Piepjes en Pufjes. 8 september 2014

Transcriptie

1 Piepjes en Pufjes 8 september 2014

2 NHG standaard: Astma bij kinderen Patrick Bindels Huisarts Praktijk Buitenhof Hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

3 Nieuwe ontwikkelingen bij astma Zorgstandaard Astma bij kinderen (2012) Voorzitterschap: Liesbeth van Essen-Zandvliet en Patrick Bindels Nieuwe richtlijn NVK (2013) Lid werkgroep namens NHG NHG standaard Astma bij kinderen (2014) Patrick Bindels, Erik-Jonas van de Griendt, Marion Grol, Wouter van Hensbergen, Thei Steenkamer, Hans Uijen, Jako Burgers, Roeland Geijer, Mariska Tuut. Huisarts & wetenschap 57 (2) februari 2014,

4 Vragen? Wat wil ik gaan doen? Essentie: 1. (episodisch) Piepen bij kinderen < 6 jaar Proefbehandeling! 2. Astma bij kinderen > 6 jaar Controle versus Ernst Chronische aandoening

5 Luchtwegklachten bij kinderen Nederlandse Huisartsenpraktijk Reden van komst (transitie project): Hoesten: 287/1000 pt (0-14 jr) Benauwdheid: 42 /1000 pt Niezen/rhinitis: 28 /1000 pt

6 phenotypes bij kinderen < 6 jaar Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd. Russell, G. BMJ 2008;336:

7 Beloop van piepen < 6 jaar Veel piepers zijn tijdelijke piepers! Vroege behandeling met ics voorkomt astma niet N Engl J Med Lancet Wel meer klachten vrije dagen door ics gebruik

8 NHG standaard Astma bij Kinderen: < 6 jaar spirometrie niet mogelijk geen objectieve maat piepen kernsymptoom symptoom diagnose : episodisch expiratoir piepen verschillende klinische patronen (fenotypes) piepen bij luchtweginfecties ( viral wheeze ) piepen bij meerdere prikkels => meer kans op astma

9 Phenotypes bij kinderen met piepen (< 6 jaar)? Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd. Russell, G. BMJ 2008;336:

10 Kans op Astma (NHG standaard; NVK richtlijn) - MEER WAARSCHIJNLIJK - > 1 van volgende kenmerken: - piepen (kernsymptoom), hoesten, kortademigheid of benauwdheid, vooral als deze symptomen: - vaak voorkomen en terugkeren; - ergst zijn s nachts; - optreden in reactie op inspanning of andere prikkels (blootstelling aan allergenen, sigarettenrook, koude of vochtige lucht, of bij emoties of slappe lach) - aangetoond specifiek IgE tegen inhalatieallergenen; - voorgeschiedenis met atopische aandoening; - familie anamnese van atopische aandoening en/of astma; - piepend verlengd expirium over meerder longvelden bij auscultatie; - MINDER WAARSCHIJNLIJK - alleen symptomen ten tijde van verkoudheid/bovenste luchtweginfectie; - alleen hoesten zonder piepen of kortademigheid; - langer durende productieve hoest in de anamnese; - klachten van duizeligheid, lichtheid in het hoofd, tintelingen in handen, voeten en rond de mond; - bij herhaling normaal lichamelijk onderzoek ten tijde van symptomen; - normale longfunctie ten tijde van symptomen; - geen respons op proefbehandeling; - klinische verschijnselen die passen bij een andere diagnose. - duidelijke verbetering van symptomen of longfunctie in reactie op kortwerkende luchtwegverwijder.

11 Klinisch Probleem 3 jaar oude jongen Moeder bekend met allergie Komt met piepende ademhaling s nachts geen klachten Piepen expirium bij auscultatie Specifiek IgE test: niet bekend => Hoe behandelt u?

12 Medicamenteuze behandeling < 6 jaar Eerste aanzet niet anders bij verschillende phenotypes 1. Start van luchtwegverwijder 2. Start van ics bij persisterende of recidiverend symptomen Nooit onder < 1 jaar 3. Altijd karakter van proefbehandeling dus evaluatie! Piepen bij luchtweginfecties luchtwegverwijder afbouw bij geen klachten piepen bij meerdere prikkels/hoog risico astma: naast luchtwegverwijder eerder proef met ICS : controle na 1-2 weken afbouw bij geen klachten

13 (allergisch) astma kinderen > 6 jaar Diagnose in regel geen probleem Spirometrie is mogelijk Altijd specifiek IgE bepalen Chronisch karakter Adolescenten: Preventie roken (bij ouders en kind) Therapie trouw beroepskeuze Van ernst astma naar controle van astma!!

14 Ernst als maat bij kinderen met astma licht matig ernstig informatie, educatie, sanering kortwerkende ß 2 mimetica, zonodig 1 inhalatie corticosteroïd 2 verdubbel steroïd langwerkend ß 2 } 3

15 Mate van astmacontrole (Analoog aan Global Initiative for Asthma) Beoordeling actuele controle (bij voorkeur gedurende een periode van 4 weken) Volledige controle (alle onderstaande items aanwezig) Gedeeltelijke controle (1 of 2 van onderstaande items in willekeurige week aanwezig) Symptomen overdag Tweemaal of minder/week Driemaal of meer/week Onvoldoende controle (3 of meer van onderstaande items in een willekeurige week aanwezig)* Beperking activiteiten Geen Ja Nachtelijke symptomen Geen Ja Gebruik noodmedicatie Tweemaal of minder/week Driemaal of meer/week Spirometrie Normaal Afwijkend * Elke exacerbatie wordt gezien als onvoldoende controle

16 Zorgstandaard Astma Long Alliantie Nederland Oktober 2012

17 Essentie van zorgstandaard Diagnose astma: Trap 1: integrale beoordeling gezondheidstoestand Mate van controle, ervaren beperkingen, bepalen van zorgvraag Grootste deel kinderen => huisartsenpraktijk (POH) Trap 2: gespecialiseerde beoordeling Huisarts en kinder(long)arts Trap 3: intensieve integrale analyse Moeilijk behandelbaar astma Multidiscplinair team Astma is een chronische aandoening Monitoring: afhankelijk astma controle Individueel zorgplan

18 Conclusies. < 6 jaar: diagnose moeilijk, groot deel kinderen tijdelijke piepers beslisregel helpt elke start inhalatie medicatie = proefbehandeling => controle effect > 6 jaar: sanering zinvol (IgE bepalen) ics hoeksteen behandeling chronische aandoening => jaarlijkse controle zonodig vaker

19 EINDE!!

20 Klinisch Probleem 3 jaar oude jongen Moeder bekend met allergie Komt met piepende ademhaling S nachts geen klachten Piepen expirium bij auscultatie Specifiek IgE test: niet bekend => kans op ontwikkelen van astma op leeftijd van 6? => wel of niet starten met inhalatie therapie?

21

22 Epidemiologie astma Totaal astma patiënten (2007): mensen Prevalentie 0-19 jaar : kinderen Incidentie 0-19 jaar : kinderen Gemiddelde huisartsenpraktijk: astma patiënten kinderen met astma (0-19 jaar) Astma sterfte (2010): 58 (0 kinderen)

23 CAPS: Risicofactoren & punten Risicofactor Categorieën CAPS Leeftijd Specifiek IgE Negatief 0 Astma of Allergie bij ouders en/of broers/zussen Piepen waardoor s nachts wakker Piepen zonder griep/verkoudheid Positief 2 Negatief 0 Positief 1 NEE 0 JA 2 NEE 0 JA 2 Max score (CAPS) 11

24 CAPS & Klinische afkapgrenzen Laag risico: expectatief Watchfull waiting Hoog risico: pro-actief 50-60%

25 Stap 1 Kortwerkende beta-2-sympaticomimetica Salbutamol (> 0 jaar) microg, zo nodig, maximaal 8 inhalaties/dag (dosisaerosol, poederinhalator) Terbutaline ( 4 jaar) 500 microg, zo nodig, maximaal 8 inhalaties/dag (poederinhalator)

26 Stap 2 Inhalatiecorticosteroïden (normale dagdoseringen)* Beclometason ( 1 jaar) Budesonide ( 1 jaar) Fluticasonpropionaat ( 1 jaar) 200 microg 2 dd 1 inhalatie (dosisaerosol, poederinhalator) 200 microg 2 dd 1 inhalatie (dosisaerosol, poederinhalator) 125 microg 2 dd 1 inhalatie (eventueel 50 microg 2 dd 2 inhalaties) (dosisaerosol) 100 microg 2 dd 2 inhalatie (poederinhalator) Beclometason extrafijn ( 5 jaar) Ciclesonide (> 12 jaar) 100 microg 2 dd 1 inhalatie (dosisaerosol) 160 microg 1 dd 1 inhalatie (dosisaerosol) * ICS onder de leeftijd van 1 jaar niet voorschrijven zonder verdere diagnostiek door een kinder(long)arts; behandeling met ICS bij 1- tot 6-jarigen heeft in alle gevallen het karakter van een proefbehandeling welke na minimaal 6 weken geëvalueerd dient te worden

27 . Toedieningsvormen* Leeftijd Toedieningsvorm 0-12 maanden dosisaerosol met voorzetkamer plus babymasker 1-4 jaar dosisaerosol met voorzetkamer plus kindermasker >4-6 jaar dosisaerosol met voorzetkamer plus mondstuk >6 jaar dosisaerosol met voorzetkamer plus mondstuk, dosisaerosol ademgestuurd, poederinhalator *De leeftijdsgrenzen zijn arbitrair; het hangt van de inspiratiekracht van het individuele kind af wanneer het een poederinhalator kan gaan gebruiken. Streef bij gebruik van meerdere middelen naar uniformiteit in de toedieningsvorm

28 Astmacontrole, hoe vaak? Instelfase: 2-4 wk 3 mnd ICS dosis veranderen: 3 mnd ICS dosis stabiel: 6 mnd Ook intermitterend astma: 3 6 mnd

29 Behandeldoelen 1. Optimaliseren dagelijks functioneren kind 2. Optimaliseren fysieke functioneren (LF) Geen (nachtelijke) klachten Geen beperkingen Geen gebruik rescue medicatie Geen exacerbaties Longfunctie normaal