AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2017/2018. initialen: roepnaam:.. jongen meisje geboortedatum:

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2017/2018 Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, eerst de toelichting te lezen. Volledig invullen en aankruisen indien van toepassing. 1. Gegevens leerling naam:. initialen:.. roepnaam:.. jongen meisje geboortedatum:.... postcode en woonplaats:.. onderwijsnummer (= BSN nummer).. Tweede adres binnen de gemeente Haarlemmermeer (indien van toepassing) naam:.... postcode en woonplaats:.. 2. Gegevens school (locatie) naam van de school: plaats:... Schoolsoort: basisonderwijs openbaar bijzonder* (ga naar vraag 4.) speciale school voor basisonderwijs, soort openbaar bijzonder* (ga naar vraag 4.) (voortgezet) speciaal onderwijs, soort openbaar bijzonder* (ga naar vraag 4.) voortgezet onderwijs, soort openbaar bijzonder* Enkele afstand woning school km Gewenste ingangsdatum vergoeding *Vul s.v.p. bijgevoegde verklaring 1 in.. 3. Leerling voortgezet onderwijs Heeft de leerling een lichamelijke, psychische, zintuiglijke en/of verstandelijke handicap? Ja. Vul s.v.p. bijgevoegde verklaring 2 in. Nee. U heeft geen recht op een bekostiging op basis van de gemeentelijke regeling leerlingenvervoer. U kunt een tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten (WTOS) aanvragen via DUO (Dienst uitvoering onderwijs). 4. De aanvraag is bedoeld voor dagelijks vervoer weekeinde-/vakantievervoer

2 5. Schooltijden Van Van Tot Eventuele opmerkingen Maandag uur uur Dinsdag uur uur Woensdag uur uur Donderdag uur uur Vrijdag uur uur Zaterdag uur uur Zondag uur uur 6. Vervoer per fiets Kan de leerling zelfstandig met een fiets naar school reizen? Ja. Ga verder met vraag 13. Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig op de fietsroute naar school, omdat.. Nee, vanwege leerling is jonger dan 9 jaar. Ga verder met vraag 8. onveilige route. Ga verder met vraag 7. lichamelijke, psychische, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap. Ga verder met vraag 7. de afstand van huis naar school langer is dan 6 km. Ga verder met vraag Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja. Ga verder met vraag 13. Ja, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van het openbaar vervoer bedraagt meer dan 1½ uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Ga verder met vraag 9. Nee, vanwege leerling is jonger dan 9 jaar. Ga verder met vraag 8. onveilige route. Ga verder met vraag 8. lichamelijke, psychische, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap. Ga verder met vraag 8. openbaar vervoer ontbreekt. Ga verder met vraag Openbaar vervoer met begeleiding Kan de leerling met begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja, begeleiding is noodzakelijk omdat de leerling op 1 augustus 2017 jonger is dan negen jaar en daarom niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen. Ja, begeleiding is noodzakelijk omdat de route onveilig is. Ja, de leerling heeft een lichamelijke, psychische, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap waardoor begeleiding noodzakelijk is. Vul s.v.p. bijgevoegde verklaring 2 in. Nee, de leerling kan vanwege de handicap niet met het openbaar vervoer reizen, ook niet met begeleiding. Ga verder met vraag 9.

3 Nee, de leerling heeft vanwege de handicap openbaar vervoer met begeleiding nodig, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van het openbaar vervoer bedraagt meer dan 1½ uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Ga verder met vraag 9. Nee, de leerling heeft vanwege de handicap openbaar vervoer met begeleiding nodig, maar openbaar vervoer ontbreekt. Ga verder met vraag Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande reden(en): De lichamelijke, psychische, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap vereist aangepast vervoer. Vul bijgevoegde verklaring 2 in. De leerling is, met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school of terug meer dan 1 uur onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Openbaar vervoer ontbreekt. Andere reden, namelijk:. 10. Bij het vervoer moet er rekening gehouden worden met het volgende: Rollator Rolstoel, inklapbaar Rolstoel, niet inklapbaar Elektrische rolstoel Overig, namelijk: 11. Zijn er specifieke aandachtspunten waar de chauffeur rekening mee moet houden bij het vervoer van uw kind? Korte toelichting 12. Eigen vervoer. Aanvrager wenst het kind zelf te vervoeren: - wijze van vervoer. - aantal te vervoeren leerlingen. 13. Vaststellen eigen bijdrage (indien van toepassing). Alleen invullen als de leerling een school voor basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs of een school voor voortgezet onderwijs bezoekt. Het gecorrigeerde verzamelinkomen (op te vragen bij de Belastingdienst door middel van een inkomensverklaring) van beide ouders/verzorgers (of de ouder/verzorger en zijn/haar partner) van de leerling bedraagt over het peiljaar 2015: meer dan ,-- minder dan ,--* *U dient een inkomensverklaring over het jaar 2015 van beide ouders/verzorgers (of de ouder/verzorger en zijn/haar partner) bij te voegen. Dit formulier is op te vragen bij de Belastingdienst.

4 14. Gegevens aanvrager vader moeder pleegouder anders, nl. Naam aanvrager:.. Initialen:.. Adres:.. Postcode en woonplaats:.. Telefoonnummer: Giro-/bankrekeningnummer aanvrager: BSN-nummer: De aanvraag en de eventueel bijgevoegde verklaringen zijn naar waarheid ingevuld. Plaats en datum: Handtekening: Handtekening en schoolstempel: Locatie: N.B. Wijzigingen gedurende het schooljaar die van invloed zijn op de vergoeding moeten direct schriftelijk aan het college van burgemeester en wethouders doorgegeven worden. Het formulier kunt u retourneren aan: Gemeente Haarlemmermeer Sociale Dienstverlening/Team Zorg en Ondersteuning Antwoordnummer VB Hoofddorp

5 Verklaringen Nieuwe leerling S.v.p. de verklaring invullen welke op u van toepassing is. Verklaring 1 (godsdienst of levensovertuiging) Als een bekostiging van de kosten voor het schoolbezoek wordt aangevraagd, terwijl een of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning zijn gelegen, dient door de aanvrager(s) schriftelijk verklaard te worden dat er overwegende bezwaren bestaan tegen het openbaar onderwijs of de richting van het onderwijs van alle dichter bij de woning gelegen bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen (u kunt dit hieronder aangeven of een aparte schriftelijke verklaring bijvoegen).. Verklaring 2 (handicap) Geef hier aan wat de aard van de handicap van uw kind is. Voeg medische verklaring(en) bij ter onderbouwing waarom uw kind niet (zelfstandig) met de fiets of het openbaar vervoer kan reizen (bijvoorbeeld verklaring arts, school). Naar waarheid ingevuld: Plaats en datum: Handtekening aanvrager: