Aanvraag ZoetermeerPas 2019

Transcriptie

1 Aanvraag ZoetermeerPas 2019 Heeft u een laag inkomen en wilt u leuke activiteiten ondernemen? Met de ZoetermeerPas kunnen u en uw gezinsleden kortingen krijgen op sportieve, culturele, educatieve en ontspannende activiteiten. Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u de ZoetermeerPas voor uzelf en eventueel uw partner en kinderen van 3 tot en met 17 jaar aanvragen. Inwonende kinderen vanaf 18 jaar moeten zelf de ZoetermeerPas aanvragen. U kunt de ZoetermeerPas tot 1 november 2019 aanvragen. Wat zijn de voorwaarden? U komt in aanmerking voor de ZoetermeerPas als u aan de volgende voorwaarden voldoet: - U woont in Zoetermeer; - U (en uw partner) hebt een inkomen van niet meer dan de bedragen in de tabel op pagina 2. - Uw kind is 3 jaar of ouder. Wat moet u doen? Vul dit formulier duidelijk en volledig in. Als er gegevens ontbreken, dan kan de gemeente uw aanvraag niet verwerken. Alleen compleet ingevulde aanvraagformulieren worden dus in behandeling genomen. Retouradres Gemeente Zoetermeer Postbus AA Zoetermeer Hoe gaat het verder? Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, beoordelen wij deze. Binnen 8 weken krijgt u een toekenning of een afwijzingsbrief met vermelding van reden. Goed omgaan met uw gegevens De gemeente behandelt al uw gegevens vertrouwelijk en zorgvuldig. Zij moet zich bovendien houden aan de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). In deze wet zijn regels opgenomen over het verwerken van de persoonsgegevens. De gemeente legt ze vast, raadpleegt ze en kan ze aan bepaalde instanties verstrekken. Meer informatie vindt u op Op kunt u zelf de persoonsgegevens bekijken die van u bekend zijn bij het UWV en de gemeente. Bewijsstukken meesturen Voeg een kopie van de gevraagde bewijsstukken toe. In het formulier staat welke dat zijn. Het kan voorkomen dat de gemeente meer bewijsstukken nodig heeft dan in het formulier naar wordt gevraagd. Als dat nodig is, neemt de gemeente contact met u op. Contactgegevens Gemeente Zoetermeer Postbus AA Zoetermeer T: Bezoekadres: Stadhuisplein EC Zoetermeer Aanvraag ZoetermeerPas 2019 Pagina 1 van 5

2 Wat is de ZoetermeerPas? De ZoetermeerPas is een voordeelpas voor mensen met een laag inkomen. De pas geeft korting op sport, cultuur en leuke uitjes. U kunt de pas gebruiken om bijvoorbeeld met korting een cursus te volgen, een bibliotheekabonnement af te sluiten of lid te worden van een sportvereniging. Wilt u meer weten over wat u kunt doen met de ZoetermeerPas? Kijk op Ieder lid uit het gezin van minimaal 3 jaar oud krijgt een eigen pas. Waarom is de minimumleeftijd 3 jaar? Voor alle activiteiten waar u met de ZoetermeerPas aan mee kunt doen, doen kinderen jonger dan 3 jaar gratis aan mee. Als u bijvoorbeeld mee wilt doen aan ouder-kind gym dan zijn de kosten voor u. Dan gebruikt u uw ZoetermeerPas voor de korting. In de maand dat uw kind 3 jaar wordt, kunt u voor uw kind een ZoetermeerPas aanvragen door een mail te sturen naar zoetermeerpas@zoetermeer.nl. Vermeld hierbij: het burgerservicenummer van de ouder(s) en van het kind de geboortedata van de ouder(s) en van het kind naam van de ouders en van het kind adresgegevens Deze normen zijn netto per maand en exclusief vakantiegeld. Leefsituatie en leeftijd Inkomensgrens voor de ZoetermeerPas 120% van de bijstandsnorm 18,19,20 jarigen, inwonend Alleenstaand 277,61 Gehuwden/samenwonenden, zonder kind, beiden 18,19,20 jaar 555,23 Gehuwden/samenwonenden, zonder kind, één 21 jaar of ouder 1.080,92 Gehuwden, met kind, beiden 18,19,20 jaar 876,55 Gehuwden, met kind, één 21 jaar of ouder 1.402,24 18,19,20 jarigen, uitwonend Alleenstaand 845,59 Gehuwden/samenwonenden, zonder kind, beiden 18,19,20 jaar 1.183,82 Gehuwden/samenwonenden, zonder kind, één 21 jaar of ouder 1.183,82 Gehuwden/samenwonenden, met kind, beiden 18,19,20 jaar 1.476,00 Gehuwden/samenwonenden, met kind, één 21 jaar of ouder 1.476, jarigen Alleenstaand 1.124,63 Gehuwden/samenwonenden 1.600, Alleenstaand 1.263,67 Gehuwden/samenwonenden 1.726,80 Aanvraag ZoetermeerPas 2019 Pagina 2 van 5

3 1 Uw gegevens Naam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer adres Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Stuur een kopie mee van een geldig identiteitsbewijs (paspoort of ID kaart). 2 Gegevens van uw gezinsleden Vul de gegevens in van de gezinsleden voor wie u een ZoetermeerPas aanvraagt. U kunt alleen een pas aanvragen voor uw partner en kinderen van 3 tot en met 17 jaar die op uw adres staan ingeschreven. Uw partner Voorletter(s) Achternaam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum partner Uw eerste kind Uw tweede kind Uw derde kind Wilt u de ZoetermeerPas aanvragen voor meer gezinsleden? Zet hun gegevens op een apart vel en stuur dit mee. Aanvraag ZoetermeerPas 2019 Pagina 3 van 5

4 3. Gegevens inkomen en bijzondere lasten Mijn inkomen Inkomen partner Loon Loon Uitkering/pensioen Uitkering/pensioen Ontvangen alimentatie Ontvangen alimentatie - Kopie ontvangstbewijs van de alimentatie. Dit is een bankafschrift of kwitantie. Overige inkomsten Overige inkomsten 4 Uw situatie 1. Bent u student (of uw partner)?. Ga door naar vraag Ontvangt u studiefinanciering (of uw partner)? 3. Ontvangt u een bijstandsuitkering? Aanvraag ZoetermeerPas 2019 Pagina 4 van 5

5 4. Heeft u een WSNP traject lopen of krijgt u schuldhulpverlening bij de gemeente (of uw partner)? Kruis aan wat van toepassing is. WSNP traject Schuldhulpverlening bij de gemeente 5 Stuurt u de volgende bijlagen mee Een kopie van een geldig identiteitsbewijs/paspoort/verblijfsvergunning van uzelf. Een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs. (Eventueel) Een kopie van een bewijs van (kinder- en partner) alimentatie. Kopie van uw bankafschrift(en) van de laatste volledige maand waar het inkomen van u en uw Onder inkomen valt salaris, uitkering, AOW, Pensioen, inkomsten uit eigen bedrijf en alimentatie. (Eventueel) Een kopie van een bewijs dat u bent toegelaten tot de WSNP. 6 Handtekening Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Ik weet dat mijn aanvraag gecontroleerd wordt. Ik weet dat ik meer gegevens moet aanleveren als de gemeente hier naar vraagt. Ik weet dat als blijkt dat het formulier onjuist en/of onvolledig is ingevuld, mijn aanvraag mogelijk niet kan worden verwerkt. Ook weet ik dat ik en mijn gezinsleden de ZoetermeerPas moeten teruggeven als blijkt dat die ten onrechte is verstrekt. Het gebruik van de ZoetermeerPas is gekoppeld aan de hoogte van uw inkomen. Ik verleen toestemming om jaarlijks de noodzakelijke persoonsgegevens te verwerken in het kader van de toekenning van de ZoetermeerPas. Het gaat in ieder geval om een kopie identiteitsbewijs, BSN-nummer, naam, adres, woonplaats, contactgegevens en inkomensgegevens. De gemeente Zoetermeer behandelt al uw gegevens vertrouwelijk en zorgvuldig. Zij moet zich bovendien houden aan de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). In deze wet zijn regels opgenomen over het verwerken van de persoonsgegevens. De gemeente legt ze vast, raadpleegt ze en kan ze aan bepaalde instanties verstrekken. Meer informatie vindt u op Op kunt u zelf de persoonsgegevens bekijken die van u bekend zijn bij het UWV en de gemeente. Datum Uw handtekening Handtekening partner Uw aanvraag wordt binnen vier weken beoordeeld. Indien uw aanvraag wordt goedgekeurd duurt het maximaal vier weken voor u de ZoetermeerPas thuisgestuurd krijgt. Aanvraag ZoetermeerPas 2019 Pagina 5 van 5