Aanvraagformulier Leerlingenvervoer Schooljaar

Transcriptie

1 1. Persoonsgegevens Roepnaam Burgerservicenummer (BSN) Naam Geboortedatum Straatnaam, huisnummer, toevoegingen Postcode en woonplaats Identiteitsbewijs en nummer Maakt de leerling gebruik van hulpmiddelen? Nee Ja Zo ja, wat voor hulpmiddelen? Aanvrager Achternaam en voorletters aanvrager Burgerservicenummer (BSN) Adres (indien afwijkend) Postcode en woonplaats (indien afwijkend) Relatie tot leerling: Vader Moeder Pleegouder Anders, nl. IBAN* (volledig bankrekeningnummer) Op naam van * (alleen invullen als u verwacht de vervoerskosten te declareren) Tel.nr. waarop u tijdens de schooldag te bereiken bent 2 e telefoonnummer (mobiel) -adres Is er sprake van co-ouderschap? Nee Ja Zit de leerling in de Onderbouw Bovenbouw Op welke dagen vraagt u vervoer aan: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag ochtend ochtend ochtend ochtend ochtend middag middag middag middag middag 1/7

2 Hoe vaak? elke week 1x per 2 weken ( even weken / oneven weken) 1x per maand anders, nl 2. Schoolgegevens Naam van de school (Bezoek)Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Richting van de school (b.v. openbaar, katholiek, gereformeerd) Afstand (km) van huis naar school (ANWB routeplanner kortste route ( Het kan zijn dat er dichterbij nog zo n schoolsoort is. Wilt u in dat geval aangeven waarom u voor deze school kiest? Eerste schooldag (DD-MM-JJ) Hoe lang blijft de leerling deze school naar verwachting bezoeken? jaar 3. Vervoerswijze a. Kan de leerling met de fiets naar school? (Wanneer de leerling naar school fietst, kan hij/zij hiervoor, zolang hij/zij deze school bezoekt een vergoeding krijgen.) Ja De leerling kan dit zelfstandig De leerling heeft daarbij (nog) begeleiding nodig, omdat Gaat u door met vraag 4. Nee, omdat 2/7

3 b. Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja De leerling kan dit zelfstandig De reis met het openbaar vervoer duurt langer dan 1,5 uur (als de reistijd met het door de gemeente georganiseerde vervoer gehalveerd kan worden, mag de leerling hier gebruik van maken) maar de leerling heeft daarbij begeleiding nodig, want: de leerling is jonger dan 9 jaar de leerling heeft een lichamelijke, verstandelijk en/of zintuiglijke handicap, waardoor zelfstandig reizen niet mogelijk is. Gaat u door met vraag 4. Nee, want er is geen openbaar vervoer naar de school het betreft en gehandicapte leerling¹ (Vul de verklaring in en laat de schoolverklaring invullen door de school). NB: wanneer beide ouders werken, is dat geen reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen. ¹ Gehandicapte leerling is een leerling die door een lichamelijk, verstandelijk of zintuiglijke handicap niet, of niet zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik kan maken. c. Kunt u de leerling zelf (met eigen auto) naar school brengen? (Wanneer u de leerling met uw eigen auto naar school brengt, kunt u hiervoor vaak ook een vergoeding krijgen.) Ja en ik kan ook leerlingen uit andere gezinnen vervoeren maar ik kan geen leerlingen uit andere gezinnen vervoeren Nee 4. Eigen bijdrage/drempelbedrag Deze vraag hoeft u alleen in te vullen wanneer de leerling een reguliere basisschool of een school voor speciaal basisonderwijs (SBO) bezoekt. Het gecorrigeerd verzamelinkomen van mij (en mijn huidige partner) over 2012 bedroeg: Meer dan ,--. Ik ga akkoord met het betalen van een drempelbedrag Minder dan ,--. Ik heb een aanslag inkomstenbelasting of een IB 60-formulier over het jaar 2012 bijgevoegd en vraag ontheffing van het betalen van het drempelbedrag. Wanneer u geen inkomensverklaring bijvoegt, nemen wij aan dat uw inkomen hoger was dan de inkomensgrens en brengen wij het drempelbedrag bij u in rekening. 3/7

4 5. Toestemming raadplegen WMO-dossier Het kan zo zijn dat uw kind al bij ons bekend is omdat hij/zij een WMO-voorziening van ons krijgt. Dan heeft u al veel (medische) gegevens aangeleverd. Die gegevens kunnen misschien ook nodig zijn voor deze aanvraag leerlingenvervoer. U kunt dan bijv. verwijzen naar medische verklaringen die u al hebt aangeleverd voor de WMO. Wij mogen die gegevens niet zonder uw toestemming gebruiken voor deze aanvraag. Als u wilt dat wij de gegevens uit het WMO-dossier gebruiken, kruist u dan hieronder het hokje aan. Hierbij geef ik toestemming om het WMO-dossier te raadplegen 6. Ondertekening De door u verstrekte gegevens op dit aanvraagformulier worden door de gemeente Overbetuwe opgenomen in een geautomatiseerd systeem dat wordt gebruikt bij de beoordelingen en eventuele organisatie van het vervoer. Na toekenning worden deze gegevens nog 7 jaar bewaard. Door ondertekening van dit aanvraagformulier: verklaart u dit aanvraagformulier en de bijbehorende verklaringen naar waarheid te hebben ingevuld. geeft u de gemeente Overbetuwe toestemming om de door u ingevulde gegevens te vergelijken met de gegevens uit de Basisregistratie Personen. Datum Plaats Handtekening Een niet getekend en een onvolledig ingevuld formulier kan niet in behandeling worden genomen en wordt ter aanvulling aan u teruggezonden. 4/7

5 Verklaring: handicap van de leerling Hier kan de aard van de handicap van de leerling worden aangegeven. Voor advies over wat passend vervoer voor de leerling is, kan de gemeente als dat nodig is advies inwinnen bij deskundigen (bijvoorbeeld onafhankelijk arts). Geef hier aan wat de aard van de handicap van uw kind is en welke gevolgen die voor het vervoer heeft. Voeg ter onderbouwing medische verklaring(en) bij. Heeft u voor de WMO al eens medische verklaringen over uw kind aangeleverd? Dan kunt u ons bij punt 5 van het aanvraagformulier ook toestemming geven om het WMO-dossier te raadplegen. 5/7

6 Schoolverklaring t.b.v. gemeente Overbetuwe Voor schooljaar vragen wij u om de schoolverklaring bij ons aan te leveren. Wij vragen daarna de schoolverklaring alleen nog aan ouders bij de eerste aanvraag voor leerlingenvervoer of als uw kind van school verandert. In andere gevallen vragen wij de school rechtstreeks om de schoolverklaring in te vullen. Laat deze verklaring door de school, Permanente Commissie Leerlingenzorg*, Ambulante Begeleider* of Commissie voor de begeleiding* invullen. *a.u.b. omcirkelen wat van toepassing is. Gegevens leerling Achternaam en voorletters van de leerling Verblijfadres van de leerling Postcode en woonplaats Geboortedatum Naam van de school Adres Onderwijssoort + richting (bijv. openbaar, katholiek, gereformeerd) Telefoonnummer Eerste schooldag van de leerling Op basis van onze expertise kunnen we vaststellen dat de leerling: Vervoer In staat is zelfstandig van een (brom)fiets gebruik te maken. In staat is om onder begeleiding (aan de hand van een volwassene) van een (brom)fiets gebruik te maken. In staat is zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken. Niet in staat is zelfstandig, maar wel in staat is om onder begeleiding (aan de hand van een volwassene) gebruik van het openbaar vervoer te maken. Aangepast vervoer Wegens een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap ook onder begeleiding niet in staat is om van het openbaar vervoer gebruik te maken. NB: wanneer beide ouders werken, is dat geen reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen. 6/7

7 Schoolverklaring t.b.v. gemeente Overbetuwe Toelichting Wanneer u aangepast vervoer heeft aangekruist, moet duidelijk beschreven worden waarom u vindt dat de leerling hiervoor in aanmerking komt. Indien de beschrijving onvoldoende relevante informatie biedt om de lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling te kunnen vaststellen, is het mogelijk dat vertraging in de beslissingprocedure optreedt. De ondertekening namens de commissie voor de begeleiding of de permanente commissie leerlingenzorg moet in ieder geval door de voorzitter van de commissie (directeur) gebeuren. Bij het ontbreken van dit advies kan de aanvraag niet in behandeling genomen worden. Toelichting/motivering van het advies: Dit advies geldt voor: schooljaar bepaalde periode, namelijk tot Ingevuld door Functie Telefoonnummer Datum Handtekening Stempel school: 7/7