Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.

Transcriptie

1 invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis 2017 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus GA Zwolle Telefoon Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor de Collectieve Zorgverzekering van Zilveren Kruis. Op de site van de gemeente Zwolle ( staat informatie over de zorgverzekering. Wilt u deze informatie en de toelichting op dit formulier eerst goed lezen? Er gelden namelijk wel voorwaarden om deel te kunnen nemen aan de collectieve zorgverzekering. Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Telefoonnummer Straat en huisnummer Postcode en woonplaats IBAN Aanvrager Partner Let op! Heeft u een bijstandsuitkering van de gemeente Zwolle? ja nee Zo ja, dan mag u de vragen 2 t/m 5 overslaan. *350*

2 2. Gezinsgegevens Wilt u hier de namen van alle gezinsleden vermelden? Voor- en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Relatie Chronisch (vader/moeder/ ziek of een kind/etc.) beperking? Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Is er sprake van een chronische ziekte of een beperking? Wilt u dan een kopie van de indicatiestelling van het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) inleveren, waaruit blijkt dat een voorziening op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) nodig is? Als u wegens uw ziekte of een beperking ondersteuning nodig heeft en dit blijkt uit het ondersteuningsplan van u en het Sociaal Wijkteam, hoeft u geen bewijsstuk in te leveren. 3. Woonsituatie Wat is uw woonsituatie? Huurwoning Woning in eigendom Kamerhuurder Inwonend Anders te weten: Let op! Is er sprake van medebewoners? Dan kunt u misschien de kosten delen. Dit kan dan gevolgen hebben voor uw recht op deelname aan de collectieve zorgverzekering. De volgende personen tellen niet mee als medebewoner: personen die jonger zijn dan 21 jaar; personen die student zijn; personen waarmee u een commerciële huur of kostgangersovereenkomst heeft. Wij gaan er van uit dat u met uw eventuele medebewoners de kosten kunt delen. Is dat niet het geval? Lever dan hiervan bewijsstukken in. Bewijsstuk: Bewijs van DUO dat uw medebewoner een studie volgt, huur- of kostgangersovereenkomst.

3 4. Vermogen (spaargeld, bezittingen en schulden) van u, uw eventuele partner en minderjarige gezinsleden Of u voor de collectieve zorgverzekering in aanmerking komt, hangt niet alleen af van uw inkomen maar ook van uw eventuele vermogen. Dit vermogen bestaat uit uw bezittingen en uw schulden. Bij bezittingen moet u dan denken aan het geld op uw bankrekening(en), het bezit van een eigen woning of grond, waardepapieren (zoals aandelen), een auto, een woonwagen, een motor, een caravan, antiek of sieraden. Niet al uw vermogen telt mee. Alleen als uw vermogen hoger is dan een bepaald bedrag, komt u niet voor de collectieve zorgverzekering in aanmerking. Bent u alleenstaande en is uw vermogen lager dan 5.920,00? Nee Ja Bent u alleenstaande ouder (met alleen minderjarige kinderen) en is uw vermogen lager dan ,00? Nee Ja Bent u gehuwd of samenwonend (met eventueel minderjarige kinderen en is uw gezamelijke vermogen lager dan ,00? Nee Ja U hoeft hiervan geen bewijsstukken bij te voegen. Wij kunnen u echter ter controle vragen om alsnog bewijs stukken in te leveren. Wilt u deze daarom goed bewaren? 5. Inkomen Wilt u hier het inkomen van u en uw eventuele partner opgeven? Bij een wisselend inkomen moet u bewijsstukken meesturen van het netto inkomen over de afgelopen 12 maanden. Soort inkomen (netto excl. vakantiegeld) Aanvrager Partner Inkomen uit arbeid ZW/ WW/ WAO/ WIA/ WAZ/ IOW-uitkering Wajong AOW/ANW (ook voor kinderen jonger dan 18 jaar) Pensioen Alimentatie (voor uzelf en/of uw kinderen) Inkomsten uit kamerverhuur/onderhuur Studiefinanciering (WSF) Voorlopige teruggave Belastingdienst Overige inkomsten: Bewijsstuk: Een kopie van de laatste loonstrook en/of uitkeringsspecificatie.

4 6. Wie en voor welke collectieve zorgverzekering wilt u zich aanmelden? De collectieve zorgverzekering van Zilveren Kruis bestaat uit de basisverzekering, verhoogd met verschillende aanvullende verzekeringen tegen zorgkosten en twee soorten tandverzekering. Een vergoedingenoverzicht van deze verzekeringen kunt u vinden op Met Zilveren Kruis zijn vaste pakketten afgesproken. Welke dat zijn, kunt u hier onder zien. Hier kan niet van worden afgeweken. Alleen als u een volledige boven- en onderprothese heeft, hoeft u geen tandverzekering af te sluiten. Als u hier onder vermeldt dat een tandverzekering niet nodig is, wordt er van uit gegaan dat er sprake is van een volledige boven- en onderprothese. Het is niet mogelijk om u alleen voor de basisverzekering aan te melden. Wilt u hier onder aangeven wie u wilt aanmelden voor de collectieve zorgverzekering en per persoon aan willen kruizen voor welke zorgverzekering u (naast de basisverzekering) kiest? Pakket 1 Pakket 2 Pakket 3 Voor- en achternaam Burgerservice- Optimaal aanvullend 1 Optimaal aanvullend 2 Optimaal aanvullend 3 nummer en aanvullend en aanvullend en aanvullend tand 1 ster tand 1 ster tand 2 sterren Ik heb een volledige boven- en onderprothese en sluit daarom geen tandverzekering af. Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese en sluit daarom geen tandverzekering af. Ik heb een volledige boven- en onderprothese en een tandverzekering en wil deze tandverzekering opzeggen (hiervoor geldt de normale opzegtermijn). Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese en een tandverzekering en wil deze tandverzekering opzeggen (hiervoor geldt de normale opzegtermijn).

5 Machtiging Zilveren Kruis heeft toestemming om de zorgpremie van de verzekerden elke maand af te schrijven van het op dit formulier aangegeven IBAN (meer informatie over de betaling van uw zorgpremie vindt u in de toelichting). De gemeente Zwolle mag de gegevens die op dit formulier zijn vermeld, doorgeven aan Zilveren Kruis. Zilveren Kruis mag de gemeente Zwolle informeren, als er een achterstand ontstaat in de betaling van de zorgpremie. Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren: de toelichting op dit formulier te hebben gelezen; dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; ermee bekend te zijn dat de aanvraag bij het onvolledig verstrekken van informatie niet in behandeling wordt genomen; ermee bekend te zijn dat de aanvraag niet in behandeling wordt genomen, als het aanvraagformulier niet door alle aanvragers is ondertekend; toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om voor de aanvraag relevante informatie in te winnen; toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om voor de jaarlijkse verlenging van de collectieve zorgverzekering bij andere organisaties relevante informatie in te winnen, gegevens op te vragen en/of te controleren; ermee bekend te zijn dat de collectieve zorgverzekering wordt beëindigd, als niet (meer) wordt voldaan aan de voorwaarden. Datum Plaats Handtekening aanvrager Handtekening partner

6 Toelichting Het verstrekken en het gebruik van gegevens Om te kunnen beoordelen of u in aanmerking komt voor de collectieve zorgverzekering, hebben wij gegevens van u nodig. Dit zijn gegevens van u, uw eventuele (ex)partner en eventuele minderjarige gezinsleden. Naast de gegevens die u op het aanvraagformulier hebt verstrekt, gebruikt gemeente Zwolle ook: gegevens die al bij gemeente Zwolle bekend zijn; gegevens uit (gemeentelijke) bestanden waar de gemeente Zwolle inzage in heeft. Het kan voorkomen dat u nog aanvullende gegevens moet verstrekken. Hoe zit het met de collectieve zorgverzekering voor een gezin? Is er binnen het gezin iemand met een chronische ziekte of beperking? Dan kan het hele gezin deelnemen. Is er binnen het gezin sprake van minderjarige gezinsleden? Dan moet naar het inkomen en vermogen van de aanvrager, de eventuele partner en deze gezinsleden samen worden gekeken. Onder een gezin wordt verstaan: Gehuwden of samenwonenden De gehuwden of samenwonenden met hun minderjarige kinderen De alleenstaande met één of meer minderjarige kinderen Voorwaarden U kunt deelnemen aan de collectieve zorgverzekering van Zilveren Kruis als: Zilveren Kruis u als verzekerde accepteert en uw inkomen (zonder vakantietoeslag) niet hoger is dan 110 procent van de geldende bijstandsnorm. Als er sprake is van een chronische ziekte of beperking, mag het inkomen niet hoger zijn dan 130 procent van de geldende bijstandsnorm. u en/of uw partner als inwoner ingeschreven staat in de gemeente Zwolle. u en/of uw partner 18 jaar of ouder bent. u en/of uw partner rechtmatig in Nederland verblijft. Voor meer informatie hierover kunt u contact opnemen met de gemeente Zwolle. er een vermogen is dat lager is dan 5.920,00 (voor een alleenstaande) of ,00 (alleenstaande ouder of echtpaar). Als u een eigen woning heeft geld er nog een aparte vrijlating van het vermogen van ,00,- (berekening: verkoopwaarde van de woning verminderd met de hypotheek). * een overzicht van de bijstandsnormen kunt u vinden op

7 Wij moeten bepalen of er sprake is van een chronische ziekte of beperking. Dit kunt u aantonen door inlevering van: een kopie van de indicatiestelling van het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Als u wegens uw ziekte of een beperking ondersteuning nodig heeft en dit blijkt uit het ondersteuningsplan van u en het Sociaal Wijkteam, hoeft u geen bewijsstuk in te leveren. Er gelden nog meer voorwaarden. Uw aanvraag kan daarom ook om een andere reden worden afgewezen. U wordt hier in ieder geval altijd over geïnformeerd. Als één van de partners wel aan de voorwaarden voldoet, komt deze partner misschien wel voor deelname in aanmerking. Betaling van uw zorgpremie Zodra u deelneemt aan de collectieve zorgverzekering, moet u hiervoor elke maand zorgpremie betalen. Bij de aanvraag heeft u toestemming verleend om de zorgpremie van de verzekerden elke maand af te schrijven van uw bankrekening. Zilveren Kruis zal op elke 27e van de maand de premie van uw bankrekeningnummer afschrijven. Lukt het afschrijven op die dag niet? Dan probeert Zilveren Kruis het binnen een week nog een keer. U kunt bij Zilveren Kruis zelf de datum kiezen waarop de premie wordt afgeschreven. Wilt u weten hoe u dit kunt regelen? Kijk dan op: > Service & Contact > Geldzaken Als de zorgpremie elke maand (als uw saldo voldoende is) vanzelf van uw bankrekening wordt afgeschreven, voorkomt u dat er een achterstand ontstaat. Vindt u het lastig om de betaling van uw zorgpremie op tijd te regelen? Dan kunt u hiervoor ook hulp vragen bij Op Orde Zwolle. Het niet in behandeling nemen van een aanvraag De aanvraag wordt niet in behandeling genomen, als: u het formulier niet volledig hebt ingevuld; u geen bewijsstukken hebt bijgevoegd; alle aanvragers de aanvraag niet hebben ondertekend. de aanvragers geen kopie van een legitimatiebewijs hebben bijgevoegd. Alleen een geldig legitimatiebewijs wordt geaccepteerd. Is er sprake van een niet-nederlandse nationaliteit? Dan moet u ook een kopie van de verblijfsvergunning bijvoegen. Het is dus erg belangrijk, dat u bij uw aanvraag een kopie van een legitimatiebewijs voegt.

8 Opsturen of inleveren U kunt dit formulier met de gevraagde bewijsstukken: opsturen naar (een postzegel is niet nodig): Gemeente Zwolle Antwoordnummer VB Zwolle U kunt het formulier met de gevraagde bewijsstukken ook: thuis scannen en mailen naar: postbus@zwolle.nl zelf (eenvoudig en snel) inleveren via de scanbalie in het Stadskantoor, Lübeckplein 2, Zwolle inleveren bij de balie in het Stadskantoor, Lübeckplein 2, Zwolle