Aanvraagformulier LEERLINGENVERVOER

Transcriptie

1 Aanvraagformulier LEERLINGENVERVOER Met dit formulier kunt u leerlingenvervoer aanvragen. Vul het formulier volledig in en vergeet niet uw handtekening te plaatsen. Op vindt u meer informatie over leerlingenvervoer. 1 Vul hier in voor welk schooljaar u leerlingenvervoer aanvraagt: 2 Peronsgegevens aanvrager Burgerservicenummer (Meisjes)naam en voorletters Geboortedatum Postcode en woonplaats Telefoonnummer IBANnummer Naam rekeninghouder adres Wat is uw relatie tot de leerling? Kruis aan wat van toepassing is. o ik ben ouder o ik ben pleegouder o ik ben voogd o ik doe zelf de aanvraag, want ik ben een leerling van 18 jaar of ouder en ik ben handelsbekwaam o anders, namelijk Hebt u en/of uw partner betaald werk? Kruis aan wat van toepassing is voor u en uw (eventuele) partner. o Ja, ik werk op ma - di - wo - do - vr (omcirckel uw werkdagen) Naam werkgever o Ja, ik ben zelfstandig ondernemer. Het kvk-nummer is: o Ja, mijn partner werk op ma - di - wo - do - vr (omcirckel uw werkdagen) Naam werkgever o Ja, mijn partner is zelfstandig ondernemer. Het kvk-nummer is: o Nee, want ik volg een opleiding (inschrijfbewijs onderwijsinstelling bijvoegen) o Nee, want mijn partner volgt een opleiding (inschrijfbewijs onderwijsinstelling bijvoegen) o Mijn partner en ik werken niet en volgen geen opleiding pagina 1/5

2 3 Peronsgegevens leerling Burgerservicenummer Naam en voorletters Roepnaam Geslacht o jongen o meisje Geboortedatum Woont de leerling op een ander adres dan de aanvrager? o nee o ja, de leerling woont op: Postcode en woonplaats Telefoonnummer 4 Vervoer Wat voor vervoer heeft de leerling nodig? kruis aan wat van toepassing is. o dagelijks vervoer (vervoer doordeweeks van huis naar school) o weekend vervoer naar huis (om passend onderwijs te kunnen volgen, verblijft de leerling doordeweeks op een internaat of in een pleeggezin in een andere gemeente) Wat is de ingangsdatum? Alleen invullen als de datum afwijkt van startdatum schooljaar. Gaat de leerling op vaste dagen naar een ander vervoersadres*? o nee (ga door met vraag 5) o ja, op de volgende vragen. Kruis aan wat van toepassing is *De leerling kan op een ander adres in de gemeente Tilburg worden opgehaald en/of afgezet. Bijvoorbeeld bij voor- en naschoolse opvang, het Boddaertcentrum of het adres van opa en oma. Aan dit adres kunnen nadere eisen gesteld worden, bijvoorbeeld ten aanzien van de afstand. maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag Het afwijkend vervoersadres is: : Postcode en woonplaats: pagina 2/5

3 5 Gegevens school 5a Naar welke school gaat de leerling? Kruis aan wat van toepassing is. Naam o Aboe el-chayr o Bodde 1, De o Bodde 2, De o Hondsberg, PI-school de o Keyzer (bovenbouw), Scholengemeenschap de o Keyzer (onderbouw), Scholengemeenschap de o Keyzer (voortgezet onderwijs), Scholengemeenschap de o Mytylschool (basinderwijs) o Mytylschool (voorgezet onderwijs) o Noorderlicht o Parcours (de Klimmer) o Parcours (Gen. Smutslaan) o Parcours (Pastoriestraat) o Spreekhoorn, De o Tiliander, Vrije School o Westerwel o Zonnesteen, De ort school bbo v /v v v v v bbo (v = voortgezet speciaal onderwijs, = speciaal basinderwijs, = speciaal onderwijs, bbo = bijzonder basinderwijs) o anders, namelijk: Naam school Postcode en plaats 5b 5c Is er een school van dezelfde onderwijsort die dichter bij uw woning ligt? Onderwijsort is bijvoorbeeld, bo,. o ja (ga door naar vraag 5c) o nee (ga door naar vraag 6) Verklaart u dat u bewust voor een school kiest die verder van uw woning vandaan ligt, vanwege uw levensbeschouwing? Bijvoorbeeld een Rooms-katholieke, Islamitische, joodse of evangelische school. o nee o ja, omdat pagina 3/5

4 6 Soort leerlingenvervoer 6a Kan de leerling met de fiets naar school? o Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school o Ja, de leerling kan met begeleiding met de fiets naar school o Nee, de leerling kan niet met de fiets naar school omdat 6b Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school? o Ja, dat kan o Ja, maar de reistijd van huis naar school is 1,5 uur of meer (gemeten via 9292.nl) o Nee, dat kan niet vanwege een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap o Nee, want 6c Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school? o Ja, dat kan. Begeleiding is noodzakelijk, omdat: o de leerling een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap heeft (beschrijf de handicap bij vraag 8) o andere reden, namelijk: o Nee, dat kan niet, want: o de leerling heeft een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap o de reistijd van huis naar school en van school naar huis is samen 1,5 uur of meer (gemeten via 9292.nl) 6d Is taxivervoer noodzakelijk vanwege een verstandelijke zintuiglijke en/of lichamelijke handicap? o Ja (beschrijf de handicap bij vraag 8) o Nee, vanwege een andere reden 6e Wilt u de leerling zelf naar school brengen/halen? o Nee o Ja, met het volgende vervoermiddel Gaat uw kind naar het (voortgezet) speciaal onderwijs ((V)SO)? Dan bent u klaar met invullen. Gaat uw kind naar de BBO of SBO vul dan ook vraag 7 in. 7 Drempelbedrag (Kruis aan wat van toepassing is) Het gecorrigeerde verzamelinkomen van u en uw partner over het peiljaar 2013 is: o meer dan (dan betaalt u een drempelbedrag dat gelijk is aan de kosten van openbaar vervoer) o minder dan (voeg een inkomensverklaring 2013 toe, verkrijgbaar bij de Belastingdienst, bel ) 8 Beschrijving handicap: Beschrijf hier de aard van de handicap van de leerling. Voeg een recente medische verklaring toe ter onderbouwing. Bijvoorbeeld een verklaring van uw huisarts, specialist of de GGD. pagina 4/5

5 9 Bijlagen Welke bijlagen voegt u toe aan deze aanvraag? Kruis aan wat van toepassing is. Medische verklaring handicap leerling o ja o nee Inschrijfbewijs van onderwijsinstelling aanvrager of partner o ja o nee Inkomensverklaring van de Belastingdienst o ja o nee Kopie toelaatbaarheidsverkaring Plein 013 of Portvolio o ja o nee 10 Verklaring en toestemming Met het ondertekenen van deze aanvraag verklaar ik: dat het formulier en de bijlagen naar waarheid zijn ingevuld en dat ik niets heb verzwegen; dat ik weet dat de gemeente gegevens kan opvragen bij derden, bijvoorbeeld het UWV WERKbedrijf en de leerplichtadministratie; dat ik ermee akkoord ga dat de gemeente mijn gegevens opslaat in haar administratie. Plaats Datum Handtekening aanvrager 11 Afhandeling Stuur de aanvraag met bijlage naar: Gemeente Tilburg TBDVLM03/LLV Antwoordnummer WB Tilburg Zorg dat uw aanvraag volledig is ingevuld en ondertekend en dat u de noodzakelijke bewijsstukken toevoegt. Anders kunnen we uw aanvraag niet afhandelen. Onvolledige aanvragen worden teruggestuurd. Aanvragen worden op volgorde van binnenkomst behandeld. U ontvangt binnen twee weken na binnenkomst van uw aanvraag een ontvangstbevestiging van ons. Krijgt u de ontvangstbevestiging niet binnen twee weken? Dan hebben wij uw aanvraag niet ontvangen en moet u de aanvraag opnieuw indienen. Hebt u nog vragen over deze aanvraag, dan kunt u bellen met (013) of een sturen naar: werkeninkomen@tilburg.nl. pagina 5/5