvraagformulier Fietsverzekering Nieuw Wijziging polisnummer Ingangsdatum Gegevens aanvrager Naam en voorletters Man Vrouw (Woon)adres Postcode Geboortedatum Woonplaats Telefoon Wat is het polisnummer van uw inboedelverzekering? Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd? Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een milieudelict of een seksueel delict? Heeft u in de laatste 3 jaar een schade (inclusief diefstal en dergelijke) aan of met een fiets gehad? Nee Ja Nee Ja Nee Ja * Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van de bovenstaande vragen met ja beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
5 Premiebetaling IBAN Naam rekeninghouder Betalingstermijn Jaar Kwartaal Maand Betalingswijze Automatische incasso Acceptgiro Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven. Gegevens berijder Wie rijdt er het meest op de fiets? Alleen invullen als dit een ander dan de aanvrager is. Naam en voorletters Man Vrouw (Woon)adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Gegevens fiets Merk Framenummer Type Bouwjaar Nieuwwaarde (inclusief btw) Accessoires (omschrijving) Te verzekeren bedrag (inclusief btw) + Voor welk doel wordt de fiets gebruikt? Bij wie is de fiets gekocht? Naam Plaats Let op: de waarde van de te verzekeren fiets moet blijken uit een recente aankoopnota. Stuur uw aankoopnota daarom met dit aanvraagformulier mee. Na inzage wordt deze nota door de maatschappij aan u teruggestuurd.
6 Ondertekening U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend. * Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Plaats Datum Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden wij ons aan de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen (kijk op Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS, om zo risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden wij ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn polisvoorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de polisvoorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen. Als u een klacht heeft, kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van uw klacht niet voor een oplossing zorgt waarover u tevreden bent, kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon , In te vullen door de assurantieadviseur Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij Nee Ja Op (datum) Aan (Naam medewerker) Premie-incasso Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen. Premie-incasso Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
7 Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen is een landelijk opererende verzekeringsmaatschappij, gevestigd in Zoetermeer. Al sinds 1850 staat de maatschappij voor onafhankelijkheid, betrouwbaarheid en kwaliteit. Een verzekeringsmaatschappij met een rijk verleden, de blik gericht op de toekomst. Klaverblad Verzekeringen is een volledig zelfstandige verzekeringsmaatschappij met een kerngezonde financiële positie. De maatschappij heeft een breed assortiment aan schadeverzekeringen voor particulieren en biedt daarnaast enkele interessante levensverzekeringen. Ook voor de zakelijke markt heeft Klaverblad Verzekeringen een aantal aantrekkelijke producten. Klaverblad Verzekeringen heeft als doelstelling het bieden van zekerheid tegen een zo aantrekkelijk mogelijke premie. De belangen van de verzekerden staan voorop. Klaverblad Verzekeringen streeft ernaar die belangen zo goed mogelijk te behartigen. Assurantieadviseur Administratienummer AFLRW/1410
Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatieGrafmonumentenverzekering
Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u
Nadere informatieVerzekeringspakket voor starters
Klaverblad Verzekeringen Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering
Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Grafmonumentenverzekering Een grafsteen of urn is een tastbare herinnering aan iemand die u dierbaar is. Als daar iets mee gebeurt, is het belangrijk
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:
Nadere informatieEén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat wij
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Royaal autoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Royaal autoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunt u geen rechten ontlenen. Wilt u precies weten wat er onder de verzekering
Nadere informatieU heeft schade, wat nu? Schadefolder
U heeft schade, wat nu? Schadefolder Inhoudsopgave De assurantieadviseur 3 Schade 4 Met wie kunt u te maken krijgen? 5 Er komt een expert en dan? 7 Gedragsregels en klachten 8 Begrippen 9 Deze folder bevat
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Uitvaartverzekering
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de
Nadere informatieAanvraag Kampeerautoverzekering
Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag kostbaarhedenverzekering
Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieVerzekeringspakket voor particulieren
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Vergunningnummer AFM: 12000486 KvK-nummer: 27016035 Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering
Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over
Nadere informatieAanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor Verenigingen van Eigenaars Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur
Nadere informatieFietsverzekering. Polisvoorwaarden nr. RW 14. Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Polisvoorwaarden nr. RW 14 sinds 1850 Afrikaweg 2 Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Bedankt voor uw keuze voor Klaverblad Verzekeringen. Bij ons heeft u gewoon
Nadere informatieAanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering
Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieAgrarische verzekeringen
Klaverblad en Aanvraagformulier Klaverblad Onderlinge smaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Nieuw Wijziging polisnummer Agrarische verzekeringen Incassant-ID:
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor ZZP Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur DAS Is een collectieve
Nadere informatieAansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Nieuw Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieAanvraagformulier Segwayverzekering
Aanvraagformulier Segwayverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieFietsverzekering. Polisvoorwaarden nr. RW 15. Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Polisvoorwaarden nr. RW 15 sinds 1850 Afrikaweg 2 Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Bedankt voor uw keuze voor Klaverblad Verzekeringen. Bij ons heeft u gewoon
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieAanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen
Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS Is een collectieve
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Uitvaartkostenverzekering. sinds 1850
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartkostenverzekering sinds 1850 Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Woonverzekeringen
Klaverblad Verzekeringen Woonverzekeringen Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de dekking
Nadere informatieVerzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te
SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Royaal autoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Royaal autoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. U heeft schade, wat nu? sinds 1850
Klaverblad Verzekeringen U heeft schade, wat nu? sinds 1850 Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel
AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieAanvraagformulier FGD Algemene vragen zakelijk
Aanvraagformulier FGD Algemene vragen zakelijk Voor elke FGD schadeverzekering is een apart aanvraagformulier met specifieke risicovragen, dat ingevuld moet worden. Dit aanvraagformulier FGD Algemene vragen
Nadere informatieVerricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?
De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering. sinds 1850
Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering sinds 1850 Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Garantie Groei Polis
Klaverblad Verzekeringen Garantie Groei Polis Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieDAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens
DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering
Nadere informatieWatersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum
Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch
Nadere informatieEvenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!
Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede
Nadere informatieNationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso
Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Royaal Opstap AOV
Klaverblad Verzekeringen Royaal Opstap AOV Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden die horen bij de Royaal Opstap AOV. In deze folder leest u wat er van u verwacht wordt als u arbeidsongeschikt
Nadere informatieDAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens
DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering
Nadere informatieSchadeaangifteformulier Woongarantverzekering
Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Met dit formulier meldt u schade op uw Woongarantverzekering. Heeft u vragen als u dit formulier invult? Bel dan Even Apeldoorn via (055) 579 8250. 1. Uw gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET
AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatieTel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl
Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl
Nadere informatieAanvraag. Verhuurde onroerende zaken. Aanvullende rechtsbijstandverzekering
Aanvraag Verhuurde onroerende zaken Aanvullende rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam:... Relatienummer DAS:... Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp
Nadere informatieAanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?
Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:
Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie
Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon
Nadere informatieAanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen
Aanvraagformulier Bromfietsverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier MotorZekerPakket
Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraag Verhuurde onroerende zaken
Aanvraag Verhuurde onroerende zaken Aanvullende rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS
Nadere informatieAanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatieAanvraagformulier Recreatiewoningverzekering
Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op www.europeesche.nl. Agentennummer
Nadere informatieAanvraag Quadverzekering
Aanvraag Quadverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op
Nadere informatieTransport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres
Nadere informatie