Tegemoetkoming meerkosten chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier

Transcriptie

1 Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming voor de kosten van chronisch zieken en gehandicapten aan. Lees voor het invullen van dit formulier de toelichting op pagina Persoonlijke gegevens aanvrager Burgerservicenummer Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer adres Gegevens eventueel inwonende kinderen Gegevens eventueel andere inwonenden Heeft u een partner? (ga door met het invullen van dit formulier bij onderdeel 3) 2. Persoonlijke gegevens partner Burgerservicenummer Straat en huisnummer Postcode en woonplaats 1

2 Gegevens eventueel inwonende kinderen Gegevens eventueel andere inwonenden 3. Medische gegevens Geef hieronder aan welk van de onderstaande situaties op u of (meerdere van) uw gezinsleden van toepassing zijn. gezinslid / gezinsleden Ik ben chronisch ziek Ik heb een handicap Ik heb sinds de laatste 3 achtereenvolgende kalenderjaren het volledige eigen risico betaald Ik neem deel aan de collectieve zorgverzekering van Menzis en heb het meest uitgebreide pakket Indien de laatste situatie op u van toepassing is, heeft u geen recht op deze tegemoetkoming. U hoeft het formulier niet verder in te vullen. 4. Inkomen en vermogen Bij het bepalen van uw inkomen is het inkomen van u, uw partner en uw meer- en minderjarige gezinsleden van belang. Geef hieronder aan welke van de onderstaande situaties op u van toepassing is: Ik ontvang een Bijstandsuitkering (Participatiewet) U bent klaar met het invullen van dit formulier. Onderteken deze aanvraag bij onderdeel 5. Ik heb eerder bijzondere bijstand ontvangen én mijn draagkrachtjaar loopt nog (dit kunt u vinden in de toekenningsbeschikking) én mijn inkomens-, vermogens- of woonsituatie is niet gewijzigd. U bent klaar met het invullen van dit formulier. Onderteken deze aanvraag bij onderdeel 5. Geen van deze situaties is op mij van toepassing Ga verder met het invullen van dit formulier. Voeg een kopie toe van een geldig legitimatiebewijs (paspoort of IDkaart, géén rijbewijs). 2

3 Geef hieronder aan uit welke bronnen u inkomen ontvangt: Pensioen Lever de meest recente pensioenspecificatie in. Heffingskortingen Belastingdienst Lever een beschikking voorlopige aanslag van de Belastingdienst in. Alimentatie Lever een beschikking uitspraak van de rechter en een bankafschrift met storting van alimentatie in. Een uitkering, namelijk: Lever uw meest recente uitkeringsspecificatie in. Ander inkomen, namelijk: Heeft u wisselende inkomsten? Lever dan de drie meest recente specificaties in. Betaalt u huur? Betaalt u hypotheek? 4. Bezittingen en schulden Geef hieronder aan welke rekeningen u en/of uw thuiswonende minderjarige kinderen hebben. Betaalrekeningen Lever uw laatste bankafschrift of een uitdraai van uw laatste saldo in. Spaarrekeningen Lever uw laatste bankafschrift of een uitdraai van uw laatste saldo in. Beleggingen/levensverzekeringen/spaarverzekeringen et cetera. Lever uw laatste bankafschrift of een uitdraai van uw laatste saldo in. Hebben u, uw partner en/of uw kinderen een auto, motor of caravan? Vul hieronder de gegevens in Soort voertuig Voeg een kenteken- of registratiebewijs toe Soort voertuig Voeg een kenteken- of registratiebewijs toe 3

4 Hebben u, uw partner en/of uw minderjarige kinderen overige bezittingen? Denk hierbij aan een eigen woning in (in het buitenland), een levensverzekering, beleggingen, antiek, sieraden enzovoort., namelijk Voeg een bewijs van waarde van uw bezittingen toe. Heeft u verwacht vermogen? Denk hierbij aan bijvoorbeeld een erfenis of een boedelscheiding. Voeg een bewijs van de waarde van het te verwachten vermogen toe. Heeft u schulden? Denk hierbij aan bijvoorbeeld een erfenis of een boedelscheiding. Voeg een bewijs van schulden en aflossingsregeling toe. Eventuele opmerkingen 5. Ondertekening De ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens naar waarheid zijn verstrekt. aanvrager Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner Indien van toepassing 4

5 Toelichting bij aanvraagformulier De tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten valt onder de Bijzondere bijstand. Er is een vaste tegemoetkoming bepaald in het gemeentelijk beleid. U krijgt die vaste vergoeding omdat de ervaring leert dat u, als u tot de doelgroep hoort, extra kosten maakt. Voor de compensatie zijn twee doelgroepen vastgesteld: chronisch zieken en personen met een handicapt. U komt één keer voor de tegemoetkoming in aanmerking, ook al behoort u tot meerdere doelgroepen. Wanneer komt u in aanmerking voor tegemoetkoming? Voor het ontvangen van deze tegemoetkoming geldt de volgende voorwaarde met betrekking tot inkomen: u heeft een (gezamenlijk) inkomen van maximaal 120% van de voor u geldende bijstandsnorm. Onder inkomsten wordt onder andere verstaan: Loon (inclusief vakantietoeslag) Uitkeringen (inclusief vakantietoeslag) Inkomsten uit vermogen Inkomsten uit verhuur, onderhuur, kostgangers Heffingskortingen (voorlopige aanslag Belastingdienst) Alimentatie Giften Bedragen minimaregelingen 2018 Hieronder volgen de bedragen van de minimaregelingen in 2018 Inkomen, normen 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd (per ) Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogen, vrij te laten bedrag Alleenstaande 1.190, ,00 Alleenstaande ouder 1.190, ,00 Gehuwden 1.700, ,00 Inkomen, normen pensioengerechtigde leeftijd (per ) Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogen, vrij te laten bedrag Alleenstaande 1.338, ,00 Alleenstaande ouder 1.338, ,00 Gehuwden 1.830, ,00 Doelgroepen U behoort tot de doelgroep chronisch zieken en gehandicapten als er bij u of uw inwonend, minderjarig kind sprake is van een van de volgende situaties: Een indicatie op basis van de Wet maatschappelijke ondersteuning voor een maatwerkvoorziening die is toegekend voor een periode van een jaar of langer. Een Wajong-, WAZ-, WAO- of WIA-uitkering van het UWV op basis van % arbeidsongeschiktheid. Minimaal tweemaal kinderbijslag van de SVB vanwege thuiswonende gehandicapte kinderen. Een geldige gehandicaptenparkeerkaart. Een positieve indicatie voor de Regeling zittend ziekenvervoer. Een van de 28 chronische ziekten die geselecteerd zijn in het Nationaal Kompas Volksgezondheid. Zie hiervoor de onderstaande lijst. 5

6 1. Aids en hiv-infectie 15. Ziekte van Parkinson 2. Kanker 16. Epilepsie 3. Gezichtsstoornissen 17. Migraine 4. Gehoorstoornissen 18. Aandoeningen gerelateerd aan alcohol 5. Aangeboren afwijkingen van het hartvaatstelsel 19. Dementie (inclusief alzheimer) 6. Aandoeningen van het endocard/hartklepafwijkingen 20. Schizofrenie 7. Hartfalen 21. Stemmingsstoornissen 8. Coronaire hartziekten 22. Angststoornissen 9. Hartritmestoornissen 23. Overspanning/burn-out 10. Beroerte 24. Persoonlijkheidsstoornissen 11. Reumatoïde artritis 25. Verstandelijke handicap 12. Perifere artrose 26. COPD 13. Chronische nek- en rugklachten 27. Astma 14. Osteoporose 28. Diabetes mellitus We vragen u bewijsstukken in te leveren waarmee u aantoont dat u tot de doelgroep van deze tegemoetkomingsregeling behoort. Wat is de hoogte van de tegemoetkoming in 2018? Wanneer één persoon in het huishouden behoort tot één van de doelgroepen: 300,- per kalenderjaar. Persoonlijke gegevens Voor het beoordelen van uw recht op de tegemoetkoming heeft het team Sociale Zaken uw persoonlijke gegevens nodig. Als u met iemand samenwoont, bijvoorbeeld uw echtgeno(o)t(e), vult u zijn of haar gegevens in bij het tweede onderdeel. Indien u (en uw partner) de woning nog met andere personen deelt(delen), zoals pleegkinderen, ouders, andere familieleden, kostgangers en onderhuurders, dan vult u dit in bij andere inwonenden en vermeldt u wat u relatie tot deze perso(o)n(en) is. Aanvragen U vraagt de tegemoetkoming aan door dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen en de gevraagde bewijsstukken bij het formulier te voegen. U kunt het formulier uiterlijk 31 december 2018 opsturen of inleveren bij de gemeente Oldebroek, team Sociale Zaken, Raadhuisplein 1, 8096 CP Oldebroek Als er nog vragen zijn en/of bewijsstukken ontbreken, neemt het team Sociale Zaken contact met u op. Als de aanvraag compleet is, krijgt u binnen 8 weken een brief met hierin uitsluitsel. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de het team Sociale Zaken, tel