1. Waren er bijzonderheden bij de zwangerschap van uw moeder en/of bij uw geboorte?

Transcriptie

1 Biografie vragenlijst Naam: Geboortedatum: Datum van invullen: Introductie Dit is een zelfinvul-vragenlijst over u, uw levensloop en achtergrond. Als bepaalde vragen onduidelijk zijn, kunt u altijd de psycholoog uitleg vragen. Als u bepaalde vragen liever niet beantwoordt, of mondeling wil toelichten, is dat mogelijk. De ingevulde vragenlijst zal met uw psycholoog worden nabesproken. Dit exemplaar is bestemd voor uw dossier, tenzij u daartegen bezwaar maakt. Eerste jaren 1. Waren er bijzonderheden bij de zwangerschap van uw moeder en/of bij uw geboorte? 2. Hoe was u de eerste jaren als kind? (huilen, slapen, eten, werd u omschreven als lastig, zoet, aanhankelijk, angstig, jaloers, ) 3. Waren er bijzonderheden in uw ontwikkeling? (denk aan vroeg of laat kruipen, staan, lopen, praten, zindelijk worden, ophouden met duimen, nagelbijten, ) 4. Wat is uw vroegste herinnering? 1

2 Gezin van herkomst 5. Kunt u kort iets over uw vader vertellen? (o.a. beroep, karaktereigenschappen, uw contact met vader vroeger en nu, waarin lijkt u op hem, ) Leeft uw vader nog, zo ja, wat is zijn leeftijd, zo nee, wanneer overleed hij en waaraan? 6. Kunt u kort iets over uw moeder vertellen? (o.a. beroep, karaktereigenschappen, uw contact met moeder vroeger en nu, waarin lijkt u op haar, ) Leeft uw moeder nog, zo ja, wat is haar leeftijd, zo nee, wanneer overleed zij en waaraan? 2

3 7. Kunt u kort iets over uw broers en zussen vertellen? (naam, leeftijd, uw band met hen vroeger en nu) Welke rol nam u in, in het gezin? 8. Waren er overige familieleden die een belangrijke rol speelden in uw gezin van herkomst? 9. Wat heeft u als prettig ervaren in het gezin? 10. Wat heeft u als problemen ervaren in het gezin en hoe werden die aangepakt? 3

4 11. Hoe was de relatie van uw ouders/opvoeders? 12. Hoe was de stijl van opvoeding? (wat vonden uw ouders belangrijk voor u, hoe corrigeerden zij, waren regels en grenzen duidelijk, trokken uw ouders één lijn, ) 13. Hebt u het gevoel gehad dat u voldoende aandacht en liefde kreeg, dat u gewenst was? 14. Als u kritiek zou moeten geven op uw ouders/opvoeding, wat zou deze dan zijn? 4

5 15. Ziet u een verband tussen uw opvoeding/jeugd, en uw persoonlijkheid? 16. Zijn er in uw jeugd ingrijpende dingen gebeurd? Welke? School 19. Wat voor kind was u op basisschool leeftijd? (gedrag, pesten/gepest worden, vechtpartijen, hoe voelde u zich, ) 5

6 20. Speelde u veel alleen of met anderen? 21. Was uw gedrag thuis en op school hetzelfde? 22. Hoe verliep het leren op de lagere school? Als u problemen had, kunt u daar iets meer over vertellen? 6

7 23. Welke opleidingen heeft u na de lagere school gevolgd? Geef daarbij aan welke u heeft afgemaakt. Indien u met een opleiding gestopt bent, waarom was dat? 24. Hoe was uw gedrag op school? (spijbelen, omgang met leraren, rol in de klas, ) Puberteit 25. Hoe beleefde u de puberteit? Wat waren de veranderingen in uw persoon? 26. Heeft uw puberteit conflicten opgeleverd met ouders en leerkrachten? 7

8 27. Waren er speciale gedragsproblemen? (bv. liegen, stelen, vandalisme, ) 28. Hoe was uw contact met leeftijdsgenoten in de puberteit? 31. Wanneer bent u uit huis gegaan? Was er een speciale reden voor? Waar verbleef u daarna? Seksuele ontwikkeling en relaties 32. Waar gaat uw seksuele voorkeur naar uit? Is dit ooit anders geweest of punt van twijfel? 8

9 33. Is er in uw leven sprake (geweest) van seksueel misbruik of andere problemen op seksueel gebied? 34. Heeft u zelf ooit personen tegen hun wil in seksueel bejegend of seksuele delicten gepleegd? 35. Op welke leeftijd had u uw eerste relatie? En op welke leeftijd begon u met seksueel contact? (indien van toepassing) 9

10 36. Kunt u, indien van toepassing, iets vertellen over relaties die u in het verleden gehad hebt tot op heden? (hoe begon de relatie, onderlinge band, seksualiteit, reden voor beëindiging) 10

11 Werk 37. Op welke leeftijd begon u met werken? 38. Kunt u kort aangeven wat voor ba(a)n(en) u gehad heeft en waarom u met bepaalde banen bent gestopt? Huidige situatie 40. Hoe zijn uw huidige woonomstandigheden? (waar, met wie) 41.. Heeft u werk? Zo ja, hoe gaat dit? 11

12 42 Hoe besteedt u uw tijd naast uw eventuele werk? 43. Heeft u hobbies, vrije tijdsbesteding? 44. Heeft u een relatie? Zo ja, hoe omschrijft u uw band met uw huidige partner? 45. Wie vertrouwt u op dit moment het meest? Kunt u alles aan deze persoon kwijt? Kunt u iets over deze persoon vertellen? 12

13 46. Wat vindt deze persoon van het feit dat u nu therapie bent? 47. Heeft u kinderen? (naam, geslacht, leeftijd). Hoe gaat het met hen? Hoe is uw band met hen? Waar verblijven zij? 48. Heeft u vrienden/sociale contacten? Zo ja, kunt u iets over hen vertellen? 13

14 Behandeling 49. Wat zijn uw klachten waarvoor u behandeling wilt? 50. Wat is je hulpvraag? (waar wil je bij geholpen worden in de behandeling) 51. Wat zijn je verwachtingen van de behandeling? Zie je ergens tegenop in de behandeling of in de relatie met je behandelaar? 14

15 52. Heb je eerder behandelingen gehad? Zo ja, welke? Zo ja, waar heeft het je mee geholpen en wat waren de positieve en/of negatieve ervaringen? 53. Wat wil je bereiken met de behandeling? (wat zijn je doelen?) 15