Aanvraag vergoeding Meedoenregeling 2017

Transcriptie

1 Aanvraag vergoeding Meedoenregeling 2017 Waarom dit formulier? Als u aan de voorwaarden voldoet kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding uit de meedoenregeling. Met dit formulier vraagt u de vergoeding aan. Ruimte voor gemeentestempel Vragen? Kijk op of bel met (0543) U kunt ook een sturen: gemeente@aalten.nl. Aanvraag indienen bij Gemeente Aalten Postbus AC Aalten In te vullen door de gemeente Datum melding Datum ontvangst 1 Gegevens aanvrager Voornamen voluit Achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum en plaats Geslacht man vrouw Telefoonnummer Burgerlijke staat Burger Service Nummer Rekeningnummer/IBAN Nationaliteit Aanvraag vergoeding meedoenregeling 2017 blad 1 van 6

2 Verblijfsvergunning nee ja, welke Soort identiteitsbewijs nr. Tijdelijk verblijvend / verpleegd in 2 Gezinssituatie Echtpaar/samenwonend Alleenstaande Eénoudergezin Kinderen Naam Geboortedatum Gegevens partner Alleen invullen indien gehuwd of duurzaam samenlevend Voornamen voluit Achternaam Geboortedatum en plaats Geslacht man vrouw Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerlijke staat Burger Service Nummer Aanvraag vergoeding meedoenregeling 2017 blad 2 van 6

3 Nationaliteit Verblijfsvergunning nee ja, welke Soort identiteitsbewijs Nummer identiteitsbewijs geldig tot 4 Inkomen (netto bedragen per maand, recente bewijsstukken bijvoegen) Ontvangt u uitkering op grond van de Participatiewet? ja, sedert nee, mijn inkomen bestaat uit: Van uzelf Van uw partner Netto inkomen uit arbeid Netto inkomen uit AOW Netto inkomen uit pensioen Ontvangen alimentatie Netto inkomen uit uitkering Ander inkomen 5 Vermogen (s.v.p. kopieën meesturen) Heeft u een vermogen hoger dan 5.940,-- (alleenstaande) of ,-- (alleenstaande ouder of gehuwden/samenwonenden)? ja nee Aanvraag vergoeding meedoenregeling 2017 blad 3 van 6

4 6 Aanvragen meedoenregeling (o.a. voor sociaal culturele of sportieve activiteiten) A. Naam: B. Naam: C. Naam: D. Naam: E. Naam: Aanvraag vergoeding meedoenregeling 2017 blad 4 van 6

5 7 Voor deze aanvraag te overleggen kopieën/bescheiden/bewijzen kopie van een geldig identiteitsbewijs (paspoort of ID-kaart) van u en uw eventuele partner recente inkomensspecificatie kopie spaar- en/of betaalrekening(en) over de laatste maand kopie kentekenbewijs deel 1 van uw auto of motor (indien u deze bezit) bewijsstukken van de ontvangen heffingskortingen bewijsstukken van overige inkomsten die niet op de jaaropgave vermeld zijn zoals bijvoorbeeld ontvangen alimentatie kopieën van de kosten voor sociale culturele of sportieve activiteiten 8 Verklaring en ondertekening De aanvrager, tevens ondergetekende verklaart: dat alle gegevens volledig naar waarheid zijn verstrekt ermee bekend te zijn dat de gemeente bij derden informatie kan inwinnen om de verstrekte gegevens te controleren te weten dat het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot het terugvorderen van de reeds verstrekte vergoeding op grond van de meedoenregeling Plaats Plaats Datum Datum Handtekening aanvrager/aanvraagster Handtekening partner Aanvraag vergoeding meedoenregeling 2017 blad 5 van 6

6 Toelichting Meedoenregeling De meest voorkomende kostensoorten zijn o.a. Contributies van sport-, jeugd- of jongerenverenigingen. Individuele sportactiviteiten. Contributies voor kindervakantieweken, buurtverenigingen, ouderen- of patiëntenverenigingen. Cursusgeld of eigen bijdragen van organisaties voor hobby, educatie of (muziek)onderwijs. Abonnementen of kosten bibliotheek, musea, schouwburg, bioscoop en krant/tijdschriften. Abonnementskosten telefoon. Aanschaf of vervanging identiteitsbewijzen/rijbewijzen. Abonnement internet en aanschaf of vervanging PC/laptop. Voorwaarden Om voor een vergoeding op grond van de Meedoenregeling in aanmerking te komen, zijn er enkele voorwaarden gesteld: De inkomensgrens voor de meedoenregeling is 110% Bij een inkomen boven de 110% vindt er een draagkrachtberekening plaats. De gemeente controleert dit aan de hand van uw gegevens (vaak zijn dit recente inkomensspecificaties). Uw vermogen voor een alleenstaande mag niet meer zijn dan 5.940,-- en voor een alleenstaande ouder of gehuwden/samenwonenden niet meer dan ,--*. Studenten komen niet in aanmerking voor de vergoeding (behoren feitelijk niet tot de doelgroep omdat zij over arbeidsmarktperspectief beschikken en uitzicht hebben op inkomensverbetering). De vergoeding voor kinderen geldt voor thuiswonende ten laste komende kinderen waarvoor kinderbijslag wordt ontvangen. Inwonende kinderen van 18 jaar of ouder moeten zelf een aanvraag indienen. * Uw vermogen bestaat uit uw bezittingen minus uw schulden. Houd er rekening mee dat ook een eigen woning, auto, boot, caravan, effecten e.d. tot het vermogen worden gerekend. Schulden worden in het algemeen op de bezittingen in mindering gebracht, als u daadwerkelijk op de schuld (nu of in de toekomst) moet gaan aflossen. Hoogte tegemoetkoming Per kalenderjaar bedraagt de vergoeding maximaal kinderen tot 18 jaar: 200,-- per inwonend kind 18 jaar of ouder: 150,-- per persoon Vragen? Heeft u nog vragen over de Meedoenregeling? Neemt u dan gerust contact op met het Team Zorg en Inkomen via het telefoonnummer (0543) Wij beantwoorden graag uw vragen. Aanvraag vergoeding meedoenregeling 2017 blad 6 van 6