Aanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER)

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Tegemoetkomingen bij chronische aandoenin Tegemoetkoming hronische andoeningen (T ) - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. Wat zijn de voorwaarden? Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming in kosten van ziekte of geldt: U woont in Zaanstad of Oostzaan. U bent 18 jaar of ouder.* Uw inkomen is niet hoger dan 110% van de voor u geldende bijstandsnorm op grond van de Participatiewet (zie bijlage). Uw vermogen is niet hoger dan 5.895,- voor een alleenstaande, of ,- voor een alleenstaande ouder of echtpaar. U verblijft NIET in detentie. In de afgelopen 12 maanden is sprake geweest van een chronische ziekte of handicap. U kunt eenmaal per jaar TCA en eenmaal per jaar een aanvraag TER indienen. Een aanvraag over 2016 moet uiterlijk 31 maart 2017 zijn ingediend. voorwaarden U heeft meer dan 260 of meer van uw wettelijk eigen risico (bij uw zorgverzekering) verbruikt. Toelichting: voor de eerste 260 die u betaald aan wettelijk eigen risico (bij uw zorgverzekering) krijgt u GEEN tegemoetkoming, als u meer eigen risico betaald komt u, voor dit hogere bedrag, in aanmerking voor een tegemoetkoming, tot een maximaal bedrag van 70. Dit betekent dat, als u 330 of meer van uw eigen risico heeft verbruikt, u in aanmerking komt voor de maximale vergoeding van 70. * TCA kunt u ook aanvragen voor uw minderjarige, ten laste komende kinderen. 1. WELKE TEGEMOETKOMING VRAAGT U AAN EN VOOR WIE? kruisen wat van toepassing is Voor uzelf vraagt u; Voor uw partner vraagt u; Voor uw kind(eren); algemene Tegemoetkoming (TCA) aan; algemene Tegemoetkoming (TCA) aan; algemene Tegemoetkoming (TCA) aan; Tegemoetkoming van uw Eigen Risico (TER) aan; Tegemoetkoming van uw Eigen Risico (TER) aan; 2. PERSOONSGEGEVENS Naam en voorletter van u van uw partner Man / Vrouw man vrouw man vrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Bankrekeningnummer* Telefoonnummer adres Heeft u een bewindvoerder? Naam bewindvoerder Bankrekeningnummer* Heeft u contact gehad met een sociaal wijkteam? Met welk sociaal wijkteam? Wie was uw contactpersoon? Ja, vul onderstaande gegevens in. Ja, vul onderstaande gegevens in. Nee Nee * Betalingen aan de bewindvoerder kunnen niet gewijzigd worden Tegemoetkoming bij chronische aandoening 1

2 Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. 3. OMSCHRIJF UW CHRONISCHE ZIEKTE OF AANDOENING Uzelf Uw partner Uw kind(eren) 4. ONTVANGT U EEN UITKERING VAN DE GEMEENTE? Ontvangt u een gemeentelijke uitkering, op grond van de Participatiewet / Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers (IOAW) / Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen (IOAZ) / Besluit bijstandverlening zelfstandigen 2004 (BBZ)? Ja, ga door naar punt 9 (Bewijsstukken). Nee, ga door naar punt 5 (Huisvesting). 5. HUISVESTING Vink zowel een hokje in de linkerkolom als in de rechterkolom aan. Bent u: Bent u: Huurder Gehuwd of ongehuwd samenwonend Eigenaar bewoner Alleenstaande ouder Kamerhuurder of kostganger Alleenstaande Op uw adres verblijvende medebewoners en/of inwonende kinderen ouder dan 21 jaar: Inwonend bij ouders Kostendeler medebewoner Bewoner instelling, bijvoorbeeld; RIBW, WLZ-instelling (voorheen AWBZ-instelling) Achternaam Voorletters Geboortedatum Studerend met studiefinanciering (WSF/WTOS)* Volgt hij/zij een BBL-opleiding* Ja / Nee *Wij verzoeken u bij studerende schoolgaande medebewoners van 21 jaar en ouder een beschikking WSF / WTOS of een inschrijving van de opleiding mee te sturen. Is er sprake van een huurovereenkomst met bovengenoemde inwonende(n)**? Nee, ga door naar vraag 6 ((Gezins)Inkomen ). Ja, met inwonende nummer 1. Hoogte huur: Ja, met inwonende nummer 2. Hoogte huur: Ja, met inwonende nummer 3. Hoogte huur: Ja, met inwonende nummer 4. Hoogte huur: Ja, met inwonende nummer 5. Hoogte huur: **Als u verhuurder bent dient u de huurovereenkomst(en) mee te sturen. **Als u huurder bent dient u de volgende gegevens mee te sturen: - bewijsstuk(ken) van de overgemaakte kamerhuur; - bewijsstuk waaruit blijkt dat uw medebewoner(s) ook een huurovereenkomst heeft/hebben. 6. (GEZINS)INKOMEN PER MAAND Om te kunnen beoordelen of u in aanmerking komt voor TCA en/of TER dient u bewijsstukken van uw maandelijkse inkomsten, van u (en uw partner), mee te sturen (indien van toepassing): ; ; ; en/of de inkomensafhankelijke combinatiekorting (deze ontvangt u van de belastingdienst); Tegemoetkoming bij chronische aandoening 2

3 Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. 7. VERMOGEN Mijn/ons gezamenlijke vermogen is (aankruisen wat van toepassing is): Alleenstaande: niet meer dan 5.895,- is hoger dan 5.895,- Alleenstaande ouder of echtpaar: niet meer dan ,- is hoger dan ,- n.l. n.l. 8. SCHULDEN Ligt er beslag op uw inkomen* Zit u in de WSNP of heeft u een minnelijke schuldregeling* Ja Nee Ja Nee * Bewijsstukken meesturen van het beslag, de minnelijke schuldregeling of de WSNP. 9. BEWIJSSTUKKEN! Als onderdeel van deze aanvraag dient u de volgende bewijsstukken te kopiëren en met de aanvraag mee te sturen: Een bewijsstuk waaruit blijkt dat u in aanmerking komt voor de TER/TCA, dit kan één van de volgende documenten zijn: - een bewijsstuk waaruit blijkt dat u chronisch ziek bent of een chronische aandoening heeft; - een beschikking of factuur van de periodebijdrage CAK (WMO); - een beschikking tegemoetkoming Wtcg over 2014; - een beschikking toekenning Cer over 2013; Een kopie van de bankpas of het bankafschrift van de bankrekening waarop de tegemoetkoming overgemaakt moet worden. Een kopie geldig legitimatiebewijs, van u (en van uw partner). Bewijsstukken (gezins)inkomen. Indien u (ook) de Tegemoetkoming eigen risico (TER) aanvraagt: Een specificatie van de zorgverzekeraar van het door u betaalde eigen risico. Toelichting: bij voorkeur een specificatie waaruit blijkt dat u 330 of meer van uw eigen risico heeft verbruikt, zodat wij u de maximale vergoeding van 70 kunnen toekennen. Maar in ieder geval een specificatie die aantoont dat u meer dan 260 van uw eigen risico heeft verbruikt. 10. ONDERTEKENING Hiermee verklaar ik / verklaren wij; de voorgaande gegevens te hebben gecontroleerd en alles naar waarheid te hebben ingevuld; te weten dat het onjuist beantwoorden van de vragen kan leiden tot een boete en terugvordering van de TER en/of TCA; op de hoogte te zijn dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen en uit te wisselen bij/met andere instellingen. Plaats: Handtekening aanvrager Datum: Handtekening aanvrager! Het volledig ingevulde meldingsformulier verstuurt u ongefrankeerd naar: Gemeente Zaanstad Afdeling Voorzieningen - Minimaregelingen Antwoordnummer VC Zaandam Tegemoetkoming bij chronische aandoening 3

4

5 Bijlage: toelichting op de inkomensgrens van 110% Onderstaande bedragen gelden alleen als er geen medebewoners zijn, die ouder dan 21 jaar zijn. Deze bedragen zijn netto inclusief vakantiegeld. Personen van 18,19 en 20 jaar Alleenstaande 264 Gehuwden, beide 18,19 of 20 jaar (zonder kinderen) 528 Gehuwden, beide 18,19 of 20 jaar met kinderen 834 Gehuwden, één 21 jaar of ouder (zonder kinderen) Gehuwden, één 21 jaar of ouder (met kinderen) jaar tot de pensioengerechtigde leeftijd Alleenstaande (ouder) Gehuwden Boven de pensioengerechtigde leeftijd Alleenstaande (ouder) Gehuwden Personen in een instelling Alleenstaande 339 Gehuwden 527 Inkomensgrens van 110% indien er sprake is van de kostendelersnorm De kostendelersnorm wil zeggen dat als er meer mensen van 21 jaar of ouder in één huis wonen, de kosten gedeeld kunnen worden. Het aantal medebewoners boven de 21 jaar bepaalt dan de hoogte van uw inkomensgrens. Onderstaande tabel stopt bij een zespersoons huishouden, maar de kostendelersnorm geldt ook voor huishoudens met een meer persoons huishouden. Onderstaande bedragen zijn netto inclusief vakantiegeld. 21 jaar tot de pensioengerechtigde leeftijd 2 kostendelers 3 kostendelers 4 kostendelers 5 kostendelers 6 kostendelers Alleenstaande (ouder) Gehuwden Boven de pensioengerechtigde leeftijd 2 kostendelers 3 kostendelers 4 kostendelers 5 kostendelers 6 kostendelers Alleenstaande (ouder) Gehuwden De kostendelersnorm geldt niet voor: 1. jongeren tot 21 jaar. 2. studerenden, die op enig moment tijdens dat onderwijs in aanmerking kunnen komen voor: studiefinanciering op grond van de Wet studiefinanciering 2000 of; een tegemoetkoming op grond van de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten. 3. jongeren die een BBL-opleiding volgen. Een BBL-opleiding is een beroepsbegeleidende leerweg waarbij de student vier dagen werkt en één dag naar school gaat. 4. een commerciële (onder)(ver)huurder of kostganger. De kostendelersnorm is niet van toepassing als er sprake is van een zakelijke relatie. Het gaat hier om commerciële huur en verhuur, er moeten betalingsbewijzen van de huur aanwezig zijn. Het doet er niet toe of u huurder of verhuurder bent (artikel 33 vierde lid PW). Deze uitzondering is ook van toepassing als de verhuurder een derde is en alle bewoners een commerciële huurprijs betalen aan dezelfde verhuurder. Maximaal vrij te laten vermogen Alleenstaande 5920 Gehuwden/Alleenstaand ouders met ten laste komende kinderen 11840

6 WSNP, schulddienstverlening of beslag De bijzondere bijstand en minimaregelingen zijn in principe alleen toegankelijk indien u een laag inkomen op het sociaal minimum (110% bijstandsnorm) heeft. Ligt uw inkomen boven de 110% van de voor u geldende bijstandsnorm, dan heeft u mogelijk toch recht op bijzondere bijstand (minimaregelingen). Dit kan het geval zijn als er beslag is gelegd op het inkomen, u een WSNP- of schulddienstverleningstraject heeft eventueel in combinatie met beschermingsbewind. Wij gaan in dit geval uit van uw netto besteedbaar inkomen, deze moet dan beneden de inkomensgrens van 110% liggen. Voor het toekennen van bijzondere bijstand en minimaregelingen gaan wij uit van uw netto besteedbaar inkomen. Als er beslag op uw inkomen is gelegd, u een WSNP- of schulddienstverleningstraject heeft, eventueel in combinatie met beschermingsbewind, dan kijken wij naar het netto inkomen dat u, na de schuld inhoudingen, overhoudt om te besteden. Als dit netto besteedbaar inkomen beneden de inkomensgrens van 110% ligt komt u in aanmerking voor bijzondere bijstand en minimaregelingen.