Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering
|
|
- Joannes Verhoeven
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: adres: Hoe wilt u informatie over uw verzekering ontvangen? digitaal digitaal en post 2. INGANGSDATUM (Gewenste) ingangsdatum: nieuwe verzekering wijziging/aanvulling op polisnummer: 3. BEËINDIGEN VAN DE VERZEKERING/CONTRACTTERMIJN De verzekering wordt afgesloten voor 1 jaar en automatisch verlengd met 1 jaar. U kunt de verzekering op ieder moment beëindigen. De verzekering eindigt op de dag dat u uw verzekering wilt beëindigen om 24:00 uur. 4. BETALINGSWIJZE Rekeningnummer (IBAN): Frequentie premiebetaling per maand per kwartaal per halfjaar per jaar Wijze premiebetaling aan adviseur via ideal aan Generali via machtiging aan Generali (Machtiging ondertekenen) Machtiging Ondergetekende machtigt hierbij Generali de premie van de aangegeven rekening af te schrijven tot wederopzegging. Datum: Handtekening: /15 1 van 5
2 5. RISICO-OMSCHRIJVING Wijkt het risico-adres af van het postadres van de aanvrager? nee Adres: Postcode en plaats: Bestemming: eigen bewoning eigen bewoning + deels verhuurd Bouwaard muur? (grotendeels) steen (grotendeels) hout deels hout, deels steen beton Bouwaard dak? hard (grotendeels) riet Is het gebouw (elektronisch) beveiligd? nee alarm met doormelding aanwezig certificaat Veilig Wonen aanwezig Heeft het risico-adres een afwijkende bestemming, of een afwijkende bouwaard muur of dak? Dan kunnen wij u geen verzekering aanbieden. 6. DEKKINGEN Hoofddekking inboedel met standaard eigen risico 100,- (voor schade aan terreinafscheidingen veroorzaakt door wind geldt altijd een minimum eigen risico van 250,-) met 500,- eigen risico met 1.000,- eigen risico Standaard Extra meeverzekeren Totaal lijfsieraden, maximaal 6.000,- computer- en audiovisuele apparatuur, maximaal ,- bijzondere bezittingen, maximaal ,- huurdersbelang, maximaal 6.000,- Aanvullende dekkingen buitenhuisdekking, biedt dekking tot maximaal 2.500,- tegen plotselinge en onvoorziene schade. glasdekking 7. BEDENKTIJD VOOR SCHADEVERZEKERINGEN Op de aanvraag van een schadeverzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. Uw bedenktijd is 14 kalenderdagen. 2. Als u de verzekering ongedaan maakt (eenzijdig), dan is daarmee de verzekering ongeldig. Dit betekent dat wij eventuele schade die u lijdt gedurende de bedenktijd niet vergoeden. 2 van 5
3 8. KLACHTEN Heeft u suggesties voor onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Laat u ons dit dan weten. Stuur een brief naar Generali verzekeringsgroep, Klachten en suggesties, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Of bel met U kunt ook een sturen naar service@generali.nl. Bent u niet tevreden over de oplossing van uw klacht? Dan kunt u de klacht vervolgens schriftelijk voorleggen aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. U kunt ook bellen met (070) , mailen naar info@kifid.nl of kijken op Het Kifid neemt klachten in behandeling van consumenten en van ondernemers waarbij de klacht het persoonlijke belang treft. Kunt of wilt u uw klacht niet voorleggen aan het Kifid? Dan kunt u naar de rechter gaan. 9. SLOTVRAGEN EN ONDERTEKENING Slotvragen Heeft een verzekeringsmaatschappij u (of één van de meeverzekerden) de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of aangeboden met beperkende en/of verzwarende voorwaarden? Toelichting (naam verzekeraar, wat er is gebeurd, wanneer en waarom?): Heeft u (of één van de meeverzekerden) in de afgelopen 5 jaar schade geleden of bent u of andere belanghebbenden betrokken geweest bij een schade ten gevolge van een gebeurtenis waartegen één van de gevraagde rubrieken dekking verleent? Bent u (of één van de meeverzekerden) de laatste 8 jaar verdacht geweest of veroordeeld voor: diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, een misdrijf of poging daartoe, een overtreding van de Wet Wapens en Munitie of een economisch delict? Heeft u overige mededelingen over de te verzekeren risico's, uzelf of één van de meeverzekerden die van belang kunnen zijn voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag? 3 van 5
4 Ondertekening Privacy statement Bij de aanvraag of wijziging van de verzekering vragen wij om uw persoonsgegevens en andere gegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatiebeleid. Dat betekent dat wij risico s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) Mededelingsplicht Volgens het Burgerlijk Wetboek bent u als verzekeringnemer verplicht om bij het afsluiten van een verzekering alle gevraagde informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij vragen u dan ook om al onze vragen voor deze verzekeringsaanvraag zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een medeverzekerde. Bij een persoonsverzekering geldt dit alleen voor een medeverzekerde die minimaal 16 jaar is. Een persoonsverzekering is een verzekering die wordt afgesloten op het leven of de gezondheid van een verzekerde. Houdt u er bij het beantwoorden van de vragen rekening mee dat u ons informeert over feiten en omstandigheden waar u en/of de andere belanghebbenden bij deze verzekering van op de hoogte zijn. Denkt u dat wij het antwoord op een vraag al weten? Ook dan moet u de vraag zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aanvraag hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aanvraag hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na het afsluiten van de verzekering blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. U verklaart dat: - u bekend bent met de polisvoorwaarden die van toepassing zijn op uw verzekering. - u bekend bent met het privacybeleid van Generali. (zie ook: generali.nl/privacy-statement/) - u op alle vragen eerlijk en volledig antwoord heeft gegeven zoals u wettelijk verplicht bent. Dit heet uw Mededelingsplicht. (zie ook: generali.nl/mededelingsplicht/) - u ermee akkoord gaat dat Generali per met u correspondeert en u een digitale polis ontvangt (pdf) die niet ondertekend is. Datum: Handtekening verzekeringnemer: 4 van 5
5 10. ADVISEUR Naam adviseur: Rekeningcourantnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: adres contactpersoon: 11. OPMERKINGEN VAN ADVISEUR Wilt u een aangepast provisiepercentage, een toelichting geven op het aangeboden risico, of heeft u nog iets op te merken? nee Risicodrager: Generali schadeverzekering maatschappij nv, Postbus 1888, 1110 CL Diemen, Diemerhof 42, 1112 XN Diemen, welke is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). service@generali.nl 5 van 5
Aanvraag-/wijzigingsformulier Autoverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Autoverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw verzekering
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering Werkgever Motorrijtuig
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering Werkgever Motorrijtuig 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gebouwenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gebouwenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatie1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...
Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Bedrijfsschadeverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekeringnemer
Nadere informatie1 van 6 Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectieve Ongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectieve Ongevallenverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2.
Nadere informatieIs verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement?
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Stichtingen 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatieAanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief
Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief 1. ADVISEUR Naam adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier Handelsvoorraad Verzekering
Aanvraagformulier Handelsvoorraad Verzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: MoVea Intermediairnummer: 501S Naam contactpersoon: Mario Maas Telefoonnummer contactpersoon: 070-396 80 04 E-mailadres
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief
Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier voor een Verzuimverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier voor een Verzuimverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Afwijkende
Nadere informatieWijzigingsformulier WGA Hiaatverzekering en/of WIA Excedentverzekering Individueel
Wijzigingsformulier WGA Hiaatverzekering en/of WIA Excedentverzekering Individueel 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Verenigingen van eigenaren, eigenaren van woonhuizen, winkelpanden en kantoren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Verenigingen van eigenaren, eigenaren van woonhuizen, winkelpanden en kantoren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam
Nadere informatieNaam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... adres contactpersoon:...
Meldingsformulier ongeval 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2. Verzekerde Geboortedatum:...
Nadere informatieNaam intermediair:... Generali rekeningnummer:...
Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor onderwijsinstellingen, sport- en ontspanningsverenigingen
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor onderwijsinstellingen, 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres
Nadere informatieNaam intermediair:... Generali rekeningnummer:...
Aanvraag/wijziging Goederentransportverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum: Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3.
Nadere informatieOfferte Aanvraagformulier
Offerte Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon
Nadere informatieAanvraagformulier. Milieuschadeverzekering
Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon
Nadere informatieAanvraagformulier Segwayverzekering
Aanvraagformulier Segwayverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering
Nadere informatieZijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk
Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum
Nadere informatieMeldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV)
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. ADVISEUR Naam adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Polisnummer: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERDE Naam:
Nadere informatieNaam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.
Nadere informatie*641244* Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan. 1. Intermediair. 2. Werknemer (verzekerde) 3. Werkgever. 4. Karakter pensioenovereenkomst
Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan Offerte d.d.:... (offerte meezenden a.u.b.) 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:...
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieAanvraagformulier Recreatiewoningverzekering
Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op www.europeesche.nl. Agentennummer
Nadere informatie1 van 11 Aanvraagformulier Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)
Aanvraagformulier Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) 1. Adviseur Adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekerde Naam: Voornamen
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering
Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over
Nadere informatieAanvraagformulier. Verzuimverzekering
Aanvraagformulier Verzuimverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer Handelsregister:.
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatieOfferteaanvraagformulier
Offerteaanvraagformulier Vervoerderaansprakelijkheid 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... (Post)banknummer:.
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)
Aanvraagformulier Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) 1. AOV ADVIES Uw adviseur moet u een passend advies geven. Het advies moet aansluiten bij uw persoonlijke situatie en wensen. Aan welke eisen het
Nadere informatieAanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering
Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatieAanvraag Kampeerautoverzekering
Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag Quadverzekering
Aanvraag Quadverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op
Nadere informatieOfferte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,
Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieAanvraag kostbaarhedenverzekering
Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieDe 3 formulieren dienen, volledig ingevuld en ondertekend, uiterlijk op 19 december 2008 door Generali te zijn ontvangen.
Aanvraag/wijziging voor een WGA Eigenrisicodragerverzekering Dit aanvraagformulier bestaat uit drie verschillende formulieren: 1. De aanvraag/wijziging voor een WGA Eigenrisicodragerverzekering. Voor een
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieAanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom
Aanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Agentennummer Naam reisbureau/touroperator/verzekeringsadviseur
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET
AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418
Nadere informatieTel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl
Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatieAanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?
Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag schadeverzekering voor werknemers
Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een schadeverzekering voor werknemers aan of wijzigt u een bestaande verzekering. Het is erg belangrijk dat u
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier WGA Eigenrisicodragerverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis 1. Intermediair 2. Verzekeringnemer 3.
Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Eigenrisicodragerverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis De WGA Eigenrisicodragerverzekering kan alleen gesloten worden in combinatie met een Verzuimverzekering bij Generali.
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier WGA Eigenrisicodragerverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Eigenrisicodragerverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis De WGA Eigenrisicodragerverzekering kan alleen gesloten worden in combinatie met een Verzuimverzekering bij Generali.
Nadere informatieAanvraag Quadverzekering
Aanvraag Quadverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op
Nadere informatieAANVRAAG BEROEPSVERZEKERING Voor thuisverzorgers
Beroepsverz.tvrg 2016.12 AANVRAAG BEROEPSVERZEKERING Voor thuisverzorgers Naam zorgbureau aanvraag wijz. op polisnr Voorl. dekking dd. besproken met Aanvrager: Achternaam / voorletters man vrouw Postadres
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieVoeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe (zie kopje Attentie bij vraag 12 voor toelichting)
Meldingsformulier Ongeval en/of arbeidsongeschiktheid 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:....e-mailadres
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatieWatersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum
Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Pagina 1 van 5
Pagina 1 van 5 Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Nadere informatieAanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom
Aanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Agentennummer Naam reisbureau/touroperator/verzekeringsadviseur
Nadere informatieWagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober
Nadere informatieAanmelding AVAZ. 1. Gegevens verzekeringnemer. 2. Basisgegevens. 3. Persoonlijke gegevens
Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats g.
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:
Nadere informatieVerricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?
De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401
Nadere informatieAanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW)
Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatieVerzekeringnemer. Partner (Inwonend) Premiebetaling AANVRAAGFORMULIER RAP. Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats :
Verzekeringnemer Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats : Rekeningnummer : Telefoonnummer : E-mailadres : Beroep : Rijbewijs sinds : Partner (Inwonend) Naam : Geslacht : E-mailadres
Nadere informatieAanvraagformulier Watersport
Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.
Nadere informatieAkkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering
Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer
Nadere informatieBouwverzekering voor particulieren
Bouwverzekering voor particulieren Uitgave april 2015 Verzekeringsadviseur Adres VA-nummer S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering
Nadere informatieAanvraag Bouw- en Montageverzekering aflopend op basis van vaste premie
Aanvraag Bouw- en Montageverzekering aflopend op basis van vaste premie ASR Schadeverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 47 71 Email car@asr.nl
Nadere informatie