Aanvraag individuele inkomenstoeslag

Transcriptie

1 Aanvraag individuele inkomenstoeslag Lees dit eerst U wordt verzocht het aanvraagformulier volledig en in blokletters in te vullen en datgene aan te kruisen wat op uw situatie van toepassing is. Ook de gegevens van uw partner moeten op dit formulier ingevuld worden. Uw partner is degene met wie u een gezamenlijke huishouding voert, gehuwd of ongehuwd, ongeacht het geslacht. Zowel u als uw partner moeten dit formulier ondertekenen. Stuur vervolgens het formulier, met alle bijlagen op, naar de gemeente Groesbeek, Postbus 20, 6560 AA Groesbeek T.a.v. de afdeling Sociale Zaken. 1. Persoonlijke gegevens Persoonlijke gegevens aanvrager 1a Burgerservicenummer (voormalig sofinummer) 1b Achternaam, indien u een gehuwde vrouw bent uw meisjesnaam 1c Voorletters 1d Adres 1e Postcode en woonplaats 1f Geboortedatum 1g Telefoonnummer Voeg een kopie toe van het legitimatiebewijs van u en (eventueel) uw partner. Persoonlijke gegevens partner 1a Burgerservicenummer (voormalig sofinummer) 1b Achternaam, indien u een gehuwde vrouw bent uw meisjesnaam 1c Voorletters 1d Adres 1e Postcode en woonplaats 1f Geboortedatum 1g Telefoonnummer

2 2. Burgerlijke staat Wat is uw burgerlijke staat ongehuwd gehuwd sinds: gehuwd, verlaten sinds: gescheiden sinds: weduwe/weduwnaar sinds: 3. Kinderen Heeft u (en/of uw partner) inwonende eigen, stiefen/of adoptiefkinderen, jonger dan 18 ar. 4. Woonlasten? 4a Heeft u woonlasten? eigen woning huur kamerhuur kostgeld 4b Heeft u huurders/kostgangers? Zo, dan hieronder invullen Naam Relatie 5. Actuele bezittingen en schulden U geeft alle bezittingen en schulden op van u en uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 ar waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag. U levert bewijsstukken in van uw rekeningen (bankafschriften aanvraagdatum wanr het recht op individuele inkomenstoeslag is ontstaan). Daarnaast levert u bewijsstukken in van uw overige vermogensbestanddelen en schulden. 5a Overzicht van alle bank- en girorekeningen, ook in het buitenland Ten name van Rekeningnummer Saldo

3 5b Overzicht van alle spaarrekeningen, ook in het buitenland Ten name van Rekeningnummer Saldo 5c Vermogen (ook in het buitenland) Heeft u : - een eigen woning geschatte waarde bij vrije oplevering hypotheekschuld - waardepapieren, bv. Lijfrentepolis waarde - een auto en/of motor kenteken: merk en type: bouwar: - een caravan kenteken: merk en type: bouwar: - antiek / sieraden e.d. - overige, te weten 5d Heeft u schulden Naam schuldeiser(s) ingangsdatum Terugbetalingsverplichting / Restant schuld 6. Inkomsten over de 3 ar voorafgaande aan de aanvraagdatum Levert u hiervan bewijsstukken in (loonstroken, uitkeringsspecificaties, belastingdienst e.d.). Let op: ontstaat uw recht niet op 1 nuari maar een latere datum in het ar? Dan moet u de informatie over uw inkomsten aanleveren van 3 ar voorafgaand én 1 maand voorafgaand aan dit recht). Daarnaast vragen wij u aropgaven of andere aroverzichten van inkomsten (zoals belastingaanslagen) van de drie voorgaande ren in te leveren. Wij verzoeken u alle inkomsten te vermelden.

4 NB. Als u in 2014 langdurigheidstoeslag heeft ontvangen, dan hoeft u alleen de inkomstengegevens over 2014 in te leveren (loonstrook december 2014 en aropgaaf 2014). Ik/wij hebben in 2014 een langdurigheidstoeslag ontvangen 6a Heeft u in deze 3 ar inkomsten genoten uit: arbeid, ZW, WW Soort inkomsten Netto bedrag per mnd. Naam werkgever/ betalende instantie/overig Loon/salaris AAW/WAO/WIA/Wajong WW ZW WSF/WTOS 6b Heeft u in deze 3 ar inkomsten genoten uit voorlopige teruggave(s) van de Belastingdienst Zo, welke teruggave(s) 6c Heeft u in deze 3 ar overige inkomsten - op het sociaal minimum- ontvangen? Zo, onderstaande invullen Soort inkomsten Netto bedrag per mnd. Naam werkgever/ betalende instantie/ overig AAW/WAO ANW/nabest. Pensioen Alimentatie Alimentatie kinderen Kostgeld Kamerhuur/onderhuur Lijfrente Overige inkomsten 7. Inkomensverhoging? 7a Heeft u binnen 6 maanden zicht op inkomensverhoging boven de voor u geldende bijstandsuitkering? Zo, voeg bewijsstukken bij.

5 8. Verlaging uitkering? 8a Heeft u de afgelopen 12 maanden een verlaging opgelegd gekregen gekoppeld aan het schenden van de arbeidsverplichtingen? Zo, voeg bewijsstuk bij. 9. Betaalwijze 9a Betaalwijze per bank 9b Op ibannummer Verklaring. Lees goed wat u tekent. Dit formulier is geheel naar waarheid ingevuld; er is niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van de vragen strafbaar is. Het kan leiden tot aangifte bij Justitie en tot strafrechtelijke vervolging. De teveel verstrekte toeslag als gevolg van het geven van onjuiste informatie wordt altijd teruggevorderd. Ik verklaar hierbij alle gevraagde bewijsstukken te hebben bijgevoegd. Ik machtig hierbij burgemeester en wethouders van de gemeente om de door mij verstrekte gegevens op juistheid te controleren. Uw gegevens worden opgenomen in het persoonsregistratiesysteem van de afdeling Sociale Zaken / WMO. Hierop is de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) van toepassing. U hebt recht op inzage in de registratie. Bij gebleken onjuistheden heeft u het recht verbetering te eisen. Datum: Plaats: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: