Schoolverzorgingsformulier

Transcriptie

1 Schoolverzorgingsformulier S.v.p. alle velden invullen LEERLING Achternaam Voorvoegsel(s) Voorna(a)me(n) Roepnaam Geslacht Man / Vrouw Geboortedatum Geboorteplaats BSN Geloofsovertuiging Eerste nationaliteit Tweede nationaliteit Land van herkomst Datum in Nederland Spreekt Nederlands? Ja / Nee / beetje Indien nee: welke moedertaal: 1 Land van herkomst vader Land van herkomst moeder Ziektekostenverzekeraar Persoonlijk polis nummer Persoons Gebonden Budget Zo ja: ontvangt u een deel voor school: Ja / Nee Andere school bezocht? Ja / Nee Naam / plaats vorige school Bij ongeval / calamiteit als eerste waarschuwen: Naam persoon noodnummer: Relatie tot kind: Telefoon:

2 GEGEVENS OUDER / VERZORGER / VOOGD 1 Achternaam (meisjesnaam) Voorvoegsel(s) Voorletters Relatie tot het kind Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Telefoon thuis Vader / Moeder / Anders: nl Man / Vrouw Geheim: Telefoon mobiel 06 - Geheim: Straat en huisnummer Postcode en woonplaats adres Beroep Werkzaam bij bedrijf: Telefoon werk Burgelijke staat Gehuwd / samenwonend / geregistreerd partnerschap / Anders: nl Spreekt Nederlands? / beetje GEGEVENS OUDER / VERZORGER / VOOGD 2 Achternaam (meisjesnaam) Voorvoegsel(s) Voorletters Relatie tot het kind Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Telefoon thuis Vader / Moeder / Anders: nl Man / Vrouw Geheim: Telefoon mobiel 06 - Geheim: Straat en huisnummer Postcode en woonplaats adres Beroep Werkzaam bij bedrijf: Telefoon werk Burgelijke staat Spreekt Nederlands? Gehuwd / samenwonend / geregistreerd partnerschap Anders: nl / beetje 2

3 Achternaam huisarts Plaats praktijk Telefoon nummer praktijk Evt. noodnummer huisarts NIET - REANIMATIE VERKLARING HUISARTS EN MEDISCH Ziektebeeld / diagnose: Nee / Ja indien aanwezig graag bijvoegen Specialisten Blixembosch Graag naam vermelden. Revalidatiearts Fysiotherapeut Ergotherapeut Speltherapeut Psycholoog Maatsch. werk Uitscheiding Specialisten buiten school Graag naam en woonplaats vermelden Diëtiste Orthopedagoog Kinderarts Neuroloog Ander specialisme Ziekenhuis Zindelijk / bijna Gebruik katheter Regelmatig ontlasting patroon / incontinent Darmspoelen Gebruik luier/inlegmateriaal Aandachtpunten uitscheiding Mobiliteit Maakt u kind gebruik van: Rolstoel handbewogen / elro Tillift Anders Aandachtspunten mobiliteit Waarneming Maakt u kind gebruik van: Bril Lenzen Gehoorapparaat / CI Anders Voeding Dieet Producten die het kind niet mag eten Sondevoeding Mickey button Diversen Allergie Drain aanwezig Epilepsie Is er voor uw kind een handelingsprotocol aanwezig? Andere bijzonderheden Nee / Ja voor: Indien Ja: vul epilepsieformulier in Ja, namelijk: Nee 3

4 Voorgeschreven door: NAAM MEDICIJN EN STERKTE (In milligrammen) MEDICATIE TIJDSTIP VAN INNAME EN HOEVEEL MILIGRAM PER KEER BIJZONDERHEDEN BIJ TOEDIENEN Voorgeschreven door: INCIDENTELE MEDICATIE (ZO NODIG) U dient bij verandering van medicatie een medicatieformulier in te vullen welke u op de site kunt vinden. 4 Aantal kinderen in gezin Plaats van kind in gezin Is er sprake van een éénouder gezin? Zijn er medische/juridische verklaringen waar wij als school rekening mee moeten houden? Spreektaal thuis Bezocht uw kind Pinokkio = Therapeutische peutergroep Blixembosch Wilt u gebruik gaan maken van Buitenschoolse opvang Vervoer Naam Taxibedrijf Telefoon Taxibedrijf Naam chauffeur VERDERE INFORMATIE

5 Eventuele extra informatie Wilt u nog iets kwijt rondom de zorg van uw kind. Denk aan bij voorbeeld gedrag of begeleidingsadviezen. 5 VERKLARING SCHOOL De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor directie en teamleden van school en de inspectie van het ministerie van OCW (onderwijs, cultuur en wetenschap) en de rijks accountant van het ministerie van OCW Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerling administratie dat op zijn kind betrekking heeft. Bij wijzigingen in de (medische) situatie van het kind bent u verantwoordelijk voor het verstrekken van de juiste gegevens aan Mytylschool Eindhoven.

6 Toegevoegde formulieren (indien van toepassing) Vragenlijst epilepsie (indien van toepassing Niet-reanimatie verklaring Anders, namelijk: ONDERTEKENING Ouders zijn verantwoordelijk voor correcte gegevens op het schoolverzorgingsformulier. Wijzigingen worden door ouders doorgegeven. Hierbij verklaart ondergetekende dat de gegevens op dit formulier volledig en correct zijn ingevuld. Ik geef hierbij ook toestemming om gegevens op dit formulier, indien noodzakelijk, beschikbaar te stellen aan hulpverleners. Datum: Naam ouder / verzorger / voogd 1: Relatie tot leerling: ouder / verzorger / anders, namelijk Handtekening: Datum: Naam ouder / verzorger / voogd 1: Relatie tot leerling: ouder / verzorger / anders, namelijk Handtekening: 6