AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De Optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als u een minimuminkomen heeft. De gemeente werkt hierin samen met Zilveren Kruis. Bent u nu voor ziektekosten verzekerd bij Zilveren Kruis, dan kunt u direct de Optimaalverzekering aanvragen. Bent u bij een andere maatschappij verzekerd, zorg er dan voor dat u uiterlijk op 31 december uw oude zorgverzekering opzegt. Deelnemen aan de Optimaalverzekering Als u wilt kijken of u voldoet aan de voorwaarden, kijkt u dan op U kunt deelnemen aan de Optimaalverzekering als u aan de volgende voorwaarden voldoet: u woont in Zaanstad u bent 18 jaar of ouder u hebt geen achterstand in de premiebetaling het huidig bruto inkomen per maand van u en uw gezinsleden is niet hoger dan in de normtabel genoemde bedragen (zie bijlage). het vermogen is niet hoger dan: (deze bedragen gelden vanaf 1 januari 2017) voor een alleenstaande voor het totaal van alle gezinsleden PERSOONSGEGEVENS Adres Postcode en woonplaats IBAN Rekeningnummer Telefoonnummer adres van u van uw partner WILT U DEELNEMEN AAN DE? Hieronder kunt u aangeven welk pakket u wenst Uw keuze Partner Pakket Basis zeker Optimaal aanvullend Aanvullend Tand Optimaal Basisverzekering Optimaal aanvullend 3 2 sterren Optimaal Basisverzekering Optimaal aanvullend 2 1 ster Optimaal Basisverzekering Optimaal aanvullend 1 1 ster GEEN TANDARTSVERZEKERING NODIG? Heeft u een volledige gebitsprothese (boven en onder) en wilt u GEEN gebruik maken van een tandartsverzekering?* Uw keuze Uw partner's keuze *Let op: Zonder tandartsverzekering is er geen dekking bij reparatie of onderhoud van de prothese. Kosten zijn dan voor eigen rekening. Zie hiervoor de polisvoorwaarden. Ja (Geen tandverz.) (Wel tandverz.) 1

2 Vul dit formulier eerst in op de computer. MEE TE VERZEKEREN KINDEREN Indien u minderjarige kinderen heeft die u mee wilt verzekeren, kunt u dit hieronder aangeven. Kinderen worden tot hun 18e gratis meeverzekerd met de hoogst verzekerde. Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 ZORGVERZEKERING 2016 Bij welke zorgverzekeraar was u in 2016 verzekerd?* Met welk polisnummer? * Let op: zorg dat u uw oude zorgverzekering op tijd opzegt. U kunt uw oude zorgverzekering opzeggen tot en met 31 december U Uw partner HUIDIG BRUTO GEZINSINKOMEN Heeft u een uitkering levensonderhoud Participatiewet/ IOAW/ IOAZ/ Bbz van de gemeente Zaanstad of heeft u een aanvullende inkomensvoorziening ouderen (AIO) via de SVB: JA U hoeft uw huidige bruto inkomen en vermogen en beschikbare middelen niet in te vullen. Ga verder naar het kopje 'Premiebetaling/Machtiging'. NEE Vul onderstaand uw huidige bruto inkomen en vermogen en beschikbare middelen in. HUIDIG BRUTO INKOMEN m uw huidig bruto inkomen over van uw salaris- of uitkeringsspecificatie. Vink bij uw inkomen en dat van uw partner aan of dit inkomen per 4 weken of per maand is. Wat geeft u niet op: Huur-, Zorg- en Kinderopvangtoeslag, Kindgebonden budget en Kinderbijslag. Als u kinderen heeft, gaan wij er van uit dat u eventuele heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt. Soort inkomsten (bruto) van u 4 weken maand van uw partner 4 weken maand Brutoloon uit arbeid Bruto uitkering UWV Bruto uitkering AOW Alimentatie voor uzelf Alimentatie voor uw kinderen Pensioen / Lijfrente Overige inkomsten 2

3 Vul dit formulier eerst in op de computer. VERMOGEN EN BESCHIKBARE MIDDELEN OP DATUM AANVRAAG Totaal vermogen van uzelf, uw partner, inclusief dat van de inwonende kinderen tot 18 jaar. Vermeld hieronder alle bankrekeningen, zowel van uzelf als uw echtgeno(o)t(e)/partner als uw minderjarige inwonende kinderen. Bankrekeningnummer Ten name van saldo Naam bank Spaarrekeningnummer Ten name van saldo Naam bank Heeft u en/of uw partner: Aandelen* Obligaties* Andere waardepapieren* t.w, zo ja Totale waarde Een auto**, motor, caravan en/of boot Een eigendomswoning en/of andere eigendom in Nederland en/of buitenland Aantoonbare schulden Ligt er beslag op uw inkomen*** Zit u in de WSNP of heeft u een minnelijke schuldregeling*** Waarde * Let op: als u aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren heeft, stuur dan een actuele opgave mee waarmee u de waarde aantoont. ** Als uw auto jonger is dan 8 jaar dan dient u de waarde bij uw vermogen op te tellen. De waarde van de auto kunt u bepalen aan de hand van bijvoorbeeld de ANWB koerslijst. *** Bewijsstukken meesturen van het beslag, de minnelijke schuldregeling of de WSNP. 3

4 Vul dit formulier eerst in op de computer. Graag het formulier printen, ondertekenen en opsturen. KIJKT U ALLES NOG EVEN GOED NA! 1. Heeft u alle vragen beantwoord en gegevens ingevuld? Uw aanvraag kan niet worden behandeld als u niet alle vragen heeft beantwoord en gegevens heeft ingevuld en/of onderstaande bewijsstukken niet meestuurt! 2. Kloppen de gegevens van het gezin? 3. Voeg onderstaande bewijsstukken bij uw aanvraagformulier! - een kopie van uw polisblad van Zilveren Kruis (alleen als u al verzekerd bent bij Zilveren Kruis); - een kopie van de voorkant van uw bankpasje; 4. Als u GEEN uitkering levensonderhoud van de gemeente Zaanstad heeft, geldt: - de loonstroken/uitkeringsspecificaties van alle gezinsleden (vanaf 18 jaar) van de maand voorafgaand aan de aanvraag voor deelname aan de Optimaalverzekering. PREMIEBETALING/MACHTIGING Door ondertekening gaat u akkoord met het volgende: Indien u een Participatiewet, IOAW- of IOAZ- uitkering heeft, machtigt u ons, als u geen wisselende inkomsten heeft, om de verschuldigde premie op uw uitkering in te houden en door te betalen aan Zilveren Kruis. Let op: de eerste verschuldigde premie dient u zelf over te maken aan Zilveren Kruis. Als uw uitkering (tijdelijk) is stopgezet of te laag is, machtigt u Zilveren Kruis de verschuldigde premie per maand af te schrijven van uw bankrekening. Als u geen uitkering (meer) heeft, machtigt u Zilveren Kruis de verschuldigde premie per maand af te schrijven van uw bankrekening. Als u een premie-achterstand heeft van twee maanden of langer, dan informeert Zilveren Kruis de gemeente. Als er een dubbele betaling over een maand heeft plaatsgevonden en u heeft nog een betalingsachterstand, machtigt u Zilveren Kruis het teveel betaalde bedrag op een achterstand te boeken. Dit geldt alleen voor mensen bij wie de premie wordt ingehouden op de uitkering. DOOR ONDERTEKENING VAN DIT FORMULIER, WIL IK/WILLEN WIJ HIERBIJ DE AANVRAGEN Hiermee verklaar ik/verklaren wij: de voorgaande gegevens te hebben gecontroleerd en alles naar waarheid te hebben ingevuld; te weten, dat het onjuist beantwoorden van de vragen kan leiden tot beëindiging van deelname aan de Optimaalverzekering; te weten premie te moeten betalen als de verzekering begint; op de hoogte te zijn dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen bij andere instellingen; akkoord te zijn dat Zilveren Kruis en gemeente onderling gegevens uitwisselen. Plaats: Handtekening aanvrager Datum: Handtekening partner! Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier verstuurt u samen met de bewijsstukken, een kopie van uw polisblad van Zilveren Kruis (als u al verzekerd bent bij Zilveren Kruis) en een kopie van de voorkant van uw bankpasje. Een postzegel is niet nodig. Deze stuurt u naar: Gemeente Zaanstad Team Minimaregelingen / Optimaalverzekering Antwoordnummer VC Zaandam Het ondertekende aanvraagformulier digitaal aanleveren kan ook. Mail hiervoor naar: [email protected], met als onderwerp 'Optimaalverzekering' en voeg alle benodigde bestanden toe in de bijlage. 4

5 BIJLAGE: NORMBEDRAGEN Inkomensgrens van 110% Deze bedragen zijn netto inclusief vakantiegeld per maand. Onderstaande bedragen gelden vanaf 1 januari Personen van 18,19 en 20 jaar Alleenstaande 266,86 Gehuwd/samenwonend, beide 18,19 of 20 jaar (zonder kinderen) 533,72 Gehuwd/samenwonend, beide 18,19 of 20 jaar met kinderen 842,60 Gehuwd/samenwonend, één 21 jaar of ouder (zonder kinderen) 1.039,05 Gehuwd/samenwonend, één 21 jaar of ouder (met kinderen) 1.347,93 21 jaar tot de pensioengerechtigde leeftijd Alleenstaande (ouder) 1.081,07 Gehuwd/samenwonend 1.544,38 Boven de pensioengerechtigde leeftijd Alleenstaande (ouder) 1.214,55 Gehuwd/samenwonend 1.658,87 Personen in een instelling Alleenstaande 342,29 Maximaal vrij te laten vermogen Onderstaande bedragen gelden vanaf 1 januari Alleenstaande Gehuwden/Alleenstaand ouders met ten laste komende kinderen WSNP, schulddienstverlening of beslag De bijzondere bijstand en minimaregelingen zijn in principe alleen toegankelijk als u een laag inkomen op het sociaal minimum (110% bijstandsnorm) heeft. Ligt uw inkomen boven de 110% van de voor u geldende bijstandsnorm, dan heeft u mogelijk toch recht op bijzondere bijstand en minimaregelingen. Dit kan het geval zijn als er beslag is gelegd op het inkomen, u een WSNPof schulddienstverleningstraject heeft eventueel in combinatie met beschermingsbewind. Wij gaan in dit geval uit van uw netto besteedbaar inkomen, deze moet dan beneden de inkomensgrens van 110% liggen. 5