NHG-standaarden Astma bij volwassenen en COPD

Transcriptie

1 Richtlijnen NHG-standaarden Astma bij volwassenen en COPD Roeland M.M. Geijer, Mariska K. Tuut, Johannes C.C.M. in t Veen, Berna D.L. Broekhuizen, Niels H. Chavannes en Ivo J.M. Smeele* + Gerelateerd artikel Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9056 K L I N I S C H E P R A K T I J K De NHG-standaarden Astma bij volwassenen en COPD zijn herzien. Voor spirometrie worden nieuwe referentiewaarden van het Global Lung Function Initiative aanbevolen. Luchtwegobstructie is gedefinieerd als een FEV 1 /FVC-ratio kleiner dan het 5e percentiel van de referentiepopulatie. Spirometrie voor diagnostiek gebeurt zonder eigen luchtwegmedicatie en bestaat uit een meting vóór en ná gestandaardiseerde bronchodilatatie. Bij spirometrie in de monitoringsfase continueert de patiënt de eigen luchtwegmedicatie en is gestandaardiseerde bronchodilatatie niet geïndiceerd. Het doel van de behandeling van astma is optimale astmacontrole, afgestemd op persoonlijke behandeldoelen. De belangrijkste niet-medicamenteuze maatregel bij astma en COPD is stoppen met roken. Het doel van COPD-behandeling is het beperken van klachten, het verbeteren van het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven en het verlagen van ziektelast. Inhalatiecorticosteroïden zijn bij COPD meestal niet geïndiceerd. Patiënten met astma in combinatie met COPD worden niet-medicamenteus behandeld volgens de COPD-standaard en medicamenteus volgens de astma-standaard. *Namens de werkgroep NHG-standaarden Astma bij volwassenen en COPD, waarvan de leden aan het einde van dit artikel vermeld staan. Dr. R.M.M. Geijer, huisarts te Utrecht. PROVA, Varsseveld. Drs. M.K. Tuut, epidemioloog. St. Fransiscus Gasthuis, afd. Longziekten, Rotterdam. Dr. J.C.C.M. in t Veen, longarts. UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht. Dr. B.D.L. Broekhuizen, huisarts te Borculo. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Leiden. Prof.dr. N.H. Chavannes, huisarts te Zeist. Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Implementatie, Utrecht. Dr. I.J.M. Smeele, huisarts te Eindhoven. Contactpersoon: drs. M.K. Tuut (m.tuut@provaweb.nl). Recent publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de derde herziening van de standaard Astma bij volwassenen en eveneens de derde herziening van de standaard COPD. De volledige tekst van beide standaarden is te vinden op de website van het NHG ( klik op Luchtwegen ). Deze standaarden geven richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij astma of een vermoeden daarop bij volwassenen, respectievelijk bij COPD. Beide standaarden zijn door één werkgroep ontwikkeld, waarin naast huisartsen ook de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en het Longfonds (patiëntenvereniging) vertegenwoordigd waren. In dit artikel belichten wij de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige versies. Spirometrie Een belangrijke wijziging ten opzichte van de eerdere standaarden betreft de referentiewaarden voor de spiro- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9076 1

2 TABEL 1 Beoordeling van de actuele astmacontrole (bij voorkeur gedurende een periode van 4 weken) item criteria voor goede controle* symptomen overdag 2/week 3/week beperking activiteiten nee ja nachtelijke symptomen nee ja gebruik noodmedicatie 2/week 3/week spirometrie niet afwijkend, of niet noodzakelijk omdat de astma goed onder controle is met stap 1-medicatie of (gedurende 3 jaar) met stap 2-medicatie criteria voor gedeeltelijke of slechte controle afwijkend (FEV 1 /FVC < 5e percentiel, reversibiliteit aanwezig) ACQ = Asthma Control Questionnaire; ACT = Asthma Control Test. * Patiënt voldoet op alle items aan de criteria, of de uitslagen van de ACQ, ACT en spirometrie zijn niet afwijkend. Patiënt voldoet in willekeurige week op 1 of meer van de items aan de criteria, of de score op de ACQ of ACT is afwijkend, of de uitslag van de spirometrie is afwijkend. Elke exacerbatie in de voorafgaande 12 maanden wordt gezien als slechte astmacontrole. Te operationaliseren met de ACQ6 (dat is een vragenlijst met 6 items, scorebereik 0-6, afwijkend bij score 0,75) of de ACT (vragenlijst met 5 items, scorebereik 5-25, afwijkend bij score < 20); zie screeningsinstrumenten. metrie, en enkele aspecten van de beoordeling en uitvoering ervan. Voor de diagnostiek en monitoring van de behandeling van zowel astma als COPD wordt spirometrie aanbevolen. De parameters geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV 1 ), geforceerde vitale capaciteit (FVC) en FEV 1 /FVC-ratio worden geïnterpreteerd met behulp van referentiewaarden ( voorspelde waarden ). De eerder gebruikelijke referentiewaarden uit 1983 vastgesteld door de European Community for Steel and Coal (ECSC) zijn nu vervangen door actuelere en meer valide voorspelde waarden van het Global Lung Function Initiative (GLI 2012). Bovendien wordt voor de definitie van luchtwegobstructie in de nieuwe standaarden niet meer het vaste afkappunt van FEV 1 /FVC < 0,7 aanbevolen, maar een statistisch correct en klinisch gevalideerd afkappunt dat is gerelateerd aan leeftijd, geslacht, lengte en herkomst, namelijk een waarde kleiner dan het 5e percentiel van de referentiepopulatie (< P 5 ). Het nieuwe afkappunt verkleint het risico op het bekende probleem van overdiagnostiek bij ouderen en onderdiagnostiek bij jongeren. Diagnostische fase Bij spirometrie in de diagnostische fase moet de patiënt voorafgaand aan het onderzoek eventuele inhalatiemedicatie staken. Bij deze diagnostische spirometrie wordt een reversibiliteitsmeting met gestandaardiseerde bronchusverwijding verricht (een pre- én post-bronchodilatoire meting). Reversibiliteit is aangetoond als de FEV 1 na bronchusverwijding toeneemt met 12% én 200 ml; deze bevinding ondersteunt een klinisch vermoeden van astma, maar sluit COPD niet uit. Monitoring Bij spirometrie in de monitoringsfase bij een patiënt bij wie de diagnose astma of COPD zeker is, kan de patiënt zijn eigen luchtwegmedicatie continueren en is gestandaardiseerde bronchusverwijding gedurende het onderzoek niet geïndiceerd. Bovendien is in deze monitoringsfase de indicatie voor spirometrisch onderzoek beperkter dan in de vorige versies van de standaarden. Bij patiënten met astma en stap 1- of 2-medicatie bij wie de astma goed onder controle is en bij patiënten met COPD met een lichte ziektelast die niet of niet meer roken, blijft de controle van klachten en ziektelast van belang, maar kan jaarlijkse spirometrie achterwege blijven. Astma bij volwassenen Het doel van de behandeling is het bereiken van optimale astmacontrole, dat wil zeggen: het bereiken van de doelen van goede astmacontrole geen klachten overdag en s nachts, geen beperkingen, geen afwijkingen bij spirometrisch onderzoek, al dan niet met medicatie in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en met zo weinig mogelijk bijwerkingen, afgestemd op de persoonlijke behandeldoelen van de patiënt (tabel 1). Behandeling De belangrijkste niet-medicamenteuze maatregel is het streven naar een rookvrije omgeving en een krachtig stoppen met roken -advies met intensieve begeleiding. Andere niet-medicamenteuze maatregelen zijn een gezond beweegadvies, evenwichtige voeding en gewichtsreductie bij obese patiënten en eventuele vermijding van prikkels die mogelijk verband houden met verergering van klachten. Het aanbevolen medicamenteuze beleid bij astmapatiënten is weergegeven in figuur 1. COPD Het doel van de behandeling van patiënten met COPD is het beperken van klachten, verbeteren van het inspanningsvermogen en de ziektegerelateerde kwaliteit van leven en het verlagen van de ziektelast, ook in de toekomst. Behandeldoelen en afspraken worden bij voorkeur vastgelegd in een individueel zorgplan. Bij patiënten met COPD wordt onderscheid gemaakt tussen een lichte ver- 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9076

3 FIGUUR 1 Stappenplan voor de medicamenteuze behandeling van astma bij volwassenen, uit de gelijknamige NHG-standaard. sus een matige tot ernstige ziektelast (tabel 2); bij een ernstige ziektelast is vaak behandeling in de tweede lijn nodig. Behandeling Aan patiënten met COPD wordt een krachtig stoppen met roken -advies aanbevolen, gevolgd door intensieve begeleiding bij het stoppen met roken. Ook vermijding van blootstelling aan fijnstof en tabaksrook wordt geadviseerd. Gezond bewegen en gezonde voeding worden aanbevolen, evenals een jaarlijkse influenzavaccinatie. De beperkte indicatie voor behandeling met inhalatiecorticosteroïden bij COPD is benadrukt in de standaard vanwege de beperkte toegevoegde waarde en aanwijzingen voor een verhoogd risico op pneumonie. Alleen bij patiënten met frequente exacerbaties wordt een inhalatiecorticosteroïd overwogen. Beleid bij exacerbaties Niet-ernstige exacerbaties worden behandeld met de maximale dosering van kort- of langwerkende luchtwegverwijders. Bij onvoldoende effect wordt een prednisolonkuur aanbevolen. Ernstige exacerbaties worden behandeld volgens het stroomdiagram in figuur 2. Transmurale afspraken De nieuwe versies van de NHG-Standaarden Astma bij volwassenen en COPD bevatten transmurale afspraken, die de Landelijke Transmurale Afspraken uit 2007 vervangen. De kern van de afspraken is dat in de eerste lijn wordt behandeld als het kan, en in de tweede lijn als het nodig is. Daarbij is het belangrijk af te spreken wie de hoofdbehandelaar is, zodanig dat dit ook duidelijk is voor de patiënt. Verwijzing naar de longarts is aangewezen bij twijfel over NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9076 3

4 FIGUUR 2 Stroomdiagram voor het beleid bij ernstige exacerbaties van COPD, uit de NHG-standaard COPD. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9076

5 TABEL 2 Criteria voor het onderscheid tussen lichte en (afwezigheid alle criteria) en matige tot ernstige (aanwezigheid 1 criterium) ziektelast* parameter klachten, hinder en beperkingen exacerbaties longfunctie voedingstoestand afkappunt MRC 3 of CCQ 2 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden of 1 ziekenhuisopname wegens COPD FEV 1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV 1 > 150 ml/jaar) over 3 jaar of meer ( 3 metingen) ongewenst gewichtsverlies > 5% per maand of > 10% per 6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring MRC = Medical Research Council-dyspneuschaal (scorebereik: 1-5); CCQ = Clinical COPD Questionnaire (scorebereik: 0-6). * Lichte ziektelast: geen enkele parameter boven het afkappunt; matige tot ernstige ziektelast: 1 of meer parameters boven het afkappunt. De vragenlijsten zijn te downloaden via screeningsinstrumenten. Bij monitoring: gebruik voor het bepalen van de ziektelast de laatste spirometrie-uitslag. de diagnose, persisterende relevante klachten en beperkingen ondanks behandeling. Bij patiënten met astma is hier sprake van bij gedeeltelijke of slechte astmacontrole, of bij astma en problemen met werk. Bij patiënten met COPD geldt dit voor patiënten met een matige ziektelast, zoals een score op de Medical Research Councildyspneuschaal van 3 of hoger, 2 of meer exacerbaties waarvoor een orale corticosteroïdkuur nodig is, FEV 1 < 50% of < 1,5 liter, een snel progressief beloop, of een mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling. Ook complexe comorbiditeit met inbegrip van psychosociale problemen is een reden voor doorverwijzen. Vanwege mogelijke exacerbaties dient de hoofdbehandelaar de continuïteit in de zorg te garanderen. De patiënt en zijn omgeving moeten weten wat te doen bij een exacerbatie, bij voorkeur door een schriftelijk actieplan met onder andere informatie over bereikbaarheid van de hoofdbehandelaar binnen en buiten kantooruren. Astma en COPD Het bestaan van COPD naast astma is aannemelijk bij patiënten ouder dan 40 jaar bij wie de anamnese aanwijzingen geeft voor een combinatie van astma en COPD én bij wie herhaaldelijk met gestandaardiseerde bronchusverwijding reversibiliteit is vastgesteld terwijl de FEV 1 / FVC-ratio afwijkend blijft. Anamnestisch kan het vermoeden van astma rijzen op grond van de aard van de klachten, bij astma in de voorgeschiedenis, of als de patiënt of een eerstegraads familielid een atopische aandoening heeft; anamnestische aanwijzingen voor COPD zijn een relevante rookgeschiedenis of een andere risicofactor voor COPD. Bij patiënten met zowel astma als COPD is de diagnose astma bepalend voor het medicamenteuze beleid en de diagnose COPD voor het niet-medicamenteuze beleid. De leden van de werkgroep NHG-standaarden Astma bij volwassenen en COPD zijn, naast de auteurs van dit artikel: Magda J.M. Barnhoorn, Thys van K L I N I S C H E P R A K T I J K der Molen, Jean W. Muris, C.P. (Onno) van Schayck, Jiska B. Snoeck-Stroband en Tjard R.J. Schermer. Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel. Aanvaard op 15 april 2015 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9076 > Kijk ook op NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9076 5