Intake vragenlijst voor Nutsschool de Lockaert

Transcriptie

1 Intake vragenlijst voor Nutsschool de Lockaert Instructie bij de vragenlijst Beste ouder(s)/verzorger(s) van Uw kind is bij ons op de Lockaert aangemeld. Om een duidelijk beeld te krijgen van uw kind vragen wij u deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. De vragenlijst is zowel voor jongens als voor meisjes samengesteld. Wij hebben uit praktisch oogpunt gekozen voor de hijvorm in plaats van hij/zij in de vraagstellingen. Maak uw keuze duidelijk door het juiste antwoord aan te kruisen. Bij sommige vragen wordt een toelichting gevraagd. Bij sommige vragen zijn meer antwoorden mogelijk en kunt u meer dan één antwoord aankruisen. De gegevens uit deze vragenlijst zijn vertrouwelijk en niet zonder uw toestemming voor derden ter inzage. Wij danken u bij voorbaat voor de moeite van het invullen van de vragenlijst! Vragenlijst is ingevuld door: Relatie tot het kind: Datum:

2 Algemene gegevens: Achternaam:.. Achternaam ouder(s):.. Voornaam: jongen/meisje Geboortedatum:.. Adres: Postcode: Woonplaats:.. Telefoonnummer:. Naam van de huisarts: Adres: Telefoonnummer: Bezocht uw kind een peuterspeelzaal, dagverblijf of school: 1. Peuterspeelzaal:.. dagdelen per week Dagverblijf: dagdelen per week School: dagen per week Anders,nl: 2. Nee Gaat u ermee akkoord als er contact wordt opgenomen met school? Ja.. Nee Toelichting:. Peuterspeelzaal, school of dagverblijf: Naam:.. Naam van de leidster/leerkracht.. Adres: Telefoonnummer: Plaats van het kind in het gezin: Broers of zus Naam...geb. Naam: geb. Naam. geb.

3 Aanvullende informatie gezinssituatie Gezin: Is uw gezin vaak verhuisd? ja / nee keer in jaar Bent u gescheiden? ja / nee sinds Is er sprake van een bezoekregeling voor de andere ouder? Welke ouder heeft de voogdij? Bij onder toezichtstelling: wie is gezinsvoogd? Van welke instantie? Wordt het ouderschap weer met een andere partner gedeeld? ja / nee ja / nee Hebben er bijzondere gebeurtenissen plaatsgevonden of is er een periode geweest dat (bijvoorbeeld ziekte, ziekenhuisopname, et cetera) er een verandering in de aandacht voor uw kind is geweest (zijn er zaken die uw kind mogelijk beïnvloed hebben)? Factoren in de gezinssituatie die van belang kunnen zijn: Is er iets te zeggen over de omgang/het contact van uw kind met andere gezinsleden? Is de zwangerschap en de bevalling normaal verlopen? ja nee Zo ja, welke bijzonderheden waren er? (vroeggeboorte, couveuse, ademhalingsproblemen, extra zuurstof gekregen?) Uw kind is over het algemeen gezond: ja nee anders, namelijk Is uw kind bekend met: allergieën, zo ja, welke voedingsproblemen/eetproblemen, zo ja, welke stofwisselingsproblemen benauwdheid oogproblemen oorontstekingen herhaalde verkoudheden

4 gebruik van medicijnen, zo ja, welke Behandeling Is er sprake geweest van een onderzoek/behandeling door een: consultatiebureau schoolarts fysiotherapeut motorisch remedial teacher Logopedist(-e) kinderarts KNO-arts oogarts neuroloog kinder- en jeugdpsychiater andere specialist maatschappelijk werker/ster andere instantie(-s) Het Horen Hoort uw kind goed: ja nee weet ik niet zeker niet altijd ja, maar soms denk ik dat mijn kind niet wil luisteren ja, maar soms denk ik dat mijn kind onvoldoende aandacht heeft om goed te kunnen luisteren. Het zien: Kan uw kind goed zien: ja nee weet ik niet zeker Heeft uw kind een bril: ja nee anders, namelijk: Motoriek

5 Zijn er problemen (geweest) met het (leren) zitten, staan, kruipen en/of lopen? Kunt u uw antwoord toelichten? Is uw kind beweeglijk (stijf of soepel)? Struikelt vaak of loopt vaak tegen iets op? Kan uw kind fietsen (los of met zijwieltjes)? ja / nee Durft uw kind te klimmen (angstig of vrij)? Tekent, kleurt, knipt uw kind vaak? Vaak Weinig Tekenen o o Kleuren o o Knippen o o Linkshandig Rechtshandig Moeder o o Vader o o Is uw kind zelfredzaam (denk aan aankleden, eten, taakjes)? Kan uw kind zelfstandig naar het toilet? Is uw kind zindelijk dag/nacht? Evenwicht Vindt uw kind schimmelen fijn: Ja Nee Weet ik niet Vindt uw kind het fijn om door u geknuffeld of aangeraakt te worden: Meestal wel / soms / bijna nooit / nooit Toelichting: Laat uw kind zich makkelijk door anderen aanraken: Meestal wel / soms / bijna nooit / nooit

6 Toelichting: Neemt uw kind zelf initiatief om met anderen te knuffelen of lichamelijk contact te zoeken? Ja / nee / weet niet / geen mening Doet uw kind zichzelf en/of anderen opzettelijk pijn: Nee / ja / weet ik niet Raakt uw kind van kleine wondjes erg in paniek? Nee / ja / weet ik niet Lijkt uw kind minder te voelen dan andere kinderen (stoot zich hard en reageert nauwelijks? Nee / ja / weet ik niet Taal Wat is de thuistaal? Indien de thuistaal geen Nederlands is: Kan moeder Nederlands spreken ja een beetje nee verstaan ja een beetje nee lezen ja een beetje nee Kan vader Nederlands spreken ja een beetje nee verstaan ja een beetje nee lezen ja een beetje nee Op welke leeftijd begon uw kind te praten? Zijn er problemen (geweest) met de spraakontwikkeling ja nee Indien er problemen zijn (geweest) met de spraakontwikkeling, kunt u die omschrijven. Is uw kind goed verstaanbaar voor anderen? ja nee

7 Kan uw kind goed verwoorden wat hij denkt, doelt en doen wat er van hem gevraagd wordt? Verteld uw kind verhalen in een logische volgorde: dikwijls soms bijna nooit nooit weet ik niet Leest u uw kind vaak voor? Zo ja, wanneer en door wie? Bent u lid van de bibliotheek ja nee Komen er in de familie (denk aan gezinsleden, grootouders, broers en/of zussen van ouders, neefjes en nichtjes lees-, spelling- en/of taalproblemen voor? Komen er in de familie (denk aan gezinsleden, grootouders, broers en/of zussen van ouders, neefjes en nichtjes rekenproblemen voor? Komt dyslexie voor in de familie? Komt dyscalculie voor in de familie? Komt er in de familie hoogbegaafdheid voor? Indien ja, kunt u uw antwoord toelichten?

8

9 Handtekening: Hartelijk dank voor de moeite!!!