Inschrijfformulier Kidion

Transcriptie

1 Inschrijfformulier Kidion Gegevens kind 1: Gegevens kind 2: Achternaam: Achternaam: Voorvoegsels: Voorvoegsels: Voorna(a)m(en): Voorna(a)m(en): Roepnaam: Roepnaam: Geboortedatum: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteplaats: Bsn-nummer: Bsn-nummer: Nationaliteit: Nationaliteit: Gegevens ouder/ verzorger 1: Gegevens ouder/ verzorger 2 Achternaam: Achternaam: Voorvoegsels: Voorvoegsels: Voorna(a)m(en): Voorna(a)m(en): Roepnaam: Roepnaam: Adres: Adres: Telefoon thuis: Telefoon thuis: Mobiel nr: Mobiel nr: Werk tel.nr: Werktel.nr: Noodnummer: Noodnummer: Relatie nood: Relatie nood: Geboortedatum: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteplaats: Bsn-nummer: Bsn-nummer: Nationaliteit: Nationaliteit: Opleiding*: Basisschool/ LBO/MBO/HBO Opleiding*: BasisschoolLBO/MBO/HBO /Universiteit /Universiteit Relatie tot kind: Relatie tot kind: Naam huisarts: Naam tandarts: Tel.nr: Tel.nr: Voorgeschreven vaccinaties gehad? Ja/ Afkomstig van een andere school, peuterspeelzaal of kinderopvang? Ja/ Zo, welke? Deelname aan Vroeg- en Voorschoolse Educatie (VVE-programma)? Ja/ Zo, welk programma? Heeft/ hebben uw kind(eren) een tweede nationaliteit? Ja/ Zo, welke? *= Doorhalen wat niet van toepassing is, hoogstgenoten opleiding geldt.

2 Aantal kinderen in het gezin: Plaats in het gezin van kind 1: Plaats in het gezin van kind 2: Medische bijzonderheden (allergie, voedselintolerantie etc.): Kind 1: Kind 2: Toestemming: Geeft u toestemming aan Kidion om gegevens uit te wisselen met derden t.b.v. uw kind? (Consultatiebureau, geledingen Kidion) / Geeft u toestemming voor het maken van foto s/ films? / Geeft u toestemming om de foto s te gebruiken voor website of krantenartikel? / Kinderopvang: Vorm van opvang: Dagopvang: Vervroegde opvang (Dagopvang en BSO) Maandag hele dag 0 Maandag vanaf 7.00 u. 0 vanaf 7.30 u. 0 Dinsdag hele dag 0 Dinsdag vanaf 7.00 u. 0 vanaf 7.30 u. 0 Woensdagochtend 0 Woensdag vanaf 7.00 u. 0 vanaf 7.30 u. 0 Woensdagmiddag 0 Donderdag vanaf 7.00 u. 0 vanaf 7.30 u. 0 Donderdag hele dag 0 Vrijdag vanaf 7.00 u. 0 vanaf 7.30 u. 0 Vrijdagochtend 0 Vrijdagmiddag 0 Flexibele opvang 0 Buitenschoolse Opvang: Reguliere weken: Vakantieweken: Maandagmiddag 0 Maandag hele dag 0 Dinsdagmiddag 0 Dinsdag hele dag 0 Woensdagmiddag 0 Woensdag hele dag 0 Donderdagmiddag 0 Donderdag hele dag 0 Vrijdagochtend 0 Vrijdag hele dag 0 Vrijdagmiddag 0 Flexibele Opvang 0 Datum van gewenste plaatsing: Geeft u toestemming aan de pedagogisch medewerkster om gegevens uit te wisselen met derden t.b.v. uw kind (Peuterspeelzaal, basisschool, wijkverpleegkundige etc.) /

3 Indien u gebruik wilt maken van een peuterarrangement, kun u de gewenste dagdelen bij het inschrijfformulier van de peuterspeelzaal ook invullen. Peuterspeelzaal: Datum van gewenste plaatsing: Aantal gewenste dagdelen: Groep: maandagmorgen/ woensdagmorgen 0 maandagmiddag / donderdagmorgen 0 dinsdagmorgen / donderdagmiddag 0 Wilt u gebruik maken van een extra (betaald) dagdeel? Ja/ Voorkeur gewenste dagdelen: Plaatsingsdatum: Geeft u toestemming aan de pedagogisch medewerkster om gegevens uit te wisselen met derden t.b.v. uw kind (Peuterspeelzaal, basisschool, wijkverpleegkundige etc.) / Indien u gebruik wilt maken van een peuterarrangement, kun u de gewenste dagdelen bij het inschrijfformulier van de dagopvang ook invullen. Basisschool: Om een zo duidelijk mogelijk beeld van uw kind te krijgen vragen wij u deze lijst in te vullen. Algemene bijzonderheden van uw kind 1. roepnaam van het kind 2. voorvoegsel 3. achternaam 4. het kind is zindelijk 5. het kind mt deel aan andere voorschoolse en/of extra voorzieningen (aankruisen indien van toepassing) 6. wij spreken thuis: peuterspeelzaal kinderdagverblijf gastouders opvoedingsondersteuning alleen Nederlands Nederlands en: voornamelijk een andere taal, namelijk: 7. komen er in de familie lees-, spelling- en/of taalproblemen voor? 8. is uw gezin vaak verhuisd? 9. heeft de woonomgeving / ruimte invloed (gehad) op, in totaal tot nu toe: keer

4 de ontwikkeling van uw kind? 10. hebben er gebeurtenissen plaatsgevonden die uw kind mogelijk beïnvloed hebben? (ziekte, sterfgeval, ziekenhuisopname, enz.) 11. komt er in de familie hoogbegaafdheid voor? 12. door welke bevoegde instantie is dat vastgesteld?, namelijk: Wilt u hieronder alleen aangeven of het vermelde aspect van toepassing is op uw kind? Mijn / ons kind: vertoont opvallend gedrag, bijvoorbeeld : voelt zich over het algemeen prettig kan emoties tonen zoekt contact met andere kinderen wordt geaccepteerd door andere kinderen komt voor zichzelf op heeft vertrouwen in eigen kunnen praat in ik-vorm houdt zich aan afspraken mt makkelijk afscheid heeft tijd nodig om te wennen beweegt zich vrij en soepel heeft plezier in bewegen kan zich doelgericht bewegen kan kleine voorwerpen vasthouden houdt potloden op een opvallende manier vast kan luisteren als een ander iets vertelt begrijpt goed wat er gezegd wordt praat spontaan is goed verstaanbaar maakt zinnen van drie tot vijf woorden heeft belangstelling voor liedjes en versjes gebruikt bij zijn/haar leeftijd passende woorden kan zelf de s aan- en uitdoen vraagt zelf om hulp kan zelf speelgoed opruimen kan zelf naar de wc gaan kan heel enthousiast bezig zijn kiest zelfstandig zijn/haar bezigheden

5 kan aandachtig bezig zijn is nieuwsgierig naar nieuwe dingen heeft de volgende zwemdiploma s: Bij mijn / ons kind: 1. is er bij uw kind sprake van: 2. die versnelde of vertraagde ontwikkeling blijkt uit: 3. ervaar ik als ouder (grote) problemen bij het opvoeden normale ontwikkeling vertraagde ontwikkeling versnelde ontwikkeling leren praten woordenschat omgaan met letters en lezen omgaan met hoeveelheden en getallen geheugen rollen, kruipen, lopen, fietsen, klimmen spelen / omgaan met andere kinderen omgaan met speelgoed knutselen, tekenen, schilderen puzzelen Hoe denkt u dat uw kind het zal doen op school? Ik verklaar hierbij dat ik er geen bezwaar tegen heb als foto s van mijn kind eventueel geplaatst worden in de nieuwsbrief of op de website van de school. Ik verklaar hierbij dat ik er geen bezwaar tegen heb als mijn kind te zien is op videobeelden die bestemd zijn voor intern gebruik bij coaching van leerkrachten. Na het coachingsgesprek worden deze beelden gewist/vernietigd. moeder vader Deze lijst is ingevuld door verzorger. Handtekening...