AANVRAAGFORMULIER 2017 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER 2017 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen.! Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Als u langdurig (langer dan 60 maanden) van een laag inkomen (1% van de voor u van toepassing zijnde bijstandsnorm) moet rondkomen, kunt u een beroep doen op de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) In de "Toelichting op de 1% inkomensgrens" vindt u nadere informatie over de op u van toepassing zijnde inkomensgrens. De toeslag wordt eenmaal per jaar toegekend en bedraagt: 385 voor een alleenstaande; 545 voor een alleenstaande ouder, met een kind jonger dan 18 jaar; 605 voor een gezin (2 volwassenen met of zonder minderjarige kinderen). Wat zijn de voorwaarden? u woont in Zaanstad; u bent 23 jaar of ouder maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd; het gemiddelde bruto jaarinkomen mag in de afgelopen 5 jaar (60 maanden) niet hoger zijn geweest dan 1% van de geldende bijstandnorm; bent u gehuwd of woont u samen, dan krijgt u de toeslag alleen als u beiden aan de voorwaarden voldoet; u heeft geen recht als u of uw partner op de peildatum of de afgelopen 5 jaar (60 maanden) een opleiding volgt of heeft gevolgd als bedoeld in de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten, dan wel een studie volgt of heeft gevolgd als genoemd in de Wet studiefinanciering; uw vermogen mag niet meer zijn dan dan de voor u van toepassing zijnde vermogensgrens (zie Toelichting op de 1% inkomensgrens); er wordt beoordeeld wat uw inspanningen zijn om zelf (meer) inkomen te verdienen en wat u doet om nuttig te zijn voor de maatschappij. Op pagina 4 en 5 staan hierover een aantal vragen; uw aanvraag moet uiterlijk vóór 1 januari 2018 bij ons binnen zijn; u verblijft niet in detentie. PERSOONSGEGEVENS Naam en voorletter Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Cliëntnummer Bankrekeningnummer * Telefoonnummer adres Voldoet u niet aan deze voorwaarden? Dan komt u niet in aanmerking voor de I.I.T. van u partner Heeft u een bewindvoerder? Naam bewindvoerder Bankrekeningnummer* Ja, vul onderstaande gegevens in. Nee Met welk sociaal wijkteam? Wie was uw contactpersoon? * Betalingen naar budgetrekeningen (in geval van bijvoorbeeld een bewindvoerder) kunnen niet gewijzigd worden Heeft u contact gehad met een sociaal wijkteam? INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 1 Ja, vul onderstaande gegevens in. Nee

2 HUISVESTING Vink zowel een hokje in de linkerkolom als in de rechterkolom aan. Bent u: Bent u: Huurder Gehuwd of ongehuwd samenwonend Eigenaar bewoner Alleenstaande ouder Kamerhuurder/kostganger Alleenstaande Inwonend bij ouders Kostendeler/medebewoner Bewoner instelling, bijvoorbeeld RIBW/WLZ-instelling (voorheen AWBZ-instelling) Heeft in de afgelopen 5 jaar een verandering plaats gevonden in de woon- en/ of leefsituatie?bij ja, vul onderstaand tabel in. Woonsituatie in de afgelopen 60 maanden (geef de periode aan en vink aan wat in die periode uw woonsituatie was) Van Achternaam tot Huurder Eigenaar bewoner Kamerhuurder of kostganger Inwonend bij ouders Kostendeler of medebewoner Bewoner instelling RIBW Van Voorletters Leefsituatie in de afgelopen 60 maanden (geef de periode aan en vink aan wat in die periode uw leefsituatie was) Op uw adres verblijvende medebewoners en/of inwonende kinderen ouder dan 21 jaar tot Gehuwd of ongehuwd Geboortedatum samenwonend Alleenstaande ouder Alleenstaande Voorletters, achternaam en geboortedatum vroegere partner(s). Weet u het Burger-ServiceNummer, vul die dan ook in. Studerend met studiefinanciering (WSF/WTOS)* *Wij verzoeken u bij studerende schoolgaande medebewoners van 21 jaar en ouder een beschikking WSF / WTOS of inschrijving opleiding mee te sturen. Is er sprake van een huurovereenkomst met bovengenoemde inwonende(n)**? Volgt hij/zij een BBL-opleiding* Nee, ga door met onderstaande vraag. Ja, met inwonende nummer 1. Hoogte huur: Ja, met inwonende nummer 2. Hoogte huur: Ja, met inwonende nummer 3. Hoogte huur: Ja, met inwonende nummer 4. Hoogte huur: Ja, met inwonende nummer 5. Hoogte huur: **Als u verhuurder bent dient u de huurovereenkomst(en) mee te sturen. **Als u huurder bent dient u de volgende gegevens mee te sturen: - bewijsstukken van de overgemaakte kamerhuur; - bewijsstuk waaruit blijkt dat uw medebewoner(s) ook een huurovereenkomst heeft/hebben. INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 2

3 UW BRUTO INKOMEN IN DIT JAAR Geef in onderstaande tabel aan welke inkomsten u en uw eventuele partner hebben. Geef per categorie de totale inkomsten in dit jaar. Wat geeft u niet op: Huur-, Zorg- en Kinderopvangtoeslag, Kindgebonden budget en Kinderbijslag. Als u kinderen heeft gaan wij er van uit dat u de eventuele heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt. Soort inkomsten (bruto) van u van uw partner Heffingskortingskortingen Alimentatie voor uzelf Alimentatie voor uw kinderen Inkomsten uit onderneming Overige inkomsten 2016 BRUTO INKOMEN (INCLUSIEF VAKANTIEGELD) OVER DE AFGELOPEN 5 JAAR (60 MAANDEN) Geef hieronder uw bruto jaarinkomen van u en uw eventuele (ex-)partner(s) op. Neem dit over van uw jaaropgave(n) Soort inkomsten aanvrager (ex-)partner *** aanvrager (ex-)partner *** aanvrager (ex-)partner *** Brutoloon uit arbeid* Inkomsten uit onderneming ** Uitkering gemeente**** Bruto uitkering UWV* Bruto uitkering AOW* Studiefinanciering en/of Wtos Alimentatie voor uzelf/ uw partner (per jaar) * Wij verzoeken u om een kopie van uw jaaropgave(n) mee te sturen. ** Als u inkomsten uit onderneming heeft, stuur dan van elk afgesloten boekjaar een verlies- en winstrekening mee waaruit deze inkomsten blijken. *** Als u in een van de bovengenoemde jaren heeft samengewoond, dient u ook het bruto jaarinkomen van uw (ex-) partner(s) in te vullen. **** Gemeenten kunnen de volgende uitkeringen verstrekken: Participatiewet, IOAZ, IOAW en Bbz Alimentatie kinderen (per jaar) Pensioen / lijfrente* Overige inkomsten* Heffingskortingen TOTAAL Soort inkomsten Brutoloon uit arbeid* 2013 aanvrager 2012 (ex-)partner *** aanvrager (ex-)partner *** Inkomsten uit onderneming ** Uitkering gemeente **** Bruto uitkering UWV* Bruto uitkering AOW* Studiefinanciering en/of Wtos Alimentatie voor uzelf/ uw partner (per jaar) Alimentatie voor uw kinderen (per jaar) Pensioen / lijfrente* Overige inkomsten* Heffingkskortingen TOTAAL INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 3

4 VERMOGEN EN BESCHIKBARE MIDDELEN OP DATUM AANVRAAG Totaal vermogen van uzelf, uw partner, inclusief dat van de inwonende kinderen tot 18 jaar. Als uw auto jonger is dan 8 jaar dan dient u de waarde bij uw vermogen op te tellen. De waarde van de auto kunt u bepalen aan de hand van bijvoorbeeld de ANWB koerslijst. Vermeld hieronder alle bankrekeningen, zowel van uzelf als uw echtgeno(o)t(e)/partner als uw minderjarige inwonende kinderen. Bankrekeningnummer Ten name van Saldo Naam bank Spaarrekeningnummer Ten name van Saldo Naam bank Heeft u en/of uw partner: Aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren* Een auto, motor, caravan en/of boot Een eigendomswoning en/of andere eigendom in Nederland en/of buitenland Aantoonbare schulden Ligt er beslag op uw inkomen** Zit u in de WSNP of heeft u een minnelijke schuldregeling** * Let op: Als u aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren heeft, stuur dan een actuele opgave mee waarmee u de waarde aantoont. ** Bewijsstukken meesturen van het beslag, de minnelijke schuldregeling of de WSNP. VRAGEN OVER DE INSPANNINGSVERPLICHTING Welke inspanning verricht u om zelf uw inkomen te verdienen? Werkt u parttime? Heeft u de afgelopen maand gesolliciteerd? Volgt u een opleiding/cursus? Zo ja, welke? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld) Als u alle vragen met nee beantwoordt, kunt u toelichten wat daarvan de reden is? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld). INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 4

5 Op welke wijze zet u zich in voor de maatschappij? Doet u vrijwilligerswerk? Bent u mantelzorger? Bent u actief in uw buurt? Bent u op een andere wijze actief? Ja* Nee Zo ja, wat voor activiteit doet u? (*uw antwoord kunt u invullen in onder staand blanco veld). Als u alle vragen met nee beantwoordt, kunt u toelichten wat daarvan de reden is? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld). DOOR ONDERTEKENING VAN DIT FORMULIER, WIL IK/WILLEN WIJ HIERBIJ EEN AANVRAAG DOEN VOOR DE INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 1. KIJKT U ALLES NOG EVEN GOED NA! Heeft u alle vragen beantwoord en gegevens ingevuld? Kloppen de gegevens van het gezin? 2. Uw aanvraag kan orden behandeld als u alle vragen heeft beantwoord gegevens heeft ingevuld en onderstaande bewijsstukken meestuurt! 3. Voeg een kopie van uw legitimatiebewijs en een kopie van de voorkant van uw bankpasje bij uw aanvraagformulier! 4. Indien van toepassing stuurt u ook mee: - verlies- en winstrekening voor elk afgesloten boekjaar waarin er sprake is van inkomsten uit onderneming; - onderbouwing waarde van aandelen, obligaties en/of overige waardepapieren; - kopie huurovereenkomst(en), betalingsbewijzen huur, gegevens hypotheek; - kopie jaaropgave(n) afgelopen vijf jaar van u en uw eventuele (ex)partner; - bewijsstukken beslag, de minnelijke schuldregeling of de WSNP; - bij studerende schoolgaande medebewoners van 21 jaar en ouder een beschikking WSF/WTOS of inschrijving opleiding. 5. Zet hieronder uw handtekening(en) en vul plaats en datum in. ONDERTEKENING Hiermee verklaar ik/verklaren wij de onderstaande gegevens te hebben gecontroleerd en alles naar waarheid te hebben ingevuld; te weten, dat het onjuist beantwoorden van de vragen kan leiden tot een boete en terugvordering van de Individuele Inkomens Toeslag; op de hoogte te zijn dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen bij andere instellingen. Plaats: Handtekening aanvrager Datum: Handtekening partner! Deze stuurt u naar: Gemeente Zaanstad Team Minimaregelingen Antwoordnummer VC Zaandam Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier verstuurt u met de bijbehorden bewijsstukken in de meegeleverde retourenvelop, een postzegel is niet nodig. INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 5