Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)
|
|
- Frederik Lennert van Dongen
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Voorafgaand aan aanmelding behandeling (EED) Uw kind heeft al een dyslexieverklaring voor 1. Met dit aanmeldingsformulier meldt u als ouder uw kind rechtstreeks aan voor een behandeltraject voor. Dit betekent dat uw kind bij een andere instantie al een dyslexieverklaring heeft ontvangen voor ernstige enkelvoudige dyslexie met daarbij een indicatie voor behandeling zoals de zorgverzekeraar deze vergoedt. Verantwoordelijk voor de aanmelding 2. Als ouder bent u de aanmelder (en daarmee verantwoordelijk voor de aanmelding) van uw kind voor ons behandeltraject. Vanuit school heeft u aanvullende gegevens nodig om uw aanmelding compleet te kunnen maken. Hiervoor hebben wij ook een Aanmeldformulier school ernstige enkelvoudige dyslexie, zoals op onze website weergegeven is. 3. Wij vragen u onderstaand aanmeldformulier volledig in te vullen en met behulp van de bijbehorende checklist uw aanmelding compleet te maken. Screening van aanmeldformulieren en documenten 4. E-vizier werkt volgens het Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling 2.0 en is aangesloten bij het Kwaliteitsinstituut Dyslexie. E-vizier behoudt zich het recht voor om een directe aanmelding voor dyslexiebehandeling aan te nemen of af te wijzen. Besluit hiervoor wordt genomen na een grondige screening van de aanmeldgegevens. Alleen complete aanmeldingen kunnen wij in behandeling nemen. Hiervoor hebben wij een checklist toegevoegd aan onderstaand aanmeldformulier. Heeft u vragen? Neemt u dan gerust contact met ons op botoe.makle, versie september
2 Gegevens kind Voorletters Voornaam (voluit) Achternaam Geslacht jongen meisje Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Huidige leeftijd Burger Service Nummer Adres kind Postcode kind Woonplaats kind Is Nederlands de moedertaal? ja nee Is Nederlands de meest gebruikte taal binnen het ja nee gezin? Gebruikte taal in het gezin Gegevens school Naam Adres Postcode Plaats Telefoonnummer adres In welke groep zit uw kind Welke opeenvolgende groepen heeft uw kind doorlopen? ( , indien blijven zitten bijvoorbeeld: ) Naam van de huidige leerkracht Het soort onderwijs (bijvoorbeeld. Basisschool, Speciaal Basisonderwijs, etc.) Contactpersoon school (degene die deze aanmelding ondersteund heeft) botoe.makle, versie september
3 Gegevens thuissituatie Gezinssamenstelling (denk ook aan situatie als pleeggezin, etc.) Indien ouders gescheiden zijn, wat is de woonsituatie van uw kind? 1 éénoudergezin meeroudergezin anders, namelijk: bij moeder bij moeder en nieuwe partner bij vader bij vader en nieuwe partner deels bij vader en deels bij moeder (Bijvoorbeeld door de week bij moeder en in het weekend bij vader) meerdere kinderen in het gezin anders, namelijk: Gegevens moeder Voorletters Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Burgerlijke staat Telefoonnummer Mobiel adres Adres (indien niet gelijk aan kind) Postcode Plaats Gehuwd Weduwe Samenwonend Hertrouwd Gescheiden Ongehuwd Gegevens vader Voorletters Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Burgerlijke staat Telefoonnummer Mobiel adres Adres (indien niet gelijk aan kind) Postcode Plaats Gehuwd Weduwe Samenwonend Hertrouwd Gescheiden Ongehuwd 1 Meerdere antwoorden zijn mogelijk botoe.makle, versie september
4 Gegevens zorgverzekeraar Naam zorgverzekeraar Polisnummer kind Gegevens huisarts Naam Naam praktijk Adres Postcode Plaats Telefoonnummer botoe.makle, versie september
5 Verklaring van toestemming Wij geven als gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) toestemming aan E-vizier: om indien nodig aanvullende/relevante informatie bij de school op te vragen ten behoeve van het onderzoek. voor het uitveren van een dyslexieonderzoek indien het dossier op basis van de aanmeldgegevens ontvankelijk wordt verklaard voor onderzoek. voor het opnemen van de persoonsgegevens in de bestanden van E-vizier. Wij geven als gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) toestemming aan E-vizier: om gegevens op te vragen bij andere instanties waar ons kind geobserveerd, onderzocht of begeleid is. Instantie Toestemming Contactpersoon Telefoonnummer Logopedie ja nee Bureau Jeugdzorg ja nee Medisch specialist ja nee Psycholoog / orthopedagoog ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee E-vizier is gecertificeerd bij het Kwaliteitsinstituut Dyslexie. E-vizier werkt volgens het Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling 2.0. Het Kwaliteitsinstituut heeft zich ten doel gesteld de dyslexiezorg conform dit protocol te monitoren op beheersbaarheid en kwaliteit. Hiertoe is een databank ontwikkeld waarbij de hoogste eisen gesteld worden aan privacy. E-vizier levert (toets)gegevens aan voor deze databank om bij te dragen aan de kwaliteit van dyslexiezorg en verantwoording af te leggen voor haar werkzaamheden. E-vizier verklaart dat deze gegevens zorgvuldig en strikt vertrouwelijk zullen worden behandeld conform de geldende privacywetgeving. Om de aanmelding in behandeling te kunnen nemen dienen beide gezaghebbende ouder(s) (verzorger(s)/voogd)te ondertekenen. 2 Vader/anders: Datum Plaats Naam Handtekening Moeder/anders: Datum Plaats Naam Handtekening 2 Svp invullen wat van toepassing is botoe.makle, versie september
6 Aanvullende gegevens Wij verzoeken u onderstaand aanmeldformulier zo volledig mogelijk in te vullen en bijbehorende kopieën, zoals weergegeven in de afsluitende checklist, toe te voegen. Uiteraard gaan wij zorgvuldig met deze vertrouwelijke informatie om. Voorafgaand aan het invullen van dit aanmeldformulier verwijzen wij u naar Onze Werkwijze zoals omschreven op onze website Wij vinden het hierbij belangrijk om te vermelden dat u als ouder de aanmelder en daarmee onze contactpersoon bent. Vanuit school wordt uw aanmelding ondersteund door het aanleveren van benodigde gegevens. Diagnose ernstige dyslexie en indicatie voor behandeling Wij ontvangen van u een kopie van het verslag van het onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie bij uw kind. Dit verslag dient expliciet te vermelden en te onderbouwen op grond van welke criteria de diagnose gesteld is. Wij ontvangen een kopie van de dyslexieverklaring van uw kind. Geboden hulp 1.1. Wordt er momenteel, of is er in het verleden, extra hulp geboden op school? nee ja 1.2. Wordt er in de klas of buiten de klas met uw kind geoefend? 1.3. Door wie wordt er met uw kind geoefend? 2.1 Op welke manieren heeft u tot op heden met uw kind thuis geoefend op het gebied van lezen en mogelijk ook spellen (denk aan: frequentie, intensiteit, manier waarop)? 2.2 Kreeg u hiervoor materiaal mee vanuit school of zocht u zelf materiaal? Beleving en kwaliteiten van het kind 3. Hoe beleeft uw kind het schoolgaan? 4. Hoe ervaart uw kind het leesprobleem en (indien van toepassing) het spellingprobleem? 5. Hoe omschrijft u de motivatie voor het lezen en oefenen van spelling (dicteewoorden) van uw kind? 6. Wat vindt uw kind ervan dat het dyslexie heeft? 7. Wilt u een omschrijving geven van uw kind en hierbij zijn of haar sterke kanten noemen? botoe.makle, versie september
7 Tot slot 8. Heeft u aanvullende informatie over uw kind die u voor ons van belang acht? 9. Wat zijn uw verwachtingen (ten aanzien van de resultaten) van de behandeling? 10. Welke tips of aandachtspunten die gebruikt kunnen worden bij de begeleiding van uw kind, wilt u als ouder, op grond van uw ervaringen met uw kind, meegeven aan de behandelaar? 11. Hoe bent u bij ons terecht gekomen? In het behandeltraject wordt er van ouder(s)/verzorger(s) verwacht dat er thuis intensief (6 dagen per week) geoefend wordt met het kind. U vindt meer informatie over onze dyslexiebehandeling op onze website Bij aanmelding van uw kind voor ons behandeltraject gaan wij ervan uit dat u zich bewust bent van de intensiteit van het traject en uw verantwoordelijkheid hierin! botoe.makle, versie september
8 Checklist voor benodigde aanvullende gegevens bij de aanmelding! Bij uw aanmeldformulier ontvangen wij: Het volledig ingevulde aanmeldformulier (door beide gezaghebbende ouders ondertekend) Een volledig ingevulde en ondertekende Verklaring van toestemming Een kopie van het identiteitsbewijs van uw kind Een kopie van het verslag van het dyslexieonderzoek bij uw kind Een kopie van de dyslexieverklaring van uw kind Indien er bij uw kind een diagnose AD(H)D is gesteld en de symptomen hiervan onder controle zijn middels medicatie en/of therapie, hebben wij hiervan een verklaring nodig van de behandelend arts. Het ingevulde, en door de directeur ondertekende, aanmeldformulier voor school. Indien mogelijk zouden wij graag de volgende documenten ontvangen: een uitdraai van het leerlingvolgsysteem een overzicht van geboden hulp met handelingsplannen en de evaluatie hiervan. Controleert u alstublieft zorgvuldig uw aanmelding aan de hand van de checklist. Uw aanvraag wordt in behandeling genomen indien de gegevens compleet zijn! Wilt u het ingevulde aanmeldformulier uitprinten, ondertekenen en het formulier met originele handtekeningen samen met eventuele verslagen en met de documenten van school opsturen naar: E-vizier Professor Bronkhorstlaan 10 Berg en Bosch gebouw MB Bilthoven Digitale handtekeningen mogen we niet accepteren in verband met de rechtsgeldigheid botoe.makle, versie september
9 Ondertekening voor aanmelding door beide gezaghebbende ouders Ondergetekende verklaart bovenstaande vragenlijst naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld te hebben. Ondergetekende verklaart de werkwijze van E-vizier, zoals omschreven op de website, gelezen te hebben en hiermee akkoord te gaan. Naam + voorletters vader/verzorger 3... Plaats... Datum... Handtekening Naam + voorletters moeder/verzorger 2... Plaats... Datum... Handtekening Dank u wel voor het invullen van de vragenlijst. Aan de hand van voorgaande checklist zorgt u ervoor dat wij alle benodigde aanvullende gegevens ontvangen. 3 doorhalen wat niet van toepassing is botoe.makle, versie september
Aanmeldingsformulier ouders voor onderzoek en behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie
Gegevens kind Voorletters Voornaam (voluit) Achternaam Geslacht jongen meisje Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Huidige leeftijd Burger Service Nummer Adres kind Postcode kind Woonplaats kind Is
Nadere informatieGegevens kind Voorletters Voornaam (voluit) Achternaam Geslacht jongen meisje Geboortedatum
Alleen complete aanmeldingen kunnen wij in behandeling nemen. Hiervoor hebben wij een checklist toegevoegd aan onderstaand aanmeldingsformulier. Heeft u vragen? Neemt u dan gerust contact met ons op via
Nadere informatieAanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) Voorafgaand
Aanmelding behandeling (EED) Voorafgaand 1. U ondersteunt ouders bij de aanmelding van hun kind voor een behandeltraject voor ernstige enkelvoudige dyslexie. Bent u bekend met het door E-vizier geboden
Nadere informatieAanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers
Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Datum invullen Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam Voorletters Telefoonnummer E-mailadres
Nadere informatieAanmeldformulier ouders/verzorgers
Aanmeldformulier ouders/verzorgers voor onderzoek van ernstige enkelvoudige dyslexie Wilt u de onderstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk beantwoorden. Uiteraard zullen de door u verstrekte gegevens onder
Nadere informatieAanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers
Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers NB: Graag digitaal invullen of met BLOKLETTERS NB: vergeet kopie ID-bewijs van kind niet! Datum
Nadere informatieBestemd voor ouders / verzorgers
Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar dyslexie (buiten vergoede zorg) NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig
Nadere informatieBestemd voor ouders / verzorgers
Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig
Nadere informatieAanmeldingsformulier Ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie
Aanmeldingsformulier Ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Datum invullen Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam Voorletters Telefoonnummer E-mailadres
Nadere informatieECLG expertisecentrum leren & gedrag
ECLG expertisecentrum leren & gedrag DYSLEXIE Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Datum invullen: Gegevens ouder/verzorger/voogd Achternaam
Nadere informatieGegevens thuissituatie Hoe is de gezinssamenstelling?
Deel I: Ouderformulier Deze vragenlijst bestaat uit twee delen. Een deel vult u als ouder in, het tweede deel is bestemd voor school. Heeft u vragen? Neemt u dan gerust contact met ons op. Alvast hartelijk
Nadere informatieO3: Opvoeding Onderwijs en Ontwikkeling
O3: Opvoeding Onderwijs en Ontwikkeling AGB code Zorgverlener 94-007364 AGB code Praktijk 94-56552 Drs. Jan M.C. Clemens Aanmeldingsformulier ouders/verzorgers Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie
Nadere informatieAanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers
Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Datum Gegevens ouder/verzorger/voogd Voorletters en achternaam Telefoonnummer E-mailadres Geboorteland
Nadere informatieBestemd voor ouders / verzorgers
Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig
Nadere informatieAanmeldformulier brugklas Schooljaar 2015-2016
Aanmeldformulier brugklas Schooljaar 2015-2016 hier niet schrijven In te vullen door de ouder(s)/verzorger(s) (a.u.b. blokletters) Leerlinggegevens Roepnaam Geslacht jongen meisje Achternaam Burgerservicenr.
Nadere informatieAanmeldformulier zij-instroom Schooljaar 2015-2016
Aanmeldformulier zij-instroom Schooljaar 2015-2016 hier niet schrijven Deel 1, in te vullen door de ouder(s)/verzorger(s) (a.u.b. blokletters) Leerlinggegevens Roepnaam Geslacht man vrouw Achternaam Geboortedatum
Nadere informatieInschrijfformulier. Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: geboortedatum: geboorteplaats:
Inschrijfformulier Inschrijfdatum (in te vullen door de school): 1. LEERLINGGEGEVENS Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Voornamen: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: _ (BSN = BurgerServiceNummer
Nadere informatieVRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ Edux Onderwijspartners Onderzoek en begeleiding
VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ Edux Onderwijspartners Onderzoek en begeleiding Edux Onderwijspartners, Tolweg 11, 4851 SJ Ulvenhout, 076 524 55 00, Email: onderzoekenbegeleiding@edux.nl
Nadere informatieAanmelding psychodiagnostisch onderzoek
Aanmelding psychodiagnostisch onderzoek wanneer u een leerling wilt aanmelden voor een psychodiagnostisch onderzoek kunt u bijgevoegde documenten invullen: schoolgegevens groeidocument invoegen basisgegevens
Nadere informatieAanmeldpakket VSO De Korte Dreef
Aanmeldpakket VSO De Korte Dreef 1 Geachte ouder(s)/verzorger(s), Hartelijk dank voor uw vertrouwen in onze school. Om de inschrijving van uw kind compleet te maken willen wij u vragen om de bijgaande
Nadere informatieOBS Het Kofschip Zevenaar Platanenlaan 1 6903 DK Zevenaar 0316525619 kofschip.plaan@xs4all.nl www.het-kofschip.nl
OBS Het Kofschip Zevenaar Platanenlaan 1 6903 DK Zevenaar 0316525619 kofschip.plaan@xs4all.nl www.het-kofschip.nl Aanmeldformulier Beste ouder(s) / verzorger(s), Door invulling van dit formulier doet u
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS KINDCENTRUM DE BRANDING PCO GELDERSEVALLEI
AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS KINDCENTRUM DE BRANDING PCO GELDERSEVALLEI PC basisschool De Branding, Lange Voren 90, 3773AT Barneveld tel. 0342-424742 emailadres: directie.br@pcogv.nl website:
Nadere informatieleeskliniek schoolbreed
leeskliniek schoolbreed Dyslexie onderzoek Leeskliniek Schoolbreed naar ernstige enkelvoudige dyslexie Vragenlijst ouders/verzorgers Wilt u de onderstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk beantwoorden? Uiteraard
Nadere informatieBestemd voor ouders / verzorgers
Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar dyslexie (buiten vergoede zorg) NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig
Nadere informatieNaam eerste verzorger (relatie tot het kind) achternaam +voorletter(s) Adres, woonplaats en postcode. Telefoon. email..
Diagnostiek en behandeling van dyslexie en overige leer-, gedragsen sociaal-emotionele problemen Drs. G.G. van Mill-van Poederooijen 035-6938094 Drs. R.A. Pleiter-Jimmink 06 23856606 SVP: Bellen tijdens
Nadere informatieDatum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!!
PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Postcode & woonplaats : BSN : Hier graag een pasfoto van uw zoon/dochter plakken. Telefoonnummer : E-mailadres : Gezinssamenstelling : School : Groep/klas : Leerkracht/mentor
Nadere informatieBestemd voor (jong) volwassenen
Bestemd voor (jong) volwassenen Aanmeldingsformulier onderzoek naar dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Datum invullen Naam invuller Gegevens
Nadere informatieDit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te vullen om de benodigde gegevens van uw kind te verkrijgen.
Obs de Rietendakschool Laan van Chartroise 160 3552 EZ Utrecht tel (030) 244 86 57 directie@bsrietendak.nl TOELICHTING OP HET VOOR-AANMELDINGSFORMULIER Dit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te
Nadere informatieOpenbare Jenaplan Basisschool De Regenboog
Aanmeldingsformulier Openbare Jenaplan Basisschool De Regenboog Datum eerste schooldag: Aangemeld voor groep: (in te vullen door schooladministratie De Regenboog ) (in te vullen door schooladministratie
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER DEELTIJD EN KLINIEK YULIUS AUTISME
Autisme T 088 40 50 600 info@yulius.nl AANMELDINGSFORMULIER DEELTIJD EN KLINIEK YULIUS AUTISME HET AANMELDFORMULIER BESTAAT UIT DEEL A EN DEEL B. Na invulling deel A digitaal versturen naar aanmeldinginfo-kjpass@yulius.nl
Nadere informatieAanmeldformulier. Achternaam: Voorvoegsel(s):. Roepnaam:.. M / V* Geboortedatum:. Voornamen: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer:.
Aanmeldformulier Jisperweg 52 1464 NG Westbeemster 0299-681256 Info@delourdesschool.nl Gegevens van het kind: Achternaam: Voorvoegsel(s): Roepnaam:.. M / V* Geboortedatum: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatieAanmeldformulier (Voorlopige inschrijving)
Estafette SIDI Directie Bevest. ouders Inv. ParnasSys Inschrijving map Aanmeldformulier (Voorlopige inschrijving) Basisschool de Zeppelin Anna Polaktuin 27 1705 JS Heerhugowaard Tel: 072 5726782 e-mail:
Nadere informatieAanmeldingsformulier klas 2 en hoger
Aanmeldingsformulier klas 2 en hoger (uitsluitend te gebruiken voor instroom klas 2 en hoger en/of een uitbestedingsovereenkomst VAVO. Voor de aanmelding van een brugklasleerling dient een ander formulier
Nadere informatieGeachte ouders/ jeugdige,
Geachte ouders/ jeugdige, U heeft een verwijzing van de huisarts of een beschikking van de gemeente om uzelf (jongeren tussen de 16-18 jaar) of uw kind aan te melden. Om deze verwijzing of beschikking
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Prins Clausschool) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens
Nadere informatieInschrijfformulier. Oude school / BRIN-nummer. Leerlinggegevens:
Inschrijfformulier In te vullen door de school Datum aanmelding: Eerste schooldag: Oude school / BRIN-nummer Paraaf administratie: Komt in groep: Gewicht: Leerlinggegevens: Roepnaam: Achternaam: Voornamen:
Nadere informatieVoorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...
Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam
Nadere informatieAanmeldformulier. Personalia leerling: Achternaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Man/ vrouw
Pagodedreef 4 en 49 3564 XS Utrecht 030-2610616 info.johannes@ksu-utrecht.nl Aanmeldformulier Personalia leerling: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Geslacht : Sofinummer/BSN: Religie: Nationaliteit: Land van
Nadere informatieAanmeldformulier. Datum aanmelding: Ingevuld door: Reden aanmelding: Aanvraag is gericht op: SO (speciaal onderwijs), groep
Aanmeldformulier Datum aanmelding: Ingevuld door: Reden aanmelding: Aanvraag is gericht op: SO (speciaal onderwijs), groep SBO (speciaal basisonderwijs), groep Aanmelding betreft schooljaar: 2018/2019
Nadere informatieLeerlingdossier Dyslexie
Leerlingdossier Dyslexie Om te bepalen of een leerling in aanmerking komt voor vergoede diagnostiek in het kader van de vergoedingsregeling dyslexie, is uitgebreide schoolinformatie nodig. Door dit aanmeldformulier
Nadere informatieaanmeldformulier obs de Bongerd
Beste ouder(s) / verzorger(s), Door invulling van dit formulier doet u een verzoek tot plaatsing van uw kind op onze school. Teneinde het onderwijs en de begeleiding van uw kind zo adequaat mogelijk te
Nadere informatieAANMELDFORMULIER DYSLEXIEZORG
AANMELDFORMULIER DYSLEXIEZORG Als ouder/verzorger bent u de aanmelder van uw kind en daarmee onze contactpersoon. De school ondersteunt uw aanmelding en vult het Leerlingdossier Dyslexie van uw kind in.
Nadere informatieAanmeldingsformulier voor het cursusjaar
Aanmeldingsformulier voor het cursusjaar 2016-2017 In te vullen door nieuwe school Ontvangstdatum aanmeldingsformulier In te vullen door de huidige school Leerling Voornaam: (Officiële) Achternaam: Advies
Nadere informatieInschrijfformulier Da Vinci
Gegevens van de leerling Datum aanmelding:. (invullen door administratie) Achternaam : Voorvoegsels : Roepnaam : Andere voornamen : Geslacht : jongen/meisje Geboortedatum : Adres : Postcode : Woonplaats
Nadere informatieNederweert, 25 februari 2015. Geachte ouders/verzorgers, Fijn, dat u uw zoon/dochter op Basisschool De Tweesprong wilt aanmelden.
Nederweert, 25 februari. Geachte ouders/verzorgers, Fijn, dat u uw zoon/dochter op Basisschool De Tweesprong wilt aanmelden. Vriendelijk verzoeken wij u om bijgevoegd formulier zo volledig mogelijk ingevuld
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS C.J. van Rootselaarschool - P.C.O. Gelderse Vallei
AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS Van Noortstraat 42, 3864 EV Nijkerkerveen, 033-2571968, www.rootselaarschool.nl, info@rootselaarschool.nl Leerlinggegevens Opgave voor groep BSN nummer Voornamen
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER NIEUWE LEERLING
AANMELDINGSFORMULIER NIEUWE LEERLING GEGEVENS LEERLING: Achternaam kind: Voornamen kind: Roepnaam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer thuis: Geheim; ja/nee* Geslacht: jongen/meisje * Nationaliteit:
Nadere informatieAanmelding voor leerjaar: 2 niveau: basis kader mavo havo atheneum stroom: theater sport artitec muziek. Is de leerling gebaat bij LWOO?
Aanmeldingsformulier / Onderwijskundig Rapport (OKR) 2016-2017 openbaar onderwijs zwolle en regio [ IN TE VULLEN DOOR NIEUWE SCHOOL ] Ontvangstdatum aanmeldingsformulier Besluit toelatingscommissie [ IN
Nadere informatieAanvraag vergoed dyslexie-onderzoek
Aanvraag vergoed dyslexie-onderzoek Aanmeldingsformulier ouders Persoonlijke gegevens van het kind dat wordt aangemeld Achternaam Voornamen Roepnaam Geslacht m v Geboortedatum Nationaliteit Moedertaal
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door school) Gewicht van de leerling (in te vullen door school) Opleidingscategorie ouders: Leerlinggewicht: Als beide ouders categorie
Nadere informatieI n s c h r i j f f o r m u l i e r B S S t. B o n i f a t i u s G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d :
I n s c h r i j f f o r m u l i e r B S S t. B o n i f a t i u s G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d : Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven
Nadere informatieAanmeldingsformulier Dyslexie
Aanmeldingsformulier Dyslexie Van Graafeiland Psychologie/Dyslexiekliniek Beukenlaan 4-i 2612 VC DELFT De Korf 53 2924 AH KRIMPEN AAN DEN IJSSEL Tjeerd Kuipersstraat 29 2662 GM BERGSCHENHOEK Telefoonnummer:
Nadere informatieAanmeldformulier OBS de Rietgors
Aanmeldformulier OBS de Rietgors Beste ouder(s) / verzorger(s), Door invulling van dit formulier doet u een verzoek tot plaatsing van uw kind op onze school. Teneinde het onderwijs en de begeleiding van
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei
AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei Schoolnaam en adresgegevens l Leerlinggegevens Opgave voor groep BSN nummer Voornamen (voluit) Roepnaam Achternaam Geslacht Adres Postcode
Nadere informatieBasisschool Franciscus Schoollaan 2 6241 BM Bunde T: 043-3641508 E: Info@bsfranciscusbunde.nl. Betreft: aanmelding nieuwe leerling
Basisschool Franciscus Schoollaan 2 6241 BM Bunde T: 043-3641508 E: Info@bsfranciscusbunde.nl Betreft: aanmelding nieuwe leerling Geachte ouders/verzorgers, Hierbij ontvangt u ons aanmeldingsformulier
Nadere informatieInschrijfformulier 2009/2010
Inschrijfformulier 2009/2010 Basisschool De Kleine Wereld Marie Curiestraat 9 6533 HV Nijmegen Tel. 024-3553159 Website: www.dekleinewereldnijmegen.nl E-mail: school@dekleinewereldnijmegen.nl Naam van
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Achtsprong) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens
Nadere informatieAchternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje
Pagina 1 van 5 Aanmeldingsformulier Gegevens leerling Achternaam Roepnaam Voornamen Geboortedatum jongen meisje BSN (sofi nr.) Straat Plaats Vaste telefoon Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Thuistaal
Nadere informatieSCHOOLJAAR:
Aanmeldingsformulier SCHOOLJAAR: 2016 2017 Brugklassen: Vakcollege (Basis- en Kaderberoepsgerichte leerweg, eventueel met LWOO) Praktijkonderwijs Afdelingsleiders: Praktijkschool: Vakcollege: Mevr. E.
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant)
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens wordt
Nadere informatieLeerlingdossier Dyslexie VERSIE 3.0
Leerlingdossier Dyslexie VERSIE 3.0 Samenstelling van de werkgroep: Maud van Druenen, Expertisecentrum Nederlands Chris Struiksma, NKD Boukje Toering, NKD Jolanda Roelfsema, NKD Marijke van Grafhorst,
Nadere informatieSamenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer
TLV-COMMISSIE Aanvraagformulier voor basisscholen die een leerling willen aanmelden voor bespreking in de TLV-commissie. Naam leerling Voornamen (voluit) BSN School Aangevraagd door Functie Procedure:
Nadere informatieAanmeldformulier basisonderwijs
Aanmeldformulier basisonderwijs Beste ouder(s) / verzorger(s), Het verheugt ons dat u uw kind wilt aanmelden op Montessori kindcentrum de Plotter. Met dit formulier doet u een verzoek tot plaatsing van
Nadere informatieAanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip
Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip César Franckrode70 2717BG Zoetermeer Tel. 079-3515734 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk
Nadere informatieAanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling
Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Sofinr./BSN Voornamen (voluit) Roepnaam Adres (waar leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Godsdienst 1e nationaliteit 2e nationaliteit
Nadere informatieAanmeldingsformulier
Aanmeldingsformulier 2019-2020 Vooraf: 1. Aanmeldingen zijn alleen geldig als u het originele adviesformulier van de basisschool bijvoegt. 2. Aanmeldingen zijn pas definitief zodra onze school het Onderwijskundig
Nadere informatieLeerlinggegevens Achternaam: Voornamen: Roepnaam:
Aanmeldingsformulier Datum eerste schooldag: Aangemeld voor groep: (in te vullen door schooladministratie De Regenboog ) (in te vullen door schooladministratie De Regenboog ) Onderwijs sinds: Datum van
Nadere informatieAanmeld- en inschrijfformulier
PERSONALIA LEERLING Aanmeld- en inschrijfformulier Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Ja / Nee Zo ja, welke Geslacht M / V Geboortedatum (dd-mm-jj) Geboorteplaats Sofinummer/BSN* Onderwijsnummer
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
r Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Spelevaert) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens
Nadere informatieInschrijfformulier. Inschrijfformulier deel 1 KIND Achternaam. Roepnaam. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Geboorteplaats Land Nationaliteit BSN
Inschrijfformulier Inschrijfformulier deel 1 KIND Achternaam Roepnaam Voornamen Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Land Nationaliteit BSN Adres Huisnummer Plaats Telefoon vast geheim ja nee Mobiel geheim
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER/ OUDERVERKLARING. (Nieuwe leerling OBS De Walsprong)
INSCHRIJFFORMULIER/ OUDERVERKLARING (Nieuwe leerling OBS De Walsprong) Gegevens van de leerling(e) Familienaam: Jongen / meisje * Voorna(a)m(en):. BSN:..... Roepnaam:.. (Kopie paspoort / i.d.kaart / geboortebewijs
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER
AANMELDINGSFORMULIER Sterrenschool Het Universum Max Planckstraat 74-76 1341 DA Almere 036 7671562 administratie@universum.asg-almere.nl In te vullen door school: Eerste schooldag: Komt in groep: Leerling
Nadere informatieSCHOOLJAAR:
AANMELDINGSFORMULIER JUNIOR COLLEGE SCHOOLJAAR: 2016 2017 Brugklassen: 1. MAVO 2. MAVO/HAVO 3. HAVO 4. HAVO/VWO 5. VWO RSG Tromp Meesters 2016-2017 1 Toelichting Aanmelden kan alleen digitaal op de volgende
Nadere informatieInschrijfformulier Stichting Openbaar Primair Onderwijs Almelo
Inschrijfformulier Stichting Openbaar Primair Onderwijs Almelo Pagina 1 van 5 definitieve inschrijving vindt pas plaats wanneer aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: - het kind de leeftijd van 4 jaar
Nadere informatie(VOOR)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL
(VOOR)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL Let op: dit betreft een VOORaanmelding (dus geen definitieve plaatsing/inschrijving). Vooraanmelden kan vanaf driejarige leeftijd. Gegevens Kind Achternaam Roepnaam Voornamen
Nadere informatieIntakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door
Intakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door Uw kind komt in aanmerking voor onderzoek naar lees- en spellingsproblemen. Wij willen u vragen om ten behoeve van dit onderzoek onderstaande vragenlijst
Nadere informatieAanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017
Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 (s.v.p. digitaal óf in blokletters invullen) Gegevens leerling Roepnaam: Achternaam: Officiële voornamen (voluit): Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Postcode:
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieDr. W. van den Berghschool Voorthuizen P.C.O. Gelderse Vallei
AANMELDINGSFO FORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS Dr. W. van den Berghschool Voorthuizen P.C.O. Gelderse Vallei Postadres: Postbus 14, 3780 BA Voorthuizen Bezoekadres: Gerard Doustraat 125 3781 EJ Voorthuizen
Nadere informatieKardinaal de Jongschool Aanmeldingsformulier
Kardinaal de Jongschool Aanmeldingsformulier Inschrijfdatum (in te vullen door de school): 1. LEERLINGGEGEVENS Achternaam: BSN: _ Roepnaam: Voornamen: Geslacht: jongen / meisje geboortedatum: geboorteplaats:
Nadere informatieVragenlijst leergeschiedenis lees- en spellingvaardigheid bestemd voor ouder(s) / verzorger(s)
Vragenlijst leergeschiedenis lees- en spellingvaardigheid bestemd voor ouder(s) / verzorger(s) Achternaam kind Voornaam kind O jongen O meisje Voorletters Geboortedatum Adres Postcode/Woonplaats Adres/postcode/woonplaats
Nadere informatieMarkolle 3 Marga Klompélaan 2 7207 PA Zutphen 7207 KA Zutphen 0575 570308 AANMELDFORMULIER
AANMELDFORMULIER Beste ouder(s) / verzorger(s), Door invulling van dit formulier doet u een verzoek tot plaatsing van uw kind op onze school. Het formulier bestaat uit 6 delen: 1. Gegevens kind 2. Gegevens
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER Datum intakegesprek:
AANMELDINGSFORMULIER intakegesprek: Leerling gegevens Basis Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Adresgegevens Officiële gegevens moeten gelijk zijn aan GBA gegevens Roepnaam Voornamen Voorvoegsel
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door directeur van de school) De volgende gegevens moeten volledig worden ingevuld. Met uw gegevens wordt zorgvuldig omgegaan.
Nadere informatieAanmeldformulier leerling basisonderwijs
Daltonschool debuut - Willaertstraat 45-3766 CP Soest - 035 6035678 - info@de-buut.nl - www.debuut.nl Aanmeldformulier leerling basisonderwijs 1. Persoonsgegevens leerling Achternaam Roepnaam Voorna(a)m(en)
Nadere informatieAudiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling
Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Marslaan 7 T (0164) 26 65 99 E acbergenopzoom@auris.nl 4624 CT Bergen op Zoom F (0164) 23 81 73 W www.audiologischcentrum.nl
Nadere informatieOpenbare basisschool De Venen
AANMELDFORMULIER Openbare basisschool De Venen Achternaam en Voornaam/Voornamen : BurgerSchapsNummer: Roepnaam : Geslacht : Man/Vrouw Geboortedatum : Straatnaam en huisnummer : Postcode en woonplaats :
Nadere informatieInformatie bij aanmelding op de Kikkenduut.
Informatie bij aanmelding op de Kikkenduut. Beste ouder(s) / verzorger(s), Op 1 augustus 2014 is de Wet passend Onderwijs in werking getreden. Dit houdt o.a. in dat elke school bij aanmelding zorgplicht
Nadere informatieInschrijfformulier. Voornamen voluit. Achternaam. Geboortedatum. Geboorteplaats. Geboorteland. Nationaliteit. Geloofsovertuiging
Inschrijfformulier Leerling gegevens Wij vragen u goed op te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam dient precies zo geschreven te zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk
Nadere informatieAANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG
AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht
Nadere informatieVRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ EDUX ONDERWIJSPARTNERS
VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ EDUX ONDERWIJSPARTNERS Edux Onderwijspartners, Tolweg 11, 4851 SJ Ulvenhout, 076 524 55 56, onderzoekenbegeleiding@edux.nl Personalia
Nadere informatieAanmeldformulier. Deel 1: Gegevens kind
Sport IKC Het Startblok Klapstraat 205 6931 CH Westervoort Telefoon: 026 311 4932 E-mail: info@sportikc-hetstartblok.nl Website www.sportikc-hetstartblok.nl Aanmeldformulier Beste ouder(s) / verzorger(s),
Nadere informatieO Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar)
AANMELDFORMULIER JEUGD & GEZIN GEMEENTE HENGELO Afdeling Ondersteuning & Zorg Postbus 18, 7550 AA Hengelo Telefoon: (074) 245 91 31 E-mail: zorgloket@hengelo.nl In te vullen door medewerker Gemeente Hengelo
Nadere informatieAanmeldingsformulier nieuwe leerling
Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Burger Service nummer 1) Voornamen (voluit) Geloofsovertuiging Roepnaam Adres (waar ll. is ingeschreven) 1 e nationaliteit 2 e nationaliteit
Nadere informatieAchternaam: Nationaliteit: Voornamen: Geslacht: 0 jongen 0 meisje. Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Geboorteplaats:
Rk Daltonschool de Sprong Molkenkelder 4c; 8941 AJ Leeuwarden Telefoon: 058 2804570 Mailadres: rkbszuidlanden@sprongonline.nl Inschrijfformulier Wij vragen u goed op te letten op de spelling van de naam
Nadere informatieAanmeldingsformulier nieuwe leerling
Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Voornamen (voluit) Roepnaam Adres (waar leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Telefoonnummer van het gezin Geslacht M / V* Geboortedatum
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER NIEUWE LEERLING
AANMELDINGSFORMULIER NIEUWE LEERLING GEGEVENS LEERLING: Achternaam kind: Voornamen kind: Roepnaam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer thuis: Geheim; ja/nee* Geslacht: jongen/meisje * Nationaliteit:
Nadere informatienaam:... adres:... telefoonnummer:... geheim nummer: ja / nee mobiel nummer:... geheim nummer: ja / nee
AANMELDINGSFORMULIER 1. Gegevens leerling achternaam:... jongen / meisje voornamen:... roepnaam:... geboortedatum en jaar:... adres:... postcode:... woonplaats:... gemeente:... telefoonnummer:... geheim
Nadere informatieLeerling dossier Dyslexie
Leerling dossier Dyslexie Om te bepalen of een leerling in aanmerking komt voor vergoede diagnostiek in het kader van de vergoedingsregeling dyslexie, is uitgebreide schoolinformatie nodig. Door dit aanmeldformulier
Nadere informatie