v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 1 van 16

Transcriptie

1 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 1 van Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders Graag reactie voor 1 juli 2016 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren. Astma I Advies 15 Niet-medicamenteuze adviezen bij astma bestaan uit stoppen met roken, voldoende beweging, vermijding van prikkels en gewichtsreductie bij obesitas. Bij minder frequente astmaklachten ( 2 /week) is 'zo nodig'- gebruik van een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum aangewezen. Bij frequentere klachten ( 3 /week) en vaker gebruik van een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum, is onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS) geïndiceerd. Indien hiermee onvoldoende astmacontrole wordt bereikt, kan een langwerkend β 2 -sympathicomimeticum worden toegevoegd aan de onderhoudsbehandeling met ICS. Aanvullingen op standaardadvies Middel Aanvullende zin salmeterol Salmeterol is door de langzaam intredende werking niet geschikt voor het couperen van astma-aanvallen. formoterol Formoterol heeft een snel intredende werking, dit heeft als voordeel dat astma-aanvallen sneller gecoupeerd kunnen worden. Door het lang aanhoudende effect is er echter bij frequent gebruik ook de kans op langer aanhoudende bijwerkingen (o.a. tachycardie, tremor). ciclesonide Ciclesonide is alleen beschikbaar als dosisaerosol en is niet geregistreerd voor kinderen < 12 jaar. ipratropium Ipratropium komt alleen in aanmerking indien bijwerkingen optreden bij gebruik van een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum. Ipratropium wordt ook in combinatie met een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum toegepast bij alarmsymptomen. Monotherapie met ipratropium is minder effectief dan een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum[4]. ipratropium/fenoterol De combinatie van een kortwerkend β 2 - sympathicomimeticum met een kortwerkend parasympathicolyticum (ipratropium) komt 1

2 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 2 van 16 tiotropium montelukast cromonen omalizumab formoterol/beclometason formoterol/budesonide formoterol/fluticason salmeterol/fluticason theofylline alleen in aanmerking bij alarmsymptomen. Tiotropium vernevelvloeistof heeft een beperkte plaats als toevoeging aan een langwerkend β 2 - sympathicomimeticum en inhalatiecorticosteroïd bij moeilijk behandelbaar astma. Tiotropium is niet geschikt voor het couperen van astmaaanvallen. Montelukast heeft een beperkte plaats bij patiënten met persisterende bijwerkingen van een inhalatiecorticosteroïd, of een langwerkend β 2 -sympathicomimeticum, of bij een niet te verbeteren inhalatietechniek. Bij moeilijk behandelbaar astma kan montelukast toegevoegd worden aan de behandeling met inhalatiecorticosteroïd en langwerkend β 2 - sympathicomimeticum. De plaats van cromoglicinezuur of nedocromil is beperkt tot die gevallen waar er zwaarwegende bezwaren zijn tegen de toepassing van inhalatiecorticosteroïden. Bij inspanningsastma zijn β 2 - sympathicomimetica effectiever en hebben daarom de voorkeur. Omalizumab komt alleen in aanmerking bij patiënten vanaf 6 jaar met ernstig persisterend allergisch astma en onvoldoende respons op hoge doses inhalatiecorticosteroïden en een langwerkend β 2 -sympathicomimeticum. Beoordeel na 16 weken het effect van omalizumab. Een combinatiepreparaat alleen toepassen indien de benodigde doseringen van individuele componenten overeenkomen met die van het combinatiepreparaat. Combinatiepreparaten met formoterol zijn ook geschikt voor het couperen van astmaaanvallen, door de snel intredende werking van formoterol. Het risico hierbij is dat eventuele bijwerkingen (o.a. tachycardie, tremor) bij frequent gebruik van formoterol lang kunnen aanhouden. Een combinatiepreparaat alleen toepassen indien de benodigde doseringen van individuele componenten overeenkomen met die van het combinatiepreparaat. Theofylline heeft een (beperkte) plaats als aanvullende (proef)behandeling bij ernstig astma dat onvoldoende reageert op een maximale dosis inhalatiecorticosteroïd en langwerkend β 2 -sympathicomimeticum. De behandeling met theofylline moet, vanwege de smalle therapeutische breedte en ernstige bijwerkingen en interacties, plaatsvinden onder 2

3 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 3 van 16 leiding van een arts met ervaring in de behandeling met theofylline. vilanterol/fluticasonfuroaat Een combinatiepreparaat alleen toepassen indien de benodigde doseringen van individuele componenten overeenkomen met die van het combinatiepreparaat. Voor vilanterol/fluticasonfuroaat geldt dat de losse componenten niet beschikbaar zijn. II Behandeling Definitie Astma wordt gekenmerkt door wisselende, vaak aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie ten gevolge van verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor zowel allergische als niet-allergische prikkels, met als onderliggend mechanisme een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen. Allergische prikkels (IgE-gemedieerd): Uitwerpselen van huisstofmijt, pollen van bomen, grassen en onkruid, huidschilfers van harige dieren, schimmels, bepaalde voedingsmiddelen (zoals schaaldieren en noten) en beroepsgebonden allergenen (bv. bij schilders, kappers, bakkers en paprikatelers). Niet-allergische prikkels: Virale luchtweginfecties, lichamelijke inspanning, verandering in temperatuur of luchtvochtigheid, tabaksrook, parfums, sprays, huidverzorgingsproducten, wasmiddelen, scherpe luchtjes (zoals bak- en verflucht), luchtvervuiling (zoals fijnstof) en emoties (zowel positieve als negatieve). Symptomen Astma gaat gepaard met kortademigheid, piepend ademhalen en/of (productief) hoesten. Bij een ernstige exacerbatie is er tevens sprake van dyspneu in rust of respiratoir falen. Behandeldoel De behandeldoelen bij astma zijn het realiseren van: o vermindering van de frequentie van klachten tot max. 2 /week; o minimaliseren van het gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders (noodmedicatie) tot max. 2 /week; o symptoomvrije nachten; o dagelijkse activiteiten zonder beperkingen. Als bovenstaande doelen gerealiseerd zijn, is er voldoende astmacontrole conform de GINA-richtlijn (Global Initiative for Asthma)[5]. Als er 1 2 doelen niet behaald zijn, is er gedeeltelijke astmacontrole en als er 3 4 doelen niet behaald zijn, is er onvoldoende astmacontrole. Een exacerbatie betekent dat er onvoldoende astmacontrole is. Beoordeel de mate van astmacontrole bij voorkeur over een periode van 4 weken. Uitgangspunten 3

4 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 4 van Indien allergene en/of niet-allergene prikkels duidelijk zijn aangetoond, is het van belang de expositie daaraan zoveel mogelijk te beperken. Tevens is het van belang te zorgen voor een goede lichamelijke conditie. De medicamenteuze behandeling volgt stepped care en wordt bij voorkeur per inhalatie toegediend omdat daarmee een optimaal effect bij een zo laag mogelijke dosering en geringe kans op systemische bijwerkingen wordt verkregen. Allereerst krijgt de patiënt de beschikking over een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum voor acute situaties. Indien deze meer dan tweemaal per week noodzakelijk is, wordt gestart met een onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS). Indien met een ICS onvoldoende astmacontrole wordt bereikt, wordt een langwerkend β 2 - sympathicomimeticum toegevoegd aan de behandeling. Bij bijwerkingen van langwerkende β 2 -sympathicomimetica of relatieve contra-indicaties kan het ICS verhoogd worden of kan een leukotrieenreceptorantagonist (LTRA) worden toegevoegd aan het ICS. De behandelaar dient voor het starten van een volgende stap de relevante factoren zoals onvoldoende therapietrouw, inadequate inhalatietechniek, onvoldoende behandeling van comorbiditeit (inclusief allergische rinitis) en het onvoldoende vermijden van allergene en niet-allergene prikkels uit te sluiten. Ook de diagnose astma dient heroverwogen te worden. Indien astma minimaal drie maanden voldoende onder controle is, kan uitsluipen van de medicatie tot de laagste effectieve dosering en toedieningsfrequentie geprobeerd worden. Hierbij is regelmatige controle van de astmaklachten en voorlichting over hervatten/ophogen van de medicatie bij recidiveren van de astmasymptomen belangrijk. Keuze inhalator Bij de keuze van een inhalator spelen de voorkeur van de patiënt en patiëntgebonden factoren, zoals coördinatie en inspiratiekracht een belangrijke rol. Neem de volgende aandachtspunten in acht: kies bij adequate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte, een droge poederinhalator indien mogelijk multidose of een dosisaerosol; kies bij inadequate coördinatie, een droge poederinhalator indien mogelijk multidose, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol; kies bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol; streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen; het verdient aanbeveling dat de arts ervaring opdoet met een beperkt aantal inhalatoren Bij kinderen tot 6 jaar is het stellen van de diagnose astma moeilijk vanwege de afwezigheid van een uitgesproken astmapatroon en het ontbreken van mogelijkheden voor spirometrie. Het starten van astmamedicatie bij kinderen tot 6 jaar is daarom altijd in het kader van een proefbehandeling en dient regelmatig geëvalueerd te worden. Bij kinderen vanaf 6 jaar kan de diagnose astma ondersteund worden door spirometrie. IIIa Stappenplan behandeling bij volwassenen 4

5 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 5 van 16 Stap 1 Niet-medicamenteus Adviseer: o stoppen met roken en vermijden van passief roken; o vermijden van allergische prikkels (bij positieve test) en niet-allergische prikkels (bij bronchiale hyperreactiviteit); o voldoende beweging; o gewichtsreductie bij overgewicht. Niet-medicamenteuze adviezen dienen gecombineerd te worden met een medicamenteuze behandeling. Veel mensen met astma hebben één of meerdere allergieën en/of zijn overgevoelig voor bepaalde nietspecifieke prikkels (= hyperreactiviteit). Door te bewegen of te sporten verbetert de conditie en het uithoudingsvermogen. Hiermee kunnen kortademigheidsklachten afnemen. De mate waarin een astmapatiënt zijn astma onder controle heeft of kan krijgen wordt mede bepaald door zijn/haar voedingstoestand en BMI. Obesitas hangt samen met een slechtere astmacontrole, verminderde reactie op corticosteroïden en een verminderde luchtwegdiameter, zelfs na correctie van longvolume. Multipele allergeenreducerende maatregelen zijn niet altijd succesvol ter vermindering van astmasymptomen. In sommige gevallen, zoals bij patiënten met een aangetoonde sensibilisatie en klachten van allergie, kunnen maatregelen om huisstofmijtexpositie te verminderen wel zinvol zijn. Stap 2 Zo nodig -gebruik (max. 2 /week) van een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum. Bij optreden van paradoxale bronchospasmen het gebruik direct staken en een ander type snelwerkende bronchusverwijder gebruiken. Hartaandoeningen zoals ernstig hartfalen, ritmestoornissen en ischemisch hartlijden kunnen in zeldzame gevallen verergeren bij frequent gebruik van sympathicomimetica. Bij inspanningsastma kan minuten voor de inspanning een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum worden gegeven; bij een langdurige inspanning kan eventueel een langwerkend β 2 -sympathicomimeticum gebruikt worden. 5

6 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 6 van 16 Indien tijdens het spreekuur sprake is van kortademigheid of piepen, kan op dat moment een proefbehandeling met een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum gestart worden. Bij duidelijke afname van dyspneu en expiratoir piepen wordt continueren van een kortwerkend β 2 - sympathicomimeticum aanbevolen. Sympathicomimetica met overwegend β 2 -adrenerge werking hebben bij toepassing via inhalatie in het algemeen weinig systemische effecten. Bij hoge doseringen of bij frequente toepassing kunnen echter wel systemische effecten optreden, zoals tremor, hoofdpijn, duizeligheid, hypokaliëmie en tachycardie. Lokale bijwerkingen, zoals heesheid en cariës, kunnen verminderd worden door na het gebruik van de inhalatiemedicatie de tanden te poetsen en/of de mond te spoelen. Wanneer sprake is van een niet-ernstige exacerbatie kan het kortwerkende β 2 -sympathicomimeticum worden opgehoogd tot zo nodig de maximale dagdosis. Stap 3a Bij klachten leidend tot gebruik 3 /week van een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum, voeg een onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd in startdosering toe: beclometason budesonide ciclesonide fluticason Door na het gebruik van het inhalatiecorticosteroïd de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken), neemt de kans op lokale bijwerkingen zoals orofaryngeale candidiasis of heesheid af. Bij verergering van astmasymptomen kan gedurende enkele dagen zo nodig een kortwerkend β 2 - sympathicomimeticum tot de maximale dosering worden opgehoogd. Daarnaast kan bij een niet ernstige exacerbatie tijdelijke verhoging van inhalatiecorticosteroïd (tot max. 4 de startdosis) worden overwogen. Evalueer 4 6 weken na starten van een inhalatiecorticosteroïd of de (persoonlijke) behandeldoelen behaald zijn. Continueer de noodzakelijke dosering inhalatiecorticosteroïd gedurende 3 maanden. Probeer het inhalatiecorticosteroïd na 3 maanden, of eerder bij het bereiken van voldoende astmacontrole, af te bouwen. 6

7 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 7 van 16 De belangrijkste bijwerkingen van een inhalatiecorticosteroïd zijn dysfonie (heesheid) en keelpijn door lokale myopathie van de musculatuur van de glottis. Door dosisreductie en het gebruik van een voorzetkamer zullen deze klachten meestal verdwijnen. Gebruik van een inhalatiecorticosteroïd leidt, door lokale immuunsuppressie, bij circa 5% van de patiënten tot orofaryngeale candidiasis. Deze bijwerking kan meestal worden voorkomen door na iedere inhalatie de keel en mond te spoelen met water (vloeistof uitspugen). Langdurig gebruik van hoge doseringen kan, door absorptie via het longweefsel en/of vanuit de luchtwegen en het mondslijmvlies, leiden tot systemische bijwerkingen, zoals bijnierschorssuppressie, osteoporose, cataract of glaucoom. Alternatief bij stap 3a Vervang het inhalatiecorticosteroïd bij persisterende lokale bijwerkingen, door een leukotrieenreceptorantagonist (LTRA): montelukast LTRA is niet geschikt voor de behandeling van een acute astma-aanval. Stop de behandeling met een LTRA bij forse progressie van eosinofilie, aanwijzingen voor een vasculitis zoals EGPA (Eosinofiele Granulomatose met Polyangiitis) en neuropathie. Stap 4a Behandeling met een LTRA is minder effectief dan behandeling met een inhalatiecorticosteroïd. Combineer een inhalatiecorticosteroïd met een langwerkend β 2 -sympathicomimeticum: beclometason budesonide ciclesonide + formoterol of Sympathicomimetica met overwegend β 2 -adrenerge werking hebben bij toepassing via inhalatie in het algemeen weinig systemische effecten. Bij hoge doseringen of bij frequente toepassing kunnen echter wel systemische effecten zoals tremor, hoofdpijn, duizeligheid, hypokaliëmie en tachycardie optreden. Hartaandoeningen zoals ernstig hartfalen, ritmestoornissen en ischemisch hartlijden kunnen in zeldzame gevallen verergeren bij frequent gebruik van sympathicomimetica. 7

8 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 8 van 16 Stap 4b Bij verergering van astmasymptomen kunnen gedurende enkele dagen, zo nodig extra inhalaties van een combinatiepreparaat tot maximale dosering worden toegevoegd, zoals beclometason/formoterol en budesonide/formoterol. Verhoog, bij bijwerkingen van óf bij relatieve contraindicatie(s) voor langwerkende β 2 -sympathicomimetica, de dosis inhalatiecorticosteroïd: beclometason budesonide ciclesonide fluticason Stap 4c Combineer, bij bijwerkingen van óf bij relatieve contraindicatie(s) voor langwerkende β 2 -sympathicomimetica, een inhalatiecorticosteroïd met een leukotrieenreceptorantagonist (LTRA): beclometason budesonide ciclesonide fluticason + montelukast Stap 5 Bronnen LTRA is niet geschikt voor de behandeling van een acute astma-aanval. Stop de behandeling met LTRA bij forse progressie van eosinofilie, aanwijzingen voor een vasculitis zoals EGPA (Eosinofiele Granulomatose met Polyangiitis) en neuropathie. Er is sprake van moeilijk behandelbaar astma indien het met bovenstaande stappen binnen 3 maanden onvoldoende onder controle is. In dit geval is overleg met een kaderhuisarts longziekten of verwijzing naar de tweedelijnszorg aangewezen. [1] NHG-Standaard Astma bij volwassenen (Derde herziening). Huisarts Wet 2015; 58: [2] Long Alliantie Nederland. Zorgstandaard Astma volwassenen [3] Long Alliantie Nederland. Multidisciplinaire richtlijn astma; actuele knelpunten Beschikbaar via [4] Teoh L, Cates CJ, Hurwitz M, et al. Anticholinergic therapy for acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 4: CD [5] Global Initiative for Asthma (GINA). The Global Strategy for Asthma Management and Prevention Beschikbaar via: 8

9 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 9 van 16 [6] Nederlandse Vereniging Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). Richtlijn Ernstig astma Beschikbaar via ICS= inhalatiecorticosteroïd, LTRA= leukotrieenreceptorantagonist. IIIb Stappenplan onderhoudsbehandeling bij kinderen 0 18 jaar Stap 1 Niet-medicamenteus Adviseer: o vermijden van directe of passieve blootstelling aan sigarettenrook; o vermijden van allergische prikkels (bij positieve test) en niet-allergische prikkels (bij verband met klachten); o voldoende beweging. Niet-medicamenteuze adviezen dienen gecombineerd te worden met medicamenteuze behandeling. Veel patiënten met astma hebben één of meerdere allergieën en/of zijn overgevoelig voor bepaalde nietspecifieke prikkels (= hyperreactiviteit). Door te bewegen of te sporten verbetert de conditie en kunnen kortademigheidsklachten afnemen. Multipele allergeenreducerende maatregelen zijn niet altijd succesvol ter vermindering van astmasymptomen. In sommige gevallen, zoals bij patiënten met een aangetoonde sensibilisatie en klachten van allergie, kunnen maatregelen om huisstofmijtexpositie te verminderen, wel zinvol zijn. Stap 2 Kinderen 0 6 jaar: I. Kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum (voorkeur salbutamol): evalueer het effect tijdens of direct sluitend aan het contact. II. Bij verlichting van de klachten: geef dagelijks een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum gedurende 1 2 weken. Kinderen 6 jaar: - Bij symptomen 2 /week: kortwerkend β 2 - sympathicomimeticum voor zo nodig -gebruik. - Bij inspanningsastma: kortwerkend β 2 - sympathicomimeticum min voor de inspanning. 9

10 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 10 van 16 Bij optreden van paradoxale bronchospasmen het gebruik direct staken en een ander type snelwerkende bronchusverwijder gebruiken. In verband met mogelijk optreden van tandcariës bij kinderen, tijdens gebruik van kortwerkende β 2 - sympathicomimetica letten op goede mondhygiëne en regelmatig het gebit laten controleren. Hartaandoeningen zoals ernstig hartfalen, ritmestoornissen en ischemisch hartlijden kunnen in zeldzame gevallen verergeren bij frequent gebruik van sympathicomimetica. Omdat de diagnose astma lastig vast te stellen is bij kinderen onder de 6 jaar, heeft de medicamenteuze behandeling doorgaans het karakter van een proefbehandeling. De medicatie wordt gestopt indien de klachten verdwenen zijn. Bij persisterende klachten kan de behandeling met 1 2 weken worden verlengd. Bij kinderen vanaf 6 jaar kan op grond van het klachtenpatroon, spirometrie, auscultatie van de longen (op het moment van een aanval) en screeningsonderzoek naar sensibilisatie op inhalatieallergenen, met redelijke zekerheid de diagnose astma gesteld worden. Stap 3 Voeg, bij onvoldoende astmacontrole ondanks het gebruik van kortwerkende β 2 -sympathicomimetica 3 /week of bij recidiveren van de klachten binnen 4 weken na het stoppen met kortwerkende β 2 -sympathicomimetica, een inhalatiecorticosteroïd (ICS) in de startdosering toe, gedurende minimaal 6 weken: beclometason budesonide ciclesonide (vanaf 12 jaar) fluticason Controleer elke 2 4 weken. Verminder de dosering ICS bij het bereiken van volledige astmacontrole. Raadpleeg bij kinderen jonger dan 1 jaar een (kinder)longarts voorafgaand aan het voorschrijven van ICS. Behandeling met ICS bij kinderen van 1 tot 6 jaar heeft in alle gevallen het karakter van een proefbehandeling die na minimaal 6 weken geëvalueerd dient te worden. Een beperking van ciclesonide is, dat het alleen beschikbaar is als dosisaerosol en niet geregistreerd is 10

11 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 11 van 16 voor kinderen jonger dan 12 jaar. Door na inhalatie de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken), neemt de kans op orofaryngeale candidiasis of heesheid af. Alternatieven in de tweedelijnszorg De belangrijkste bijwerkingen van inhalatiecorticosteroïden (ICS) zijn dysfonie (heesheid) en keelpijn door lokale myopathie van de musculatuur van de glottis. Door dosisreductie en gebruik van een voorzetkamer zullen deze klachten meestal verdwijnen. Gebruik van ICS leidt, door lokale immuunsuppressie, bij circa 5% van de patiënten tot orofaryngeale candidiasis. Deze bijwerking kan meestal worden voorkomen door na iedere inhalatie de mond en keel te spoelen met water (vloeistof uitspugen). Langdurig gebruik van hoge doseringen kan, door absorptie via het longweefsel en/of vanuit de luchtwegen en het mondslijmvlies, leiden tot systemische bijwerkingen zoals bijnierschorssuppressie en groeivertraging. Bij een slechte inhalatietechniek kan als alternatief voor inhalatiecorticosteroïden (ICS) een leukotrieenreceptorantagonist (LTRA) worden gegeven. Indien onvoldoende astmacontrole wordt bereikt met een normale dagdosering ICS, komen de volgende opties aan bod (sequentieel): - de startdosering van ICS verdubbelen; - een langwerkend β 2 -sympathicomimeticum toevoegen (mits > 4 6 jaar) en de ICS verlagen naar de laagst effectieve dosis; - een LTRA geven als alternatief voor een langwerkend β 2 -sympathicomimeticum in geval van bijwerkingen of bij kinderen < 4 6 jaar. Indien met een langwerkend β 2 -sympathicomimeticum onvoldoende controle wordt bereikt (maar wel effect), kan daarnaast het ICS worden verdubbeld of een LTRA worden toegevoegd. Bij onvoldoende controle kan het ICS nogmaals worden verdubbeld; er is sprake van moeilijk behandelbaar astma. Het voorschrijven van omalizumab wordt voorbehouden aan een arts met ervaring in de behandeling met omalizumab. Bronnen [1] NHG-Standaard Astma bij kinderen (Derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: [2] Long Alliantie Nederland. Multidisciplinaire richtlijn 11

12 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 12 van 16 astma; actuele knelpunten Beschikbaar via [3] Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Astma bij kinderen Beschikbaar via ICS= inhalatiecorticosteroïd, LTRA= leukotrieenreceptorantagonist. 5 IV Geneesmiddelen Groep β 2 -sympathicomimetica inhalatiecorticosteroïden immunomodulantia Geneesmiddelen Kortwerkend salbutamol terbutaline Langwerkend formoterol salmeterol beclometason budesonide ciclesonide fluticason omalizumab mepolizumab leukotrieenreceptorantagonisten montelukast parasympathicolytica parasympathicolyticum + β 2 - sympathicomimeticum β 2 -sympathicomimeticum + corticosteroïd cromonen xanthinederivaten ipratropium tiotropium ipratropium/fenoterol formoterol/beclometason formoterol/budesonide formoterol/fluticason salmeterol/fluticason vilanterol/fluticasonfuroaat cromoglicinezuur inhalatie nedocromil inhalatie theofylline 12

13 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 13 van 16 Astma-exacerbatie I Advies Bij een niet-ernstige exacerbatie van astma wordt een kortwerkend β 2 - sympathicomimeticum gegeven. Bij volwassenen kan bij een niet-ernstige exacerbatie ook een tijdelijke verhoging van de inhalatiecorticosteroïden worden overwogen. Bij een ernstige exacerbatie van astma wordt salbutamol en eventueel ipratropium (via dosisaerosol of verneveling) gegeven. Tevens wordt een kuur met een oraal corticosteroïd (prednisolon) gegeven. Bij patiënten met ernstige dyspneu en slikproblemen, kan éénmalig dexamethason i.m. worden toegediend II Behandeling Uitgangspunten De behandeling van een exacerbatie van astma wordt bepaald door de ernst van het actuele klinische beeld en het effect van eerdere behandeling van exacerbaties. Bij zeer adequate coping kan de patiënt in principe zelf starten met medicatie bij een verergering van de symptomen. De huisarts schat de mogelijkheden hiervoor in, aan de hand van de ziektelast en de mate van mantelzorg en zelfmanagement. Om een acute exacerbatie te couperen bij patiënten die verwezen moeten worden, kan éénmalig 30 mg prednisolon oraal of, bij patiënten met ernstige dyspneu en slikproblemen, dexamethason 8 mg i.m. worden toegediend. Indien geen verwijzing nodig is, kan tot maximaal 14 dagen een kuur met een oraal corticosteroïd voorgeschreven worden. IIIa Stappenplan behandeling exacerbatie bij volwassenen Stap 1a Bij een niet-ernstige exacerbatie: Adviseer een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum, indien nodig op te hogen tot de maximale dosering. Een kortwerkend β 2 -sympathicomimeticum kan tijdens een exacerbatie naast een langwerkend β 2 -sympathicomimeticum worden gebruikt. Stap 1b Bij een niet-ernstige exacerbatie: Overweeg bij onvoldoende effect na stap 1a: Een viervoudige verhoging van de startdosis van het inhalatiecorticosteroïd. Stap 2a Bij een ernstige exacerbatie zonder alarmsymptomen: Salbutamol dosisaerosol (met voorzetkamer, vijfmaal inademen). 13

14 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 14 van 16 Herhaal de procedure vier tot tien keer tot de maximale dosering is bereikt. Bij onvoldoende verbetering combineren met ipratropium dosisaerosol (met voorzetkamer, vijfmaal inademen). Herhaal zo snel mogelijk twee tot vier keer de procedure tot de maximale dosering is bereikt. Alarmsymptomen zijn: uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling en een daling van de saturatie (zonder onderliggende oorzaak) 92% (bij zwangere vrouwen < 94%); spoedverwijzing is dan noodzakelijk. Verwijs de patiënt ook in geval van: onvoldoende verbetering binnen een half uur; onvoldoende zorgmogelijkheden thuis; ernstige interfererende comorbiditeit; een altijd noodzakelijke ziekenhuisopname bij eerdere exacerbaties. Stap 2b Bij een ernstige exacerbatie zonder alarmsymptomen: Geef bij verbetering na stap 2a: Een oraal corticosteroïd (prednisolon gedurende 5 7 dagen). Herevalueer de volgende dag. Indien nodig de kuur verlengen tot max. 14 dagen. Stap 3 Controleer na het geven van een oraal corticosteroïd éénmalig de bloedglucosespiegel bij diabetici. Bij controle de oorzaak van de exacerbatie nagaan, de longen onderzoeken en eventueel het beleid bijstellen. Bij een exacerbatie met één of meer alarmsymptomen: Spoedverwijzing. Geef alvast: Zuurstof l/min (streef naar een saturatie van 94%). Verneveling salbutamol (indien niet beschikbaar: via dosisaerosol met voorzetkamer). Verneveling ipratropium (indien niet beschikbaar: via dosisaerosol met voorzetkamer). Overweeg: Eénmalig 30 mg prednisolon oraal, of eenmalig 8 mg dexamethason i.m. bij patiënten met ernstige dyspneu en slikproblemen. Alarmsymptomen zijn: uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling 14

15 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 15 van 16 en een daling van de saturatie (zonder onderliggende oorzaak) 92% (bij zwangere vrouwen < 94%). Bron [1] NHG-Standaard Astma bij volwassenen (Derde herziening). Huisarts Wet 2015; 58: IIIb Stappenplan behandeling acute ernstige kortademigheid bij kinderen < 18 jaar Stap 1 Bij een acute ernstige kortademigheid zonder alarmsymptomen: salbutamol dosisaerosol met voorzetkamer: herhaal de inhalatie na een kwartier Geef één inhalatie per keer in de voorzetkamer. Alarmsymptomen zijn: uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling en een daling van de saturatie (zonder onderliggende oorzaak) 92% (bij zwangere vrouwen < 94%); spoedverwijzing is dan noodzakelijk. Verwijs de patiënt ook in geval van: onvoldoende verbetering binnen een half uur; onvoldoende zorgmogelijkheden thuis; een eerdere ziekenhuisopname of ernstig verlopen exacerbatie in de voorafgaande 12 maanden Stap 2 Bij kortdurende of onvolledige verbetering: prednis(ol)on toevoegen aan kortwerkend β 2 - sympathicomimeticum Bronnen Bepaal dosering op basis van gewicht Geef prednis(ol)on in 2 doses, gedurende 3 5 dagen. Geef bij kleine kinderen bij voorkeur prednisolon in drank. [1] NHG-Standaard Astma bij kinderen (Derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: [2] Long Alliantie Nederland. Multidisciplinaire richtlijn astma; actuele knelpunten Beschikbaar via 10 IV Geneesmiddelen Groep Geneesmiddelen 15

16 v20: FK Achtergrondinformatie Astma Pagina 16 van 16 orale corticosteroïden parasympathicolytica β 2 -sympathicomimetica bètamethason dexamethason hydrocortison methylprednisolon prednisolon prednison triamcinolon triamcinolonacetonide ipratropium (vernevelvloeistof) salbutamol (vernevelvloeistof) 16