Acetylcysteïne wordt niet aanbevolen bij de behandeling van COPD, omdat geen voordeel is aangetoond ten opzichte van placebo. fenoterol/ipratropium

Transcriptie

1 5 10 Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders Graag reactie voor 1 juli 2016 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren. COPD Onderhoudsbehandeling COPD 15 I Advies De belangrijkste stappen bij de behandeling van COPD zijn stoppen met roken en voldoende bewegen (dagelijks 30 minuten wandelen, fietsen, zwemmen). In eerste instantie (bij een lichte ziektelast) beginnen met een kortwerkende luchtwegverwijder: ipratropium of een β 2 -sympathicomimeticum. Bij aanhoudende klachten en/of exacerbaties is onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder (parasympathicolyticum, β 2 -sympathicomimeticum) aangewezen. Bij frequente ernstige exacerbaties ( 2 behandelingen/jaar of 1 ziekenhuisopname/jaar) kan naast de langwerkende luchtwegverwijder een proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden worden gestart. Bij de keuze van een inhalator spelen patiëntgebonden factoren, zoals coördinatie en inspiratiekracht, een belangrijke rol voor het behalen van een optimaal effect. Aanvulling op standaardadvies Middel Aanvullende zin acetylcysteïne Acetylcysteïne wordt niet aanbevolen bij de behandeling van COPD, omdat geen voordeel is aangetoond ten opzichte van placebo. fenoterol/ipratropium Een combinatiepreparaat alleen toepassen indien formoterol/beclometason de benodigde doseringen van individuele formoterol/budesonide componenten overeenkomen met die in het salmeterol/fluticason combinatiepreparaat. salbutamol/ipratropium aclidinium glycopyrronium indacaterol olodaterol umeclidinium aclidinium/formoterol indacaterol/glycopyrronium tiotropium/olodaterol umeclidinium/vilanterol vilanterol/fluticasonfuroaat roflumilast Deze middelen hebben geen meerwaarde ten opzichte van langer bestaande langwerkende middelen. De effectiviteit en bijwerkingen op lange termijn zijn onbekend. Deze middelen hebben geen meerwaarde ten opzichte van langer bestaande langwerkende middelen. De effectiviteit en bijwerkingen op lange termijn zijn onbekend. Een combinatiepreparaat alleen toepassen indien de benodigde doseringen van individuele componenten overeenkomen met die in het combinatiepreparaat. Bij ernstig COPD samenhangend met chronische bronchitis en een voorgeschiedenis van frequente exacerbaties, kan roflumilast, toegevoegd aan een langwerkende luchtwegverwijder, een alternatief 1

2 theofylline zijn voor inhalatiecorticosteroïden in combinatie met een langwerkende luchtwegverwijder. De effectiviteit en bijwerkingen op lange termijn zijn onbekend. Behandeling moet plaatsvinden onder leiding van een arts met ervaring in de behandeling met roflumilast. De behandeling met theofylline moet, vanwege de smalle therapeutische breedte en ernstige bijwerkingen en interacties, plaatsvinden onder leiding van een arts met ervaring in de behandeling met theofylline. II Behandeling Definitie Chronische obstructieve longziekte ( chronic obstructive pulmonary disease, COPD) is een chronische progressieve aandoening, die gekarakteriseerd wordt door een chronisch inflammatoir proces gelokaliseerd in de centrale en perifere luchtwegen, het longparenchym en de pulmonale bloedvaten, leidend tot deels irreversibele luchtwegobstructie. Luchtwegobstructie is aanwezig bij een FEV 1 /FVCratio (na bronchusverwijding) kleiner dan het 5 e percentiel (van de referentiepopulatie). FEV 1 is hierbij de maximale hoeveelheid lucht die na inademing in één seconde geforceerd kan worden uitgeademd en FVC de volumeverandering van de long tussen een maximale inademing en een maximale uitademing. De obstructie is geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. De luchtwegobstructie wordt gekenmerkt door een combinatie van een ontsteking van de kleine en grote luchtwegen (obstructieve bronchiolitis) en parenchymschade (emfyseem). COPD komt bijna uitsluitend voor bij (ex-)rokers 40 jaar. Sommige patiënten kunnen astma naast COPD hebben en daardoor een beeld van reversibele luchtwegobstructie laten zien. Symptomen Hoesten, opgeven van sputum en kortademigheid; aanvankelijk bij inspanning, later ook in rust. Recidiverende exacerbaties, onder andere door virale en bacteriële luchtweginfecties. Progressieve achteruitgang longfunctie (indien patiënt niet stopt met roken), uiteindelijk leidend tot hypoxie en eventueel hypercapnie als gevolg van chronische respiratoire insufficiëntie. Vaak vermagering en spierweefselverlies (tekort aan vetvrije massa). Psychische problemen als depressie en vermoeidheid. Behandeldoel Op korte termijn: Beperken van klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen en kwaliteit van leven. Op langere termijn: Het vertragen van longfunctieverlies tot het fysiologisch functieverlies (per jaar). Voorkómen van exacerbaties. Uitstellen of voorkómen van invaliditeit, arbeidsongeschiktheid en mortaliteit. Uitgangspunten Indeling ernst COPD De ernst van de COPD wordt bepaald door de ziektelast, dat wil zeggen de combinatie van klachten en beperkingen, de ernst en de frequentie van exacerbaties, FEV 1, de voedingstoestand en de aanwezigheid van comorbiditeit. Ook de mate waarin de patiënt erin slaagt zich aan zijn stoornis aan te passen speelt een belangrijke rol bij de ervaren ziektelast en kwaliteit van leven. Bij 10% van de 2

3 patiënten met COPD ontstaan metabole en systemische veranderingen (gestoorde eiwitbalans, afgenomen spiermassa), die leiden tot een verminderde voedingstoestand. De ziektelast is onder te verdelen in lichte, matige en ernstige ziektelast. De overgang van lichte naar matige COPD wordt bepaald door criteria vermeld in tabel 1. Als één of meer criteria aanwezig zijn is er sprake van een matige ziektelast. De overgang van matige naar ernstige ziektelast is een glijdende schaal. Bij ernstige ziektelast is in het algemeen intensieve begeleiding noodzakelijk in de tweede of derde lijn (bv. met behulp van multidisciplinaire revalidatie) om de behandeldoelen te bereiken. Tabel 1: Criteria voor de overgang naar matige ziektelast ( 1 criteria aanwezig). Parameter Afkappunt Klachten/hinder/beperkingen MRC 3 of CCQ 2 * 2 exacerbaties/jaar behandeld met orale Exacerbaties corticosteroïden of 1 ziekenhuisopname. FEV 1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld Longfunctie of < 1.5 l absoluut of progressief longfunctieverlies over 3 jaar of meer ( 3 metingen). Ongewenst gewichtsverlies > 5% per maand of > 10% Voedingstoestand per 6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring. *MRC: Medical Research Council dyspneuschaal (range 1 5); CCQ: Clinical COPD Questionnaire (range 0 6). Patiënten met een overlappingssyndroom van astma en COPD (ACOS) worden medicamenteus behandeld volgens de NHG-Standaard Astma en niet-medicamenteus behandeld volgens de NHG-Standaard COPD. Keuze inhalator Bij de keuze van een inhalator spelen voorkeur van de patiënt en patiëntgebonden factoren, zoals coördinatie en inspiratiekracht een belangrijke rol. Neem de volgende aandachtspunten in acht: Kies bij adequate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte een droge poederinhalator (indien mogelijk multidose) of een dosisaerosol. Kies bij inadequate coördinatie een droge poederinhalator (indien mogelijk multidose), een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol. Kies bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte (dit is bij veel COPDpatiënten het geval) een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol. Streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen. Het verdient aanbeveling dat de arts ervaring opdoet met een beperkt aantal inhalatoren. III Stappenplan behandeling Stap 1 Niet-medicamenteus Geef voorlichting over het ziektebeeld en de consequenties op korte en lange termijn. Geef een krachtig stoppen met roken -advies (incl. vermijden van passief roken) gevolgd door intensieve begeleiding. Adviseer: o het vermijden van blootstelling aan fijnstof; 3

4 o o o o jaarlijkse influenzavaccinatie; voldoende beweging (bijv. dagelijks 30 min wandelen, fietsen, zwemmen of fitness) en adequate voeding. Streven naar een gezond gewicht (een BMI < 21 is een risicofactor t.a.v. prognose); ademhalingsoefeningen (via gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut) bij blijvende kortademigheid; bezoek aan een diëtist(e). Bij 90% van de COPD-patiënten ligt roken aan de basis van het ontstaan van de ziekte. Stoppen met roken vertraagt de versnelde achteruitgang van de longfunctie. Overleg bij een verminderde voedingstoestand (BMI < 21) of ongewenst gewichtsverlies bij patiënten bij wie een andere oorzaak dan COPD onwaarschijnlijk is, met de kaderhuisarts of longarts voor verdere analyse en een behandeladvies. Ook kan worden verwezen naar de diëtist. Bij weinig klachten (bv. MRC < 2 of CCQ < 1) kan inhalatiemedicatie achterwege blijven. Stap 2 a Behandeling met: een kortwerkend parasympathicolyticum (zo nodig) een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum Kortwerkende β 2 -sympathicomimetica hebben een (beperkt) effect op zowel longfunctie als klachten, parasympathicolytica hebben een (beperkt) effect op in elk geval de longfunctie. Bij voorkeur wordt op individuele basis bepaald welk geneesmiddel het meest effectief is. De luchtwegverwijder wordt gegeven als onderhoudsbehandeling. Bij lichte ziektelast kan zo nodig - gebruik worden geadviseerd bij verergering van de klachten. Stap 2 b Stap 3 a Bij onvoldoende klinische verbetering na 2 weken: kies de andere soort luchtwegverwijder of voeg deze toe. Ga proefondervindelijk na welke behandeling het meest effectief is. De combinatie van een parasympathicolyticum en een β 2 -sympathicomimeticum lijkt een beperkt voordeel te hebben op longfunctie, symptomen en inspanningsintolerantie. Bij een vaste combinatie is individuele aanpassing niet mogelijk. Slechts in uitzonderlijke gevallen zal men uitkomen op de verhouding aanwezig in een vaste combinatie. Bij onvoldoende controle (aanhoudende dyspneu, nachtelijke klachten, exacerbaties) overstappen op een onderhoudsbehandeling met: een langwerkend parasympathicolyticum een langwerkend β 2 -sympathicomimeticum Er zijn geen klinische redenen voor een voorkeur voor een langwerkend parasympathicolyticum of een langwerkend β 2-4

5 sympathicomimeticum. Laat de keus voor het type langwerkende luchtwegverwijder afhangen van doelmatigheid, gebruiksgemak, comorbiditeit en bijwerkingen. Bij urineretentie of glaucoom gaat de voorkeur uit naar een β 2 -sympathicomimeticum, bij palpitaties/tachycardie gaat de voorkeur uit naar een parasympathicolyticum. De meeste ervaring is opgedaan met tiotropium, formoterol, salmeterol. De nieuwere middelen hebben geen klinisch relevante meerwaarde ten opzichte van de langer bestaande langwerkende middelen. De effectiviteit en bijwerkingen op langetermijn zijn onbekend [3,4,6,7,8]. Stap 3 b Stap 4 Combineer zo nodig beide soorten langwerkende middelen (parasympathicolyticum en β 2 -sympathicomimeticum) Zo nodig kan een langwerkend β 2 -sympathicomimeticum met een langwerkend parasympathicolyticum worden gecombineerd, hoewel het bewijs voor werkzaamheid en toegevoegde waarde beperkt is. Bij frequente ernstige exacerbaties ( 2 /jaar met een kuur orale corticosteroïden en/of antibiotica, of 1 /jaar ziekenhuisopname): overweeg het toevoegen van een inhalatiecorticosteroïd aan de behandeling gedurende één jaar. Bij gebruik van inhalatiecorticosteroïden is er meer kans op pneumonie. Staak de behandeling als er gedurende een langere periode (2 jaar) geen exacerbaties meer zijn. 3 maanden na staken evalueren. Inhalatiecorticosteroïden hebben een beperkt effect op de exacerbatiefrequentie (NNT 5), ze hebben geen effect op de achteruitgang van de longfunctie en verlagen de mortaliteit niet. De meeste ervaring bij COPD bestaat met fluticason, budesonide en beclometason; alleen fluticason is als monopreparaat geregistreerd voor COPD, beclometason en budesonide zijn in een combinatiepreparaat geregistreerd voor COPD. De huisarts begint in het algemeen niet met een onderhoudsbehandeling met een vaste combinatie van een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende luchtwegverwijder, vanwege de beperkte indicatie van inhalatiecorticosteroïden bij COPD. Alternatieven in de tweede lijn Proefbehandeling met theofylline [2] Uitsluitend op geleide van de bloedspiegel (vanwege de smalle therapeutische breedte). Ernstige bijwerkingen en interacties kunnen optreden. 5

6 Opmerking Opmerking Opmerking Opmerking Het bronchusverwijdende effect van theofylline is kleiner dan van geïnhaleerde luchtwegverwijders en de toxische grens is eerder bereikt. De waarde van theofylline, toegevoegd aan geïnhaleerde luchtwegverwijders, is niet goed onderzocht. Theofylline heeft als nadeel de smalle therapeutische breedte en de (soms ernstige) bijwerkingen (cardiale aritmie, epileptisch insult), en interacties [2]. Onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden wordt in het algemeen niet aanbevolen vanwege de langetermijneffecten [2]. Soms lukt het niet om de tijdens een acute exacerbatie ingezette orale glucocorticoïden te minderen of te staken. Bij zeer hoge uitzondering, met name bij frequente exacerbaties, kan dan een onderhoudsbehandeling met orale glucocorticoïden in een zo laag mogelijke dosering worden gecontinueerd. Onderhoudsbehandeling met antibiotica wordt in het algemeen niet aanbevolen vanwege mogelijke resistentieontwikkeling en bijwerkingen [2]. Bij sommige COPD-patiënten met zeer frequente infectieuze exacerbaties en/of bronchiëctasieën, kan een onderhoudsbehandeling met azitromycine worden overwogen. Acetylcysteïne wordt niet aanbevolen bij COPD. Het is niet aangetoond dat een onderhoudsbehandeling met oraal acetylcysteïne de frequentie van exacerbaties bij patiënten met COPD kan verminderen. Vanwege het ontbreken van effecten op de jaarlijkse afname van de FEV 1, kwaliteit van leven en het aantal exacerbaties wordt geen plaats meer gezien voor acetylcysteïne bij COPD. Roflumilast is geïndiceerd voor de onderhoudsbehandeling van ernstig COPD geassocieerd met chronische bronchitis en een voorgeschiedenis van frequente exacerbaties. Roflumilast kan, toegevoegd aan een langwerkende luchtwegverwijder, een alternatief zijn voor inhalatiecorticosteroïden in combinatie met een langwerkende luchtwegverwijder [5]. Bij gebruik van roflumilast komt gewichtsverlies vaak voor; gewichtsverlies bij COPD-patiënten is in verband gebracht met een slechtere prognose. Een toename van de kans op suïcide kan bij roflumilast niet worden uitgesloten. Bij frequente exacerbaties hebben inhalatiecorticosteroïden de voorkeur. Voor gebruik van roflumilast zijn minder onderzoeksgegevens en hiermee bestaat minder ervaring. 6

7 Bronnen [1] NHG-standaard COPD. Derde herziening. Huisarts Wet 2015; 58(4); [2] CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD. Utrecht, [3] Zorginstituut Nederland. GVS-rapport aclidinium. Diemen, [4] Zorginstituut Nederland. GVS-rapport glycopyrronium. Diemen, [5] Zorginstituut Nederland. GVS-rapport roflumilast. Diemen, [6] Zorginstituut Nederland. GVS-rapport umeclidinium. Diemen, 2015 [7] Zorginstituut Nederland. GVS-rapport indacaterol. Diemen, 2010 [8] Zorginstituut Nederland. GVS-rapport olodaterol. Diemen, 2014 [9] Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev Sep 1;9:CD doi: / CD pub4. [10]Uzun S, Djamin RS, Kluytmans JA, et al. Azithromycin maintenance treatment in patients with frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COLUMBUS): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet Respir Med May;2(5): doi: /S (14) Epub 2014 Apr 15. IV Geneesmiddelen Groep Geneesmiddelen Parasympathicolytica Kortwerkend ipratropium Langwerkend aclidinium tiotropium glycopyrronium umeclidinium β 2 -sympathicomimetica Kortwerkend salbutamol terbutaline Langwerkend formoterol indacaterol olodaterol salmeterol Inhalatiecorticosteroïden beclometason * budesonide * fluticason Xanthinederivaten theofylline 7

8 Combinatiepreparaten aclidinium/formoterol fenoterol/ipratropium formoterol/beclometason formoterol/budesonide indacaterol/glycopyrronium salmeterol/fluticason salbutamol/ipratropium tiotropium/olodaterol umeclidinium/vilanterol vilanterol/fluticasonfuroaat Fosfodiësterase-4-remmer roflumilast (PDE4-remmer) Mucolytica acetylcysteïne * Het monopreparaat is niet geregistreerd voor COPD 8

9 Aanvalsbehandeling COPD I Advies Bij een niet-ernstige exacerbatie van COPD wordt bij onvoldoende effect van luchtwegverwijders in maximale dosering, een oraal corticosteroïd (prednisolon) gegeven. Bij een ernstige exacerbatie van COPD wordt salbutamol en eventueel ipratropium (via dosisaerosol of verneveling) gegeven. Tevens wordt een kuur met een oraal corticosteroïd (prednisolon) gegeven. Bij patiënten met ernstige dyspneu en slikproblemen, kan éénmalig dexamethason i.m. worden toegediend II Behandeling Uitgangspunten De behandeling van een exacerbatie van COPD wordt bepaald door de ernst van het actuele klinische beeld en het effect van eerdere behandeling van exacerbaties. Bij frequente exacerbaties (ten minste twee kuren met prednisolon of één antibioticum per jaar) én zeer adequate coping kan de patiënt in principe zelf starten met medicatie bij een verergering van de symptomen. De huisarts schat de mogelijkheden hiervoor in, aan de hand van de ziektelast en de mate van mantelzorg en zelfmanagement. Om een acute exacerbatie te couperen bij patiënten die verwezen moeten worden, kan éénmalig 30 mg prednisolon oraal of, bij patiënten met ernstige dyspneu en slikproblemen, dexamethason 8 mg i.m. worden toegediend. Indien geen verwijzing nodig is, kan tot maximaal 14 dagen een kuur met een oraal corticosteroïd voorgeschreven worden. Indien nodig kan een antibioticum worden toegevoegd. III Stappenplan behandeling Stap 1a Bij een niet-ernstige exacerbatie: Adviseer de kort- en/of langwerkende luchtwegverwijders in de maximumdosering te gebruiken. Stap 1b Bij een niet-ernstige exacerbatie: Geef bij onvoldoende effect na stap 1a: Een oraal corticosteroïd (prednisolon gedurende 5-7 dagen). Herevalueer na 2-5 dagen. Indien nodig de kuur verlengen tot max. 14 dagen Stap 2a Controleer na het geven van een oraal corticosteroïd éénmalig de bloedglucosespiegel bij diabetici. Ernstige exacerbatie zonder alarmsymptomen: Salbutamol dosisaerosol (met voorzetkamer). Bij onvoldoende verbetering combineren met ipratropium dosisaerosol (met voorzetkamer). Alarmsymptomen zijn: uitputting, cyanose en bewustzijnsdaling; spoedverwijzing is dan noodzakelijk. Verwijs de patiënt ook in geval van: onvoldoende verbetering binnen een half uur; 9

10 onvoldoende zorgmogelijkheden thuis; ernstige interfererende comorbiditeit; een altijd noodzakelijke ziekenhuisopname bij eerdere exacerbaties. Stap 2b Ernstige exacerbatie zonder alarmsymptomen: Geef bij verbetering na stap 2a: Een oraal corticosteroïd (prednisolon gedurende 5-7 dagen). Herevalueer de volgende dag. Indien nodig de kuur verlengen tot max. 14 dagen. Ga na of er een indicatie is voor een antibioticum: 1 e keus: amoxicilline, 7-10 dagen 2 e keus: doxycycline, 7-10 dagen Controleer na het geven van een oraal corticosteroïd éénmalig de bloedglucosespiegel bij diabetici. Bij controle de oorzaak van de exacerbatie nagaan, de longen onderzoeken en eventueel het beleid bijstellen. Criteria om indicatie voor antibioticum te bepalen: FEV 1 < 30%: antibioticum (zonder CRP-bepaling) geïndiceerd. FEV %: antibioticum (zonder CRP-bepaling) geïndiceerd bij klinische infectieverschijnselen. FEV 1 50%: antibioticum geïndiceerd bij klinische infectieverschijnselen én onvoldoende verbetering na 2-4 dagen. Bij twijfel CRP bepalen: CRP < 20: geen antibioticum geïndiceerd. CRP : antibioticum geïndiceerd afhankelijk van klinisch beeld. CRP 100: antibioticum geïndiceerd. Stap 3 Bij een exacerbatie met één of meer alarmsymptomen: Spoedverwijzing. Geef alvast: Zuurstof L/min (streef naar een saturatie van 90 92%). Verneveling salbutamol (indien niet beschikbaar: via dosisaerosol met voorzetkamer). Verneveling ipratropium (indien niet beschikbaar: via dosisaerosol met voorzetkamer). Overweeg: Eénmalig 30 mg prednisolon oraal, of eenmalig 8 mg dexamethason i.m. bij patiënten met ernstige dyspneu en slikproblemen. Alarmsymptomen zijn: uitputting, cyanose en bewustzijnsdaling. Sommige COPD-patiënten neigen tot hypercapnie. Bij deze categorie patiënten moet worden gewaakt voor hypercapnische coma bij grote hoeveelheden zuurstof. Vermijd in dit geval de bovengenoemde grote hoeveelheden zuurstof en accepteer een lagere saturatie. 10

11 Bron [1] NHG-Standaard COPD. Derde herziening. Huisarts Wet 2015; 58(4); IV Geneesmiddelen Groep Orale corticosteroïden parasympathicolytica β 2 -sympathicomimetica Geneesmiddelen bètamethason dexamethason hydrocortison methylprednisolon prednisolon prednison triamcinolon triamcinolonacetonide ipratropium (vernevelvloeistof) salbutamol (vernevelvloeistof) 11