Leerlingenvervoer, aanvraag vervoerskosten

Transcriptie

1 Leerlingenvervoer, aanvraag vervoerskosten Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straat + huisnummer Postcode Woonplaats IBAN rekeningnummer t.n.v. (Mobiel) telefoonnummer adres Uw relatie tot de leerling vader moeder pleegouder anders, nl 2. Gegevens leerling Voorletters Roepnaam Achternaam Burgerservicenummer Straat + Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum 3. Gegevens vervoer Ontving de leerling het afgelopen schooljaar leerlingenvervoer? ja nee 1

2 4. Gegevens school Naam school Adres Postcode + plaats Telefoonnummer De schooltijden Begintijd Eindtijd Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Schoolverklaring laten invullen op pagina Wanneer moet vervoer tussen woning en school plaatsvinden? Frequentie van het vervoer: Alle schooldagen tussen de woning en de school Alle schooldagen van twee verschillende adressen binnen de gemeente Beuningen Bijvoorbeeld bij co-ouderschap. Vervoerrooster bijvoegen. Weekend- of vakantievervoer Anders, nl Datum ingang vervoer of vergoeding Hoeveel kilometer is de afstand tussen huis en school? Dit is de enkele afstand tussen de woning en de school. De kortste voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. 6. Fietsvergoeding Kan de leerling met de fiets naar school? ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school ( vraag 11) ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig omdat hij/zij jonger is dan 9 jaar ( vraag 11) nee ( vraag 7) 2

3 7. Vergoeding kosten openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer (OV) naar school reizen? ja, de leerling kan zelfstandig met het OV naar school ( vraag 11) ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig omdat hij/zij jonger is dan 9 jaar ( vraag 11) ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig vanwege een handicap ( vraag 11) ja, maar de reistijd van de woning naar de school met het OV bedraagt meer dan 1,5 uur en met aangepast vervoer kan de reistijd met minstens de helft worden teruggebracht ( vraag 8) nee, OV ontbreekt ( vraag 8) nee, de leerling kan niet met het OV naar school vanwege een handicap ( vraag 8) 8. Eigen vervoer Bent u in staat om het vervoer zelf te regelen? ja ( vraag 11) nee ( vraag 9) 9. Aangepast vervoer De verstandelijk, zintuiglijke of lichamelijke handicap vereist aangepast vervoer Andere reden, namelijk Heeft de leerling tijdens het vervoer speciale hulpmiddelen nodig? nee ja Zo ja, welke hulpmiddelen Bijvoorbeeld: krukken, rolstoel, stoelverhoging, kinderzitje, enz., rolstoel mee. Aanvullende informatie voor leerlingen die rolstoel gebonden zijn: Moet de leerling in de rolstoel worden vervoerd nee ja 10. Vervoer van school naar buitenschoolse opvang (BSO) nee ( vraag 11) ja, ik wil gebruik maken van vervoer naar BSO/oppas met ingang van (datum) Op welke middagen? ma di wo do vrij Naam BSO/oppas Adres BSO/oppas Telefoon BSO/oppas Voor de voorwaarden zie de toelichting op het laatste blad van dit formulier 3

4 11. Drempelbedrag of eigen bijdrage Alleen invullen als de leerling een reguliere basisschool of een speciale school voor basisonderwijs bezoekt. Drempelbedrag Het gecorrigeerde verzamelinkomen van de ouders/verzorgers bedroeg in 2014 meer dan ,-- ; u betaalt een drempelbedrag van 653,-- Het gecorrigeerde verzamelinkomen van de ouders/verzorgers bedroeg in 2014 minder dan ,-- ; u betaalt geen drempelbedrag van 653,-- Is dit laatste het geval dan moet u de inkomensgegevens aanleveren in de vorm van: - Een afschrift van de definitieve aanslag Inkomstenbelasting 2014; - Als u geen aangifte bij de belasting heeft gedaan dan moet u bij de belastingdienst een IB 60-formulier (inkomensverklaring) opvragen waaruit uw inkomen blijkt. Dit formulier bijvoegen. Eigen bijdrage Als de afstand tussen de woning en de school meer dan 20 kilometer is, vragen we aan ouders van leerlingen die op het basisonderwijs zitten, een bijdrage. Deze bijdrage is afhankelijk van de draagkracht van de ouders/verzorgers. 12. Ondertekening Dit formulier heb ik naar waarheid ingevuld en ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het kan leiden tot aangifte bij justitie en strafrechtelijke vervolging. De tegemoetkoming die ik teveel ontvang, omdat ik onjuiste informatie verstrek, vordert de gemeente altijd terug. Ik machtig de gemeente Beuningen om de door mij verstrekte gegevens op juistheid te controleren. Plaats Datum Handtekening aanvrager 13. Ruimte voor aanvullende opmerkingen: Vergeet niet uw handtekening te zetten en bladzijde 5 in te laten vullen door de school. 4

5 Schoolverklaring/vervoersadvies bij aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Beuningen schooljaar Vult u als school deze verklaring volledig in. De verklaring is nodig om een aanvraag leerlingenvervoer te kunnen beoordelen. Naam leerling Geboortedatum leerling_ Onze school is een school voor: Regulier basisonderwijs Regulier voortgezet onderwijs Speciaal basisonderwijs Speciaal onderwijs: Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 Voortgezet Speciaal onderwijs: Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 De leerling kan zelfstandig naar school fietsen De leerling kan onder begeleiding naar school fietsen De leerling kan zelfstandig met het openbaar naar school reizen De leerling kan onder begeleiding met het openbaar naar school reizen De leerling is niet in staat om (met begeleiding) met het openbaar vervoer te reizen, omdat: Aldus naar waarheid ingevuld door Functie Datum Handtekening Stempel van de school 5

6 BIJLAGE Toelichting vervoer van school naar buitenschoolse opvang (bso) Gaat uw kind na school naar een buitenschoolse opvang? Dan past dit vervoer naar deze opvang niet binnen de regeling leerlingenvervoer. De gemeente kan een uitzondering maken voor vervoer naar de geregistreerde buitenschoolse opvang, de geregistreerde gastouderopvang maar ook opvang door familie of kennissen. Vervoer vanaf het opvangadres naar huis is niet mogelijk. In afwijkende gevallen beslist de gemeente of in uw situatie vervoer naar een bepaald adres is toegestaan. Verder gelden de volgende voorwaarden: uw kind maakt gebruik van aangepast vervoer (vervoer per taxi/taxibus); het opvangadres ligt op de route van het vervoerbedrijf en/of ligt in de gemeente Beuningen; het gaat om een vast opvangadres op vaste dagen per week; op het opvangadres is een volwassene aanwezig; het vervoer vindt plaats in aansluiting op de normale schooltijd; als het vervoer naar het opvangadres duurder is dan het vervoer naar het woonadres kan de gemeente besluiten de aanvraag af te wijzen. 6