Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw: Naam: Adres: Postcode / Woonplaats: Telefoonnummer: Burger Service Nummer: Cliëntnummer Geboortedatum: Nationaliteit(en): Bank- of girorekeningnummer: Nummer identiteitsbewijs: Verblijfsvergunning geldig tot?: n.v.t. n.v.t. Soort verblijfsvergunning(document): n.v.t. n.v.t. Bent u jonger dan 21 jaar of ouder dan 65 jaar, dan komt u niet in aanmerking voor de langdurigheidstoeslag. De uitbetaling geschiedt op het hierboven bij de gemeente Enschede bekende bank-girorekeningnummer. Indien het rekeningnummer niet (meer) correct is, wilt u dan s.v.p. het correcte rekeningnummer hier aangeven:.. 2. BURGERLIJKE STAAT gehuwd, samenwonend gehuwd, verlaten ongehuwd weduwe of weduwnaar gescheiden gescheiden van tafel en bed geregistreerd partnerschap 3. INWONENDEN Wonen er op het opgegeven adres nog andere personen dan u (en uw partner)? Kind, ouder, broer, zus, medebewoner, etc: nee ja zo ja, vul dan onderstaande rubriek in Naam Relatie Geboorte datum netto maand inkomsten betreft inkomsten uit 4. HUISVESTING Hoe woont u? woning in huur kamerhuur/ medebewoner/ pension inwonend bij ouders inrichting of opvanghuis anders namelijk: woning in eigendom woonhuis woonschip woonwagen anders nl:

2 5. GEMEENTE Woonde u in de laatste 5 jaar buiten de gemeente Enschede? nee ja Zo ja, in welke gemeente(n)? 6. TOESLAG IN 2009 Hebt u in 2009 een langdurigheidstoeslag ontvangen? nee ja Zo ja, wanneer? Zo ja, van welke gemeente? 7. FINANCIËLE GEGEVENS 7.1 Alle inkomsten netto opgeven, exclusief vakantietoeslag. Hieronder aankruisen en invullen welke soort inkomsten u en/of uw partner in de periode tot datum aanvraag hebben ontvangen: Soort inkomen Aanvrager Partner WAO, WIA, WAJONG, WAZ ANW WWB/WIJ/Ioaw Alimentatie WW ZW Inkomen uit arbeid Inkomen uit eigen bedrijf Heffingskortingen Overige niet genoemde inkomstenbronnen 7.2 Jaarinkomen, hoogte van het inkomen over de afgelopen vijf jaar: tot en met Netto / bruto per jaar tot en met Netto / bruto per jaar tot en met Netto / bruto per jaar tot en met Netto / bruto per jaar tot en met Netto / bruto per jaar IB 60 verklaringen van 2005, 2006, 2007, 2008 en 2009 van de Belastingdienst, persoonlijk op te halen bij Belastingdienst Oost, kantoor Enschede, Hengelosestraat 75, 7514 AE Enschede of kopieën van jaaropgaven over 2005, 2006, 2007, 2008 en 2009 van uitkeringsinstantie(s) en/of werkgever(s) van u en/of uw partner bijvoegen. 8. VERMOGEN Als u een WWB-uitkering of een WIJ-uitkering van Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling ontvangt, hoeft u deze vraag niet te beantwoorden. Hebt u, heeft uw partner en/of hebben een/meer kind(eren) jonger dan 18 jaar: 8.1 Onroerend goed? nee ja Zo ja, waaruit bestaat dat? eigen woning eigen woning in het buitenland eigen woning die niet zelf bewoond wordt eigen grond anders nl: Hoeveel bedraagt?: de WOZ-waarde van uw woning per : het saldo van de hypotheekschuld per :

3 8.2 Bank- giro- en/of spaarrekening(en) of contanten? nee ja Zo ja, geef hieronder het nummer en saldo van de rekening(en) aan: Nummer Aanvrager, Saldo Partner, saldo kind(eren) jonger dan 18 jaar, saldo Bankrekening(en): nee ja Girorekening(en): nee ja Spaarrekening(en): nee ja Contanten: nee ja Overige: nee ja 8.3 Roerende zaken met een waarde van meer dan 7.000,=, zoals : auto/motor/caravan/camper/ boot/etc.? nee ja Zo ja, omschrijving: Bouwjaar: Merk: Type: Kenteken: 8.4 Overig vermogen, zoals: sieraden, antiek, effecten, levensverzekeringen, lijfrente, koopsompolissen, aandelen, opties, obligaties, rentecertificaten, inhoud safeloket etc.? nee ja Zo ja, welke: Waarde: Waarde: 8.5 Vorderingen? nee ja Zo ja, op wie: Bedrag: 8.6 Schulden? nee ja Zo ja, vul dan onderstaande rubriek in Naam schuldeiser schuld sinds Aflossingsbedrag per maand oorspronkelijke schuld huidige schuld 1: 2: 3: 4: 9. VERKLARING U als aanvrager, en uw partner verklaren het volgende: Ik heb dit formulier en de eventuele bijlagen geheel naar waarheid ingevuld; ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van dit formulier en van de eventuele bijlagen strafbaar is. Het kan leiden tot aangifte bij justitie en strafrechterlijke vervolging. Het kan ook leiden tot terugvordering van de langdurigheidstoeslag. Ik stem in met de verwerking van de verstrekte gegevens. Ik ben er mee bekend dat de gegevens worden gebruikt om het recht op de langdurigheidstoeslag vast te stellen; dat deze gegevens worden gecontroleerd; dat de gemeente hiervoor inlichtingen vraagt bij instanties en personen die op grond van de wet verplicht zijn deze te verstrekken en dat de gegevens kunnen worden doorgegeven aan derden als dat voor de uitvoering van de wet nodig is. Handtekening aanvrager: Handtekening partner:

4 GEGEVENS BIJVOEGEN U moet de hieronder genoemde gegevens bijvoegen: Geldig legitimatiebewijs (geen rijbewijs) van u en uw partner. Geldig verblijfsdocument (indoen u niet de Nederlandse nationaliteit heeft). Uw Burger Service Nummer en het Burger Service Nummer van uw evt. partner. En, indien van toepassing: Laatste drie afschriften van bank-/ giro-/ spaarrekening (indien er sprake is van een partner en/ of ten laste komende kinderen dienen er ook afschriften van hun rekeningen aangeleverd te worden). Bij een aanvraag moet de ingangsdatum van de langdurigheidstoeslag vallen in de periode van het laatste afschrift. Bewijsstukken van ontvangen alimentatie. Koopakte / hypotheekakte / saldo hypotheekschuld per Bewijsstukken inkomsten. Toekenningbeschikking ANW. Beschikking belastingdienst toegekende heffingskortingen. Bewijsstukken lijfrenteverzekering/ koopsompolissen. Bewijsstukken levensverzekering. (Afkoopsom)begrafenisverzekering / spaarloonregeling / rentecertificaten / obligaties / depotoverzicht / jaaroverzicht dividend. Machtiging partner.

5 TOELICHTING OP AANVRAAGFORMULIER LANGDURIGHEIDSTOESLAG 2010 DE PROCEDURE Het aanvraagformulier moet u, volledig ingevuld, en met de gevraagde bewijsstukken weer inleveren bij de Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling. Indien uw aanvraag compleet is en correct is ingevuld, wordt uw aanvraag zo mogelijk binnen 8 weken afgehandeld. Het kan zijn dat voor de afhandeling van uw aanvraag nader onderzoek nodig is. Zonodig ontvangt u een uitnodiging voor een gesprek met de ambtenaar die uw aanvraag behandelt. U kunt een aanvraagformulier downloaden op de site van de gemeente: of of u kunt een aanvraagformulier telefonisch aanvragen bij de Gemeente Enschede van maandag tot en met vrijdag: (053-) , te bereiken op werkdagen van uur tot uur. WANNEER KOMT U IN AANMERKING? De langdurigheidstoeslag is bestemd voor personen of gezinnen waarvan gedurende de afgelopen 5 jaar gebleken is dat zij op bijstandsniveau zaten. U komt in aanmerking voor de langdurigheidstoeslag, als u (en uw partner) op de peildatum - bezittingen heeft die gelijk zijn aan of minder dan een bescheiden vermogen en - 21 jaar of ouder bent, maar jonger dan 65 jaar; en - 5 jaar of langer een inkomen tot de bijstandsnorm heeft gehad (alle combinaties zijn mogelijk, mits op of onder bijstandsniveau). WANNEER KOMT U NIET IN AANMERKING? U komt niet in aanmerking voor de langdurigheidstoeslag, als u (en uw partner) op de peildatum - samen een meer dan bescheiden vermogen bezit of - 65 jaar of ouder bent of - jonger dan 21 jaar of - in die 5 jaar op enig moment meer inkomen had dan de bijstandsnorm of - in die 5 jaar studerende was of - in die 5 jaar (deels) in het buitenland verbleef of - in die 5 jaar niet rechtmatig in Nederland verbleef of - momenteel niet in Nederland verblijft. DE VRAGEN Vraag 1 tot en met 6 gaan over uw persoonlijke gegevens en uw woonsituatie. Vraag 7 U mag (samen met uw partner) gedurende de periode 2005 t/m 2009 niet meer inkomen hebben gehad dan een (inkomsten) inkomen op bijstandsniveau. De netto normbedragen per maand, exclusief vakantiegeld, per zijn: 1.234,09 voor een echtpaar, 1.110,68 voor een alleenstaande ouder (met kind tot 18 jaar) en 863,86 voor een alleenstaande. Heeft u één of meer medebewoners (inwonende kinderen vanaf 21, ouders, kamerbewoners, kostgangers e.d.), dan moet u nog 123,41 van het betreffende normbedrag aftrekken. De jaaropgaven en bewijsstukken over de inkomstenbronnen en de bankafschriften over het vierde kwartaal van 2009 zijn nodig om dat vast te kunnen stellen. Vraag 8 (vermogen) U mag (samen met uw partner) niet meer bezitten dan een zogenaamd bescheiden vermogen. Tot een bescheiden vermogen worden bezittingen gerekend, die in totaal niet meer bedragen dan: ,- voor een echtpaar of een alleenstaande ouder (met kind tot 18 jaar) of 5.480,- voor een alleenstaande. HOEVEEL BEDRAAGT DE LANGDURIGHEIDSTOESLAG De langdurigheidstoeslag bedraagt voor 2010: 486,- voor gehuwden/samenwonenden 436,- voor alleenstaande ouders 341,- voor alleenstaanden