Aanmeldingsformulier. Leerjaar Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Achternaam. Voornamen (voluit) Roepnaam. Geboortedatum. Geslacht Man Vrouw

Transcriptie

1 1 Aanmeldingsformulier Leerjaar In te vullen door de basisschool Achternaam Voornamen (voluit) Roepnaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Burgerservicenummer Geboorteplaats en land Datum in NL (indien niet in NL geboren) Nationaliteit(en) Adres Postcode/woonplaats Basisschool / BRIN nummer Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Gecontroleerd (verzonden met OSO).

2 2 Schooladvies (Niveaubepaling/vo-advies) basisschool kaderberoepsgerichte leerweg mavo havo Plaatsingsadvies basisschool basis-/kaderberoepsgerichte leerweg kaderberoepsgerichte leerweg/mavo mavo/havo havo/vwo Wens ouders basis-/kaderberoepsgerichte leerweg kaderberoepsgerichte leerweg/mavo mavo/havo havo/vwo (TTO) Ecolyceum Ecolyceum Locatiekeuze Arkelstein De Keurkamp De Keurkamp Het Slatink Het Slatink

3 3 Ouderbijdrage IBAN nummer Naam rekeninghouder Plaats Dit is GEEN automatische incasso. De gegevens worden gebruikt voor terug te betalen gelden. In te vullen door de basisschool. Ondersteuningsvraag, leerling heeft TLV-verklaring Dyslexie Anders Indien zware ondersteuning van toepassing verklaring(en) toevoegen. Medische gegevens Onder behandeling specialist Nee Ja, namelijk Gebruikt medicijnen Nee Ja, namelijk Naam + telefoon huisarts Verzekering In verband met een eventueel stageprogramma is een stageverzekering voor de leerlingen afgesloten. Dit betreft een zogenaamde secundaire verzekering. Het is daarom van groot belang dat u een aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren (AVP) heeft voor uw zoon/dochter. In verband hiermee zijn de volgende gegevens noodzakelijk: Nummer AVP verzekering Tussenpersoon

4 4 Overige opmerkingen Wensen klasplaatsing Als het zou kunnen wil mijn zoon/dochter graag in de klas bij: Terugkoppeling basisonderwijs Voor het versterken van de overstap tussen basis- en voortgezet onderwijs vragen wij uw toestemming voor het terugkoppelen van de studievoortgang/-resultaten aan de basisschool: Ik verleen toestemming voor de terugkoppeling van de studievoortgang/-resultaten van mijn zoon/dochter. Ik verleen geen toestemming voor de terugkoppeling van de studievoortgang/-resultaten van mijn zoon/dochter.

5 5 Ondertekening Door onder dit formulier uw handtekening te zetten verklaart u: Kennis te hebben genomen van de volledige inhoud van het digitale overstap service onderwijs dossier. De directeur van het Etty Hillesum Lyceum of zijn gemachtigde toestemming heeft om indien noodzakelijk voor de toelating informatie op te vragen bij de huidige school van uw kind en/of andere externe instanties. Toestemming te geven de informatie uit dit dossier te gebruiken voor het indienen van een aanvraag voor leerwegondersteuning of bij het samenwerkingsverband PO deventer, indien uw kind voldoet aan de criteria voor leerwegondersteuning of. De informatie in het leerling-dossier wordt digitaal beschikbaar gesteld aan de directeur van het Etty Hillesum Lyceum of zijn gemachtigden. Indien u bezwaar hebt tegen het opvragen van informatie bij de basisschool of andere instanties kunt u dat schriftelijk kenbaar maken bij de Centrale Directie van het Etty Hillesum Lyceum. Wij maken voor promotiedoeleinden foto- en filmopnamen. Ouders of meerderjarige leerlingen die hiertegen bezwaar hebben, kunnen dit bij aanvang van het schooljaar melden bij de teamleider van hun zoon of dochter. Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats Datum: Naam wettelijke vertegenwoordiger 1 Naam wettelijke vertegenwoordiger 2 Naam directeur school voor Primair Onderwijs Handtekening wettelijke vertegenwoordiger 1 Handtekening wettelijke vertegenwoordiger 2 Handtekening directeur school voor Primair Onderwijs Schoolstempel Retouradres: Etty Hillesum Lyceum t.a.v. centrale aanmelding Postbus AD Deventer NB: In verband met de wet op de privacy worden de door u verstrekte gegevens vertrouwelijk behandeld.