AANMELDINGSFORMULIER

Transcriptie

1 AANMELDINGSFORMULIER 1. Gegevens leerling : Roepnaam : Voornamen : Achternaam : Adres : Postcode : Telefoon : Extra tel.nr. : Burgerservicenummer: Geslacht: Woonplaats : Godsdienst : Tel.nr van : Geboortedatum : Geb.plaats : Nationaliteit : Geb.land : Overige tel.nr: adres : Aanvullende gegevens leerling: Huisarts : Tel.nummer : Tandarts : Tel.nummer : Eventuele medische gegevens waar de school rekening mee moet houden : 2. Gegevens vader/verzorger/voogd : Voornaam : Voorletters: Achternaam : Geb.datum : Plaats Adres : Postcode : Woonplaats : Nationaliteit : Geb.land : Opleiding / Beroep : Wordt wel / niet uitgeoefend. Evt. tel. Werk/06 :

2 3. Gegevens moeder/verzorger/voogd Voornaam : Voorletters: Achternaam : Geb.datum : Adres : Postcode : Woonplaats : Nationaliteit : Geb.land : Evt. tel. werk /06: Gezinssituatie : Beroep/Opleiding: Wordt wel / niet uitgeoefend. Is er sprake van een één-oudergezin/echtscheiding? ja / nee Zo ja, bij wie woont de leerling? bij vader / bij moeder/co-ouderschap Evt. overige gegevens oudere/jongere broertjes/zusjes enz. : (naam + geb.datum) Gegevens vorige school Heeft de leerling voor plaatsing op de Mattheusschool een andere basisschool bezocht? ja / nee: Zo ja: Naam school : Soort school : Adres : Postcode : Tel. nummer : Plaats : Gegevens PSZ of kinderopvang : Heeft de leerling een peuterspeelzaal bezocht? ja / nee Zo ja, - geeft u toestemming tot informatie-uitwisseling 0 ja 0 nee - naam peuterspeelzaal Heeft de leerling een kinderopvang bezocht? ja / nee Zo ja, - geeft u toestemming tot informatie-uitwisseling 0 ja 0 nee - naam kinderopvang

3 Overig De aangemelde leerling mag wel / niet regelmatig door de hoofdluisbrigade op de aanwezigheid van hoofdluis gecontroleerd worden. Van de aangemelde leerling mogen wel / niet foto s in de nieuwsbrief of multimedia zoals websites of Facebook gepubliceerd worden. Als de leerling tussen de middag overblijft is er tevoren wel / geen extra overleg nodig met de overblijfkrachten. Verklaring: (ONDERTEKENING DOOR BEIDE OUDERS/VERZORGERS INDIEN VAN TOEPASSING) Dhr. Mevr. verklaren, dat bovenvermelde gegevens juist zijn. Handtekening, Handtekening,

4 Intakeformulier nieuwe leerlingen Naam kind Geboortedatum: Datum invullen formulier : 1. Voorschoolse ontwikkeling: Heeft uw kind een peuterspeelzaal bezocht?.ja / nee Heeft uw kind een kinderdagverblijf bezocht? Ja / nee Ging hij/zij er met plezier naar toe?.ja / nee Zijn er bijzonderheden over te vertellen? Bijv. afscheid nemen. Ja / nee 2. Medische gegevens Zijn er bijzonderheden te melden omtrent zwangerschap. Ja / nee Zijn er bijzonderheden te melden omtrent de bevalling? Ja / nee Zijn er in de eerste 4 jaar gezondheidsproblemen geweest?(ziektes) Ja / nee Zo ja, welke : Gebruikt uw kind medicijnen?.ja / nee Heeft uw kind logopedie.ja / nee Heeft uw kind fysiotherapie..ja / nee Heeft uw kind gehoorproblemen Ja / nee Heeft uw kind gezichtsproblemen.ja / nee Heeft U contact (gehad) met een (kinder)arts?... Ja / nee Zo ja, naam : Slaapt uw kind over het algemeen goed?... Ja / nee Eet uw kind over het algemeen goed?.ja / nee Klaagt uw kind regelmatig over pijn?.ja / nee Zijn er bij het consultatiebureau opvallende zaken geconstateerd?..ja / nee

5 Is de ontwikkeling van uw kind tot nu toe normaal verlopen?... Ja / nee Heeft uw kind allergieën?..ja / nee Zo ja, welke: 3. Sociale omgang Hoe gaat uw zoon/dochter om met volwassenen? Zijn er zaken in de opvoeding waar u tegenaan loopt?:.ja / nee Maakt uw kind zelf contact met andere kinderen?..ja / nee Kan uw kind zich goed aanpassen?.ja / nee Kan uw kind goed delen? Ja / nee Houdt uw kind rekening met anderen?..ja / nee Kan uw kind voor zichzelf opkomen?.ja / nee Kan uw kind goed afscheid nemen van u?... Ja / nee Huilt uw kind gemakkelijk? Ja / nee Heeft uw kind gevoel voor humor?..ja / nee Kan uw kind omgaan met onverwachte veranderingen?.ja / nee Denkt u dat er facetten in zijn/haar gedrag zijn dat extra aandacht nodig heeft op school?... Ja / nee Hoe zou u uw kind omschrijven? 4. Emotionele uiting Heeft uw kind een sterke eigen wil?.ja / nee Vertoont uw kind soms agressie in gedrag? Ja / nee Is uw kind erg beweeglijk?... Ja / nee Is uw kind bang om fouten te maken?... Ja / nee Is uw kind vaak angstig?.ja / nee Is uw kind gesloten?.ja / nee Op welke manier uit uw kind zijn / haar emoties?

6 5. Zelfstandigheid en concentratie Is uw kind zelfstandig? Ja / nee Heeft hij/zij nog veel hulp en ondersteuning nodig?... Ja / nee Zoekt hij/zij vaak bevestiging?... Ja / nee Kan hij/zij zich zelfstandig aankleden?.ja / nee Kan uw kind de aandacht vasthouden?... Ja / nee Heeft uw kind een goed geheugen?... Ja / nee Is uw kind zindelijk..ja / nee Kan uw kind goed naar anderen luisteren.. Ja / nee Zet uw kind door? Ja / nee Aanvullingen: 6. Spraak-taal ontwikkeling Is uw kind verstaanbaar voor iedereen?.ja / nee Vertelt hij/ zij veel?.ja / nee Kan hij/zij zinnen maken?... Ja / nee Stottert uw kind?... Ja / nee Had u als ouder vroeger lees of taalproblemen?... Ja / nee Begrijpt uw kind u als u hem/haar een opdracht geeft?..ja / nee Kent uw kind de kleuren?.ja / nee Heeft uw kind interesse in boekjes Ja / nee Luistert uw kind als u voorleest?... Ja / nee Schrijft uw kind al zijn/haar naam?.ja / nee Heeft uw kind al belangstelling voor letters/cijfers? Ja / nee Aanvullingen: 7. Motoriek Op welke leeftijd kon uw kind lopen? jaar maanden Kan uw kind zich goed oriënteren in een ruimte?..ja / nee Speelt uw kind veel buiten?.ja / nee Beweegt uw kind zich soepel?... Ja / nee

7 Houdt uw kind van sporten?.ja / nee Tekent en/of knutselt uw kind geregeld?... Ja / nee 8. Beleving Kijkt uw kind langer dan een kwartier geconcentreerd televisie? Ja / nee Zit uw kind geregeld achter de computer/tablet? Ja / nee Puzzelt uw kind graag?..ja /nee Speelt uw kind het liefst alleen? Ja / nee Vindt uw kind het leuk om u te helpen?... Ja / nee Is uw kind gevoelig voor muziek?..ja / nee Wat doet uw kind het liefst? _ 9. Schoolbeleving Heeft uw kind zin om naar school te gaan? Ja / nee Denkt u dat uw kind het goed aankan op school?.ja / nee Zal uw kind moeite hebben met het afscheid nemen?..ja / nee Zijn er bepaalde problemen binnen het gezin (bijvoorbeeld Dyslexie, ernstige rekenproblemen). Ja / nee Wat verwacht u van uw kind op school? Heeft uw kind extra begeleiding nodig:.. Ja / nee Zo ja, welke? Zijn er nog zaken die niet genoemd zijn, die mogelijk belemmeringen op kunnen leveren voor het volgen van het reguliere onderwijs? Ja / nee Zo ja, welke? Aldus naar waarheid ingevuld, handtekening ouder/verzorger, naam ouder/verzorger