Aanvraagformulier voor:

Transcriptie

1 Aanvraagformulier voor: Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets niet juist is of als er iets is veranderd, dan kunt u dat in de rechter kolom opschrijven. Ook gegevens die ontbreken, kunt u hier invullen. Omschrijving Bij ons bekend Correctie/Verandering Cliëntnummer Burgerservicenummer (BSN) Naam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) partner Naam partner Voorletter(s) partner Geboortedatum partner Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer(s) IBAN rekeningnummer(s) Hier invullen: Naam + geboortedatum + relatie van/met medebewoners (bijv. kind, (schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder,enz.)

2 Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5 Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) Beantwoord eerst de algemene vragen op deze en de volgende bladzijde en de vragen bij Individuele inkomenstoeslag op bladzijde 3. Beantwoord eerst de algemene vragen op deze bladzijde en de vragen bij Maatschappelijk actief bonus op bladzijde 3. Beantwoord eerst de algemene vragen op deze bladzijde en de vragen bij Persoonlijk participatiebudget op bladzijde 4. Algemene vragen Aan de hand van de gegevens die u invult beoordelen wij of u tot de doelgroep behoort. Alleen als u tot de doelgroep behoort, kunt u in aanmerking komen voor de tegemoetkomingen die zijn genoemd op dit formulier. Bent u?: Uitkeringsgerechtigd op grond van de Participatiewet (PW) Ga verder met uw aanvraag, u hoeft vraag, 3 en 4 niet in te vullen 1 Uitkeringsgerechtigd op grond van de IOAW, IOAZ of Bbz Ga verder met uw aanvraag, u hoeft vraag 3 niet in te vullen Geen van bovenstaande Ga verder met vraag Wat is uw inkomen? Vul hier het nettobedrag exclusief vakantietoeslag in. U Partner Inwonend kind Inwonend kind Bedrag Bedrag Bedrag Bedrag Loon / salaris Per maand / 4 weken / week Uitkering Per maand / 4 weken / week Pensioen Per maand / 4 weken / week Alimentatie Per maand / 4 weken / week Heffingskorting(en) Per maand / 4 weken / week Studiefinanciering (DUO) Per maand / 4 weken / week Overig Per maand / 4 weken / week Wat is uw vermogen? 3 U Partner Inwonend kind Inwonend kind IBAN rekeningnummer Auto/motor/boot/caravan Kenteken: Overig Negatief vermogen (aantoonbare schuld(en)) Hoe is uw woonsituatie en welke woonlasten heeft u (huur/hypotheek)?

3 4 Woonsituatie Hoogte maandelijkse woonlasten U huurt een woning, woonwagen of woonboot U hee een woning, woonwagen of woonboot in eigendom U huurt een kamer U bent inwonend U verblijft in een inrichting, verpleeg- of verzorgingshuis Anders, namelijk Heeft u en/of uw partner inkomsten uit arbeid? Ja, u hoeft vraag niet in te vullen. 1 Nee, vul vraag in. Bent u en/of uw partner vrijgesteld van de sollicitatieverplichting(en)? Ja. Nee, u heeft geen recht op deze toeslag. 1 Verricht u of uw partner voor minstens 6 uur per week vrijwilligerswerk in georganiseerd verband? (bijv. bij de vrijwillige brandweer of slachtofferhulp) Ja, vul vraag in. Nee, u heeft geen recht op deze bonus. Het vrijwilligerswerk wordt verricht door? U. Partner (geboortedatum: - - ) U beiden. Zijn aan u of uw partner de sollicitatieverplichtingen Ja, vul vraag 4 in. opgelegd? 3 Nee, u of uw partner heeft geen recht op deze bonus. De sollicitatieverplichtingen zijn opgelegd aan? U. 4 Partner (geboortedatum: - - ). U beiden. 3

4 Persoonlijk participatie budget (pensioengerechtigden) Kunt u aangeven voor welke kosten u het budget wilt. inzetten (bijv. ouderenbond, sportvereniging, 1 seniorenvereniging)?. IBAN rekeningnummer IBAN rekeningnummer voor de eventuele tegemoetkoming:.... Ondertekening Wij vinden het belangrijk dat u erop kunt vertrouwen dat de gemeente zorgvuldig omgaat met uw persoonlijke gegevens. Alle medewerkers moeten zich daarom houden aan de regels uit de privacywetgeving en het gemeentelijk privacy beleid. Die regels schrijven voor hoe wij met uw persoonlijke gegevens om moeten gaan. De regels gelden ook voor de partijen met wie de gemeente samenwerkt. Persoonlijke gegevens zijn nodig om uw goed van dienst te zijn en/of te bepalen of u recht heeft op een door u aangevraagde dienst, voorziening of product. We vragen alleen de gegevens die strikt noodzakelijk zijn en gebruiken ze nooit voor een ander doel dan wettelijk is toegestaan. Met het ondertekenen van dit formulier verklaar ik dat ik alle gegevens naar waarheid heb ingevuld en dat ik ervan op de hoogte ben dat ik alle wijzigingen in mijn persoonlijke of financiële omstandigheden, die van belang kunnen zijn voor de tegemoetkoming, onmiddellijk meld bij de gemeente. Tevens geef ik toestemming aan de gemeente om gegevens te raadplegen die nodig zijn om het recht vast te stellen, ook indien dit wet- en regelgeving betreft die niet rechtstreeks met deze aanvraag verband houden. Datum: Naam: - - Plaats: Naam: Handtekening Handtekening 4

5 Bewijsstukken Algemeen Een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de aanvrager en partner (voor zover dit nog niet in ons bezit is). De laatste specificatie van het inkomen van aanvrager, partner en meerderjarige kinderen (loonstrook, uitkeringsspecificatie, pensioenspecificatie, beschikking belastingdienst over de heffingskortingen, bewijs ontvangst alimentatie). Bij wisselende inkomsten, graag bewijsstukken van de laatste 3 maanden bijvoegen. Afschriften van alle betaal- en spaarrekening van de laatste drie maanden voor ingangsdatum van de kosten, van u, uw partner en uw kinderen. Bewijs afkoopwaarde levensverzekering van u, uw partner en uw kinderen. Bewijs van aandeel in onverdeelde boedel of erfenis van u, uw partner en uw kinderen. Bewijs van schulden van u, uw partner en uw kinderen waaruit de huidige hoogte van de schuld en de aflossing blijkt. Indien er sprake is van onderverhuur, dan een kopie van de huurovereenkomst bijvoegen. Indien u deze regeling aanvraagt omdat u vrijgesteld bent van arbeidsverplichtingen, dient u een bewijsstuk aan te leveren van deze vrijstelling. Indien u een uitkering op grond van de Particpatiewet ontvangt, is deze informatie reeds bij ons bekend en hoeft u dit niet in te leveren. Indien u deze regeling aanvraagt omdat u aan het werk bent, hoeft u geen extra bewijsstukken aan te leveren. De bewijsstukken genoemd onder het kopje algemeen zijn voldoende. Een getekende overeenkomst tussen u als vrijwilliger en de organisatie waar u vrijwilligerswerk doet (inclusief het aantal uren). Persoonlijk participatiebudget pensioengerechtigden Een bewijs van de kosten die u maakt om te participeren, bijvoorbeeld een bankafschrift waarop de betaling van de contributie zichtbaar is. Voorwaarden Algemene voorwaarden Inkomsten lager dan 10% van de voor u geldende bijstandsnorm en een vermogen lager dan de geldende vermogensgrens. U heeft inkomsten uit arbeid of u ontvangt een uitkering (bijv. PW, WW, IOAW, IOAZ, WAO, ZW, WIA, Wajong) en bent vrijgesteld van de sollicitatieverplichtingen, te weten: proberen algemeen geaccepteerd werk in dienstbetrekking te vinden; ingeschreven staan als werkzoekende bij het UWV-Werkbedrijf; aannemen van aangeboden algemeen geaccepteerd werk. U ontvangt een uitkering (bijv. PW, WW, IOAW, IOAZ, WAO, ZW, WIA, Wajong), aan u zijn de sollicitatieverplichtingen opgelegd én u verricht ten minste 6 uur per week vrijwilligerswerk in georganiseerd verband. Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) U maakt kosten om te participeren (bijvoorbeeld de contributie die u betaalt voor een vereniging waarvan u lid bent). 5