N U N S P E E T E L S P E E T H U L S H O R S T V I E R H O U T E N

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2019 N U N S P E E T E L S P E E T H U L S H O R S T V I E R H O U T E N 1. Persoonsgegevens Aanvrager Partner (indien van toepassing) Voorletter(s) en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer adres Bankrekening (IBAN) 1a. Inwonende kinderen (indien van toepassing) Aantal Inwonende kinderen jonger dan 18 jaar Inwonende kinderen ouder dan 21 jaar zonder studiefinanciering 1b. Andere personen die in uw woning wonen (indien van toepassing) Voorletter(s) en achternaam Burgerservicenummer Relatie tot aanvrager 2. Inkomen Ontvangt u een bijstandsuitkering van de gemeente Nunspeet, dan kunt u verder gaan bij vraag 4. Inkomenssoort per maand Uzelf Partner Loon Uitkering (bijv. AOW, WAJONG, WIA, WAO, IOAW, IOAZ) Pensioen Alimentatie Anders, namelijk Totaal netto-inkomen In de bijlage kunt u bij de inkomenstabel zien of u met uw inkomen recht hebt op de minimaregeling.

2 Bezittingen en schulden Geef hieronder alle bezittingen en schulden op van u, uw partner en van uw kinderen, die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor u kinderbijslag ontvangt. Soort bezittingen Saldo/waarde Saldo van al uw bank- en spaarrekeningen Contant geld, meer dan 250,00 Lijfrentes, spaarpolissen, aandelen en andere waardepapieren Auto, motor, boot, caravan en dergelijke Andere bezittingen Recht op erfenis of onverdeelde boedel Totaal bezittingen + Soort schuld of lening Totaal schulden Hoogte schuld Uw vermogen bestaat uit uw bezittingen verminderd met uw schulden. In de bijlage kunt u bij de vermogensgrenzen zien of u met uw vermogen recht hebt op de bijdrageregeling en collectieve zorgverzekering. 4. Duur laag inkomen en vermogen Heeft u langer dan drie maanden een inkomen en vermogen beneden de grenzen die volgens de tabel in de bijlage op u van toepassing zijn? ja, ga verder met vraag 5. nee, dan heeft u geen recht op de bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering. 5. Aanvraag Geef hieronder aan welke regelingen u aanvraagt en voor wie. In de bijlage vindt u een toelichting op de verschillende regelingen: bijdrage voor sociale en culturele activiteiten, voor (vul in) personen bijdrage voor gemeentebelasting/afvalstoffenheffing, ter hoogte van (bijdrage is zo hoog als de opgelegde aanslag) collectieve zorgverzekering bij Zilveren Kruis Achmea, geef aan welke situatie op u van toepassing is: u sluit zelf per 1 januari een Basis Zeker zorgverzekering met een Optimaal 2 Pakket en een Tandarts 1 verzekering af bij Zilveren Kruis Achmea. u sluit zelf per 1 januari een Basis Zeker zorgverzekering met een Optimaal 3 Pakket en een Tandarts 2 verzekering af bij Zilveren Kruis Achmea. u hebt een volledige gebitsprothese (kunstgebit). U hoeft dan geen tandartsverzekering af te sluiten. Door ondertekening van dit formulier machtigt u Zilveren Kruis Achmea, tot wederopzegging, de verschuldigde premie voor de bovengenoemde zorgverzekering af te schrijven van uw bankrekening.

3 Bewijsstukken U wordt verzocht de volgende (bewijs)stukken te overleggen, voor zover deze van toepassing zijn. Als u een uitkering van de gemeente Nunspeet ontvangt, zijn uw gegevens al bij ons bekend. U hoeft dan, behalve het polisblad van Zilveren Kruis Achmea, geen bewijsstukken bij ons in te leveren. een geldig legitimatiebewijs van uzelf/partner (paspoort of ID-kaart) overzicht van inkomsten van uzelf/partner en kinderen tot 18 jaar (salaris en/of uitkeringsspecificaties) afschriften van alle (spaar)bankrekeningen van uzelf/partner en kinderen tot 18 jaar van de laatste 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag bewijsstukken van uw overige bezittingen en schulden (kentekenbewijs, waarde-overzicht verzekeringen en beleggingen, schulden en dergelijke) aanslag gemeentelijke belastingen (als u deze al hebt ontvangen) polis zorgverzekering 7. Eventuele toelichting 8. Verklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart dat de op dit formulier verstrekte gegevens geheel overeenkomstig de waarheid zijn. Ondergetekende machtigt de gemeente ter controle van deze gegevens inlichtingen in te winnen bij instanties die op grond van de Participatiewet verplicht zijn deze te verstrekken en die voor het vaststellen van het recht nodig zijn. Het verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog terugvorderen van de ontvangen bijdragen. Daarnaast is ondergetekende ervan op de hoogte dat de persoonsgegevens zijn opgenomen in de persoonsregistratie van de gemeente Nunspeet. Plaats Handtekening aanvrager: Datum Handtekening echtgenoot/partner:

4 - 4 - Bijlage bij aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2019 In deze bijlage vindt u een toelichting op een aantal vragen uit het aanvraagformulier. 2. Inkomen In de onderstaande tabel kunt u zien of u in aanmerking komt voor de minimaregelingen. Voor jongeren tot 21 jaar gelden lagere bedragen. De inkomensgrenzen zijn gebaseerd op het netto-inkomen per maand, exclusief het vakantiegeld. Huur- en zorgtoeslag en het kindgebonden budget tellen niet mee voor de inkomensberekening. Ook als er sprake is van een kostendeler zijn er andere bedragen van toepassing. Een kostendeler is een persoon die minimaal 21 jaar oud is, niet studeert en die bij u in huis woont zodat u de kosten kunt delen. Bijvoorbeeld een meerderjarig kind of een ouder. Leeftijd en situatie Inkomensgrens maximaal 120% van de bijstandsnorm exclusief vakantiegeld Gehuwden vanaf 21 jaar tot de pensioengerechtigde leeftijd 1.670,18 Alleenstaanden en alleenstaande ouders vanaf 21 jaar tot de 1.169,12 pensioengerechtigde leeftijd Gehuwden vanaf de pensioengerechtigde leeftijd 1.782,35 Alleenstaanden en alleenstaande ouders vanaf de pensioengerechtigde 1.308,49 leeftijd 3. Bezittingen en schulden U kunt uw vermogen op de volgende wijze berekenen: uw bezittingen min uw schulden is het vermogen. Een eigen huis wordt niet tot het vermogen gerekend bij de minimaregelingen. Een auto wordt als vermogen aangemerkt wanneer de waarde of meer bedraagt. Een auto die nodig is vanwege medische beperkingen wordt niet tot het vermogen gerekend. U moet dit wel kunnen bewijzen. Een alleenstaande mag niet meer dan 6.120,00 vermogen hebben en een alleenstaande ouder of gehuwden , Aanvraag Bijdrage voor sociale en culturele activiteiten. Deze bijdrage is voor de kosten van deelname aan sociaal-culturele activiteiten en bedraagt 150,- per volwassen gezinslid en 300,- per kind. Deze bijdrage kan gebruikt worden voor: - Lidmaatschap sportvereniging en materiaal om een sport te beoefenen (bijvoorbeeld voetbalschoenen). - Lidmaatschap culturele verenigingen en materiaal/instrumenten. - Lidmaatschap overige verenigingen, bonden, bibliotheek. - Media-abonnementen (telefoon, internet, tijdschrift, krant). - Aanschaf computer, laptop, tablet en computerbenodigdheden. - Activiteiten in het kader van jongeren- of ouderenwerk. - Zwemles, cursussen, opleidingen en materiaal hiervoor. - Schoolreisje, schoolkamp, vakantiekamp. - Eigen bijdrage peuteropvang. - Overige activiteiten voor kinderen en de benodigde uitrusting hiervoor. U moet betalingsbewijzen overleggen van de gemaakte kosten, voordat de bijdrage wordt betaald. Dit kan ook een bewijs van lidmaatschap, contributieverplichting of abonnement zijn, zodat u kunt aantonen dat u deze betalingsverplichting hebt en het bedrag niet eerst zelf hoeft voor te schieten. U moet het bedrag wel gebruiken voor het gezinslid waarvoor het bestemd is. Dus de bijdrage voor een kind mag u niet gebruiken voor de kosten van een volwassene. Kosten voor het hele gezin, zoals internet en een computer kunnen bij alle gezinsleden worden gedeclareerd. Bijdrage voor afvalstoffenheffing. De bijdrage is net zo hoog als de opgelegde aanslag afvalstoffenheffing en wordt zo mogelijk direct verrekend met de opgelegde aanslag.

5 - 5 - Collectieve zorgverzekering. De collectieve zorgverzekering bestaat uit verschillende onderdelen 1. U sluit zelf een basisverzekering af bij Zilveren Kruis Achmea. Omdat deze regeling vooral bedoeld is voor minima met zorgkosten gaat het om de Basis Zekerpolis en niet om een goedkopere maar beperktere budgetpolis. Het wettelijke maximum eigen risico is 385,-. Als u verwacht dit eigen risico volledig te gebruiken kunt u ervoor kiezen bij Zilveren Kruis Achmea het eigen risico met een maandelijks bedrag te betalen zodat u niet ineens een groot bedrag hoeft te betalen. De basisverzekering kost 126,95 per maand. 2. U sluit zelf een aanvullende verzekering af bij Zilveren Kruis Achmea en, als u geen gebitsprothese hebt, een tandartsverzekering. U kunt kiezen uit twee pakketten. a) Het Optimaal 2 pakket ( 25,55) met een één sterren tandartsverzekering ( 7,95). U krijgt voor deze verzekering 10,- bijzondere bijstand, zodat de totale kosten 23,50 zijn. Deze verzekering kan geschikt zijn voor mensen met beperkte zorgkosten. b) Het Optimaal 3 pakket ( 40,25) met een twee sterren tandartsverzekering ( 14,50). U krijgt voor deze verzekering 27,50 bijzondere bijstand, zodat de totale kosten 27,25 zijn. Deze verzekering is bedoeld voor mensen met hoge zorgkosten die bijvoorbeeld een eigen bijdrage moeten betalen bij het CAK voor een WMO of WLZ voorziening. Deze verzekering vergoedt bijvoorbeeld de eigen bijdrage tot maximaal 385,-. Voor een relatief laag bedrag kunt u dus een goede zorgverzekering afsluiten. Kijk op wat er allemaal onder de dekking van deze verzekeringen valt. Uiteraard bent u vrij om van deze regeling gebruik te maken. Zilveren Kruis Achmea heeft een brede acceptatieplicht. Mocht u hier toch problemen mee ondervinden, geeft u dat dan door aan de gemeente zodat wij kunnen kijken op welke andere wijze wij u kunnen ondersteunen. Er wordt geen bijzondere bijstand verstrekt voor kosten die onder de Zorgverzekeringwet of de Wet langdurige zorg vallen of door deze verzekeringen niet noodzakelijk geacht worden, u neemt dus zelf het risico als u zich onvoldoende verzekert.