Afbakening. Casus A Wim van Wanten. Medicamenteuze therapie bij Astma. Leerdoel. Medicamenteuze therapie

Transcriptie

1 DISCLOSURE BELANGEN SPREKERS: Medicamenteuze therapie bij Astma GEEN BELANGENVERSTRENGELING Jos Dirven, huisarts Renswoude, kaderhuisarts astma-copd Riccardo Fornaro, huisarts Hoensbroek, kaderhuisarts astma-copd KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK 1 Leerdoel Afbakening Medicamenteuze therapie De cursist heeft geleerd om de basisprincipes van medicamenteuze therapie volgens de NHG Standaard astma toe te passen Niet-medicamenteuze therapie Bewegen Stoproken Dieet Saneren allergenen 3 4 Casus A Wim van Wanten Wim is 18 jaar en ken je ivm astma. Hij werd hiermee bekend op 8 jarige leeftijd. Al had hij ook in zijn peuter tijd ook episodes van piepen en hoesten. Hij is op 8 jarige leeftijd onderzocht op een allergie. Er bleek sprake van een graspollenallergie. Hij bleek dan ook in juni, juli en augustus de meeste last van zijn astma te hebben ( hij moest toen dagelijks ventolin gebruiken). Na de zomer had hij naar zijn zeggen geen last meer van zijn astma. Hij is op 10 jarige leeftijd gaan voetballen; moet het soms staken vanwege aanvallen van hoesten en benauwdheid. Hij gebruikt dan soms extra ventolin en dat blijkt dan te helpen. Hij vindt het wel vervelend om die puffer dan te gebruiken. 1.Hoe zou je deze vorm van astma willen omschrijven? 5 6 1

2 Begrip astma Wim heeft allergisch astma. Patiënten met astma blijken in 70-80% der gevallen een allergisch astma te hebben. Zijn klachten bij inspanning zijn een uiting van slechte astmacontrole. Astma is een longaandoening die wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische en niet-allergische prikkels, met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie NHG standaard astma bij volwassenen Wat vind je van de aanpak (Salbutamol) van deze huisarts, tijdens de jonge jaren van Jan? Wim heeft volgens de NHG standaard persisterend astma, omdat hij dagelijks salbutamol moet gebruiken. Binnen de behandeldoelen van astma behoor je minder dan 2x/week salbutamol te gebruiken. Kortom Wim zou beter af zijn geweest, indien hij ook een ICS zou hebben gekregen Astmatherapie Stappenplan NHG Stap 1. Licht astma Weinig frequente symptomen ( 2 keer per week) Geef kortwerkend β-2-mimeticum (SABA) SABA DPI dosisaerosol maximum Kortwerkende luchtwegverwijders ( short acting beta-2-agonists ; SABA) Salbutamol 1-4 dd microg 1-4 dd microg microg, afhankelijk van de toedieningsvorm Terbutaline 1-4 dd 500 microg 4000 microg (1000 microg/keer) NHG-standaard astma

3 Astma patienten niet goed ingesteld 3.Herken je deze gang van zaken bij de behandeling van astma in de dagelijkse praktijk? Heb je het gevoel dat in jouw praktijk astma patiënten redelijk goed onder controle zijn? volw kind hoest, piepen, kortademig afgelopen maand 57% 52% minimaal 1 x per week klachten overdag 46% 38% minimaal 1 x per week klachten s nachts 30% 28% buiten reguliere afspraak, afgelopen jaar 25% 36% EHBO, afgelopen jaar 11% 18% ziekteverlof 17% 43% Rabe et al AIRE study, ERJ Discontinueringspercentages van chronische farmacotherapie in het eerste jaar na de start van de behandeling. (1-persistentie) 5-6% conform richtlijnen (<1998) onder controle ca. 50% zegt subjectief onder controle te zijn Wim komt op je spreekuur met de mededeling dat hij gaat verhuizen en op kamers gaat wonen. Hij vraagt of hij bij je in de praktijk kan blijven. Bij navraag gaat het met zijn astma goed en gebruikt hij Budesonide-200 dpi 1d1puff en minder dan 2x/week een betamimeticum. Het was dit jaar een nat voorjaar en een slechte zomer (veel regen). Je gaat hiermee accoord, ook al gaat hij aan de andere kant van de stad wonen. Vraag 4 a.wat vind je nu van de instelling van zijn astma? b.zijn de (behandel)doelen gehaald? c.welke zijn dat dan?

4 Astma Behandeldoelen Astmatherapie Stappenplan NHG Symptomen overdag Functionele beperkingen Nachtelijk symptomen Gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders Spirometrie Astma exacerbatie (vrijwel) afwezig < 2 pw afwezig afwezig (vrijwel) afwezig < 2 pw normaal (vrijwel) afwezig < 1 pj GINA 2006 en NHG 2015 Stap 2. licht persisterend astma Frequente symptomen (> 2 keer per week) Start lage dosis ICS Controle na 4-6 weken of behandeldoelen bereikt zijn Desgewenst een lage dosis ICS vervangen door een matige/ dubbele dosis ICS NHG-standaard astma Inhalatie corticosteroiden DPI dosisaerosol max Inhalatiecorticosteroïden (ICS; startdosis) Beclometason 2 dd 200 microg 2 dd 250 microg 1600 microg Budesonide 2 dd 200 microg 2 dd 200 microg 1600 microg Fluticasonpropionaat 2 dd 100 microg 2 dd 125 microg 1000 microg ICS De hoeksteen van de behandeling Ideale scenario is een ICS met zelden rescuemedicatie Bij rokers maximale dosering Ciclesonide 1 dd 160 microg 640 microg ICS risico s Cataract: Bij langdurig gebruik van hoge doseringen is er kans op posterior subcapsulair cataract. (klein risico) Glaucoom: Alleen bij hoge dosis en met name bij familiair voorkomen van glaucoom. Osteoporose: Geen hard bewijs voor osteoporose bij gebruik van ICS. Belang deeltjesgrootte? Standaard beclometason, fluticason of budesonide > 2,6 µm Extrafijn beclometason en ciclesonide 1,0-1,1 µm Astma is een aandoening van de gehele bronchiaal boom, dus ook de van de small airways Corticosteroïdreceptoren vooral ook in de kleinste luchtwegen aanwezig 24 4

5 Voordelen extrafijne deeltjes Betere longdepositie (>50 %) in vergelijking met standaard deeltjesgrootte ( <20%) Kleinere luchtwegen worden ook bereikt Minder oropharyngeale depositie en minder bijwerkingen (candidose /heesheid) Lagere effectieve dosering MAAR Niet effectiever De kleinere aantal receptoren in grotere luchtwegen blijken voldoende te zijn Bijwerking heesheid/candida: eerst naar gebruik kijken en dan naar toedieningsvorm Indien persisterende bijwerkingen dan is er indicatie Wim woont inmiddels een half jaar op kamers en dat bevalt hem goed. Wel vindt hij het vervelend, dat zijn astma nu meer opspeelt. Hij blijkt meer te hoesten en het soms flink benauwd te hebben, waarbij hij dan dagelijks 4-6x gebruik maakt van zijn betamimeticum. vraag 5 Waar denkt u aan? Bij navraag Je wil graag de omstandigheden weten, hoe Wim leeft, de woonomstandigheden; hoeveel last hij heeft, hoe vaak hij salbutamol moet gebruiken, of er nachtelijke klachten zijn. Feitelijk wil je nog eens de behandeldoelen evalueren. Wim woont in een studenten huis, waarbij ze een gezamenlijke keuken hebben en hij heeft een aardige kamer met rieten vloerbedekking. Wim is niet zo n poetser en een jonge studente op de begane grond blijkt er een poes op na te houden. Deze poes is een gewild huisdier en sluipt door het hele huis. Wim heeft niet gemerkt dat de aanwezigheid van de poes hem direct een hoestbui doet bezorgen. Wim blijkt vooral in de vroege ochtend met hoesten en benauwdheid wakker te worden. Hij heeft voetballen opgegeven, omdat hij dermate veel last had dat dat niet meer te combineren was. De studie verloopt goed. Hij studeert geneeskunde!

6 Vraag 6 Hoe gaat u de medicatie veranderen? (uiteraard kriebelen onze handen: allergie ) Astma stap 2 was niet onder controle Je schreef voor: -ICS in dubbele startdosering; Budesonide-200 dpi, 2d2 controle na 4wkn -evt SABA doorgebruiken Astmatherapie Stappenplan NHG Stap 3 Matig persisterend astma Niet bereiken behandeldoelen met een matige dosis ICS Bij gedeeltelijke of slechte astmacontrole: heroverweeg diagnose astma evalueer rookstatus, en invloed van andere uitlokkende prikkels, obesitas, allergische rinitis evalueer en verbeter zo nodig inhalatietechniek en therapietrouw verhoog daarna zo nodig medicatie Bij goede astmacontrole: handhaaf astmacontrole in zo laag mogelijke stap met medicatie in een zo laag mogelijke dosering Heroverweeg diagnose astma Toevoegen langwerkend β-2-mimeticum (LABA) Alternatief verhogen dosis ICS of toevoegen LTRA Als behandeldoelen na 3 maanden bereikt zijn, tracht medicatie te minderen tot laagste effectieve dosis ICS, eventueel in combinatie met LABA NHG-standaard astma 2015 Stap 3 Eerste keus: ICS in startdosis + LABA Bij bijwerkingen van Stap 4 Stap 2 LABA of relatieve Consultatie Eerste keus: ICS in startdosis contra-indicaties: longarts Bij persisterende lokale - ICS in hogere bijwerkingen van ICS: LTRA dosering i.p.v. ICS (minder werkzaam - ICS in hogere dan ICS) dosering + LTRA Stap 1 Zo nodig SABA 33 Zo nodig SABA* Therapie Astma Adembenemend Jan LABA DPI dosisaerosol max LABA Risico monotherapie LABA=sterfte vooral Afrikaanse afkomst Extra argument om ICS als hoeksteen Langwerkende luchtwegverwijders ( long acting beta-2-agonists ; LABA) (niet gebruiken zonder ICS) Formoterol 1-2 dd 6-12 microg 2 dd 12 microg 48 microg Salmeterol 2 dd 50 microg 2 dd 2 maal 25 microg 100 microg 35 6

7 Combi preparaten DPI dosisaerosol max Combinatiepreparaten (ICS/LABA) Beclometason/ 2 dd /6 microg 2 dd /6 microg 800/48 microg formoterol Budesonide/ 2 dd 100/6-400/ /48 microg formoterol microg Salmeterol/fluticason 2 dd 50/250-50/500 microg 2 dd 2 inhalaties 25/125-25/250 microg 100/1000 microg inhalatorkeuze Voorkeur gaat uit naar zo weinig mogelijk devices Dosisaerosol met VZK is altijd een goede optie Ook kijken naar voorkeur/ervaring patiënt van de LAN Vervolg casus Na 4 weken ziet u Wim weer op het spreekuur. Hij vertelde wel enige verbetering te hebben, maar nog echt niet naar wens. Hij gebruikte al Budenoside-200 DPI,2d2 en Formoterol-6 1d1 die de waarnemer 2 wkn geleden erbij had voorgeschreven en Salbutamol z.n., maar blijft te kortademig met nog teveel hoesten en soms slijm opgeven. Nachten gaan veel beter. Overwegingen - Denk altijd aan TIP! - Denk aan allergische rhinitis! - Overweeg tevens: LTRA erbij - Mogelijke exacerbatie: prednison 8.Wat is nu wijsheid?

8 LTRA Leukotrieenreceptorantagonist: Montelukast Tablet 1 dd 10 mg Plaats van Leukotriënenreceptorantagonisten Monotherapie LTRA minder werkzaam dan ICS LTRA met ICS is minder werkzaam dan LABA met ICS Verdubbelen ICS: meer effect dan Leukotr. toevoeging Voordeel: problemen met therapie- trouw en/of inhalatietechniek en/of corticosteroïd-angst 44 Zwangerschap Niet gebruiken van medicatie vormt vermoedelijk een groter risico Systemische belasting is laag Zwangerschap & Lactatie Toegestaan: Budesonide, Beclomethason en kortwerkende beta-2-sympathicomimetica Op strikte indicatie: Salmeterol, Fluticason en Montelukast. Afgeraden: Formoterol. Obesitas Belangrijkste is dat ICS minder werkzaam zijn Astma exacerbatie Wat is een exacerbatie? Onder een exacerbatie verstaat men een periode met progressieve dyspnoe, soms met hoesten of slijm opgeven (NHG standaard) Niet-ernstig: geen dyspnoe in rust of respiratoir falen Ernstig: dyspnoe in rust of respiratoir falen 48 8

9 Exacerbatie astma Direct actie plan=selfmanagement Ernstige komen zelden voor Niet-ernstige exacerbaties: SABA starten of ophogen tot maximale dosering (salbutamol 1600 µg) ICS naar maximale dosering Indien reeds combi dan tijdelijk verdubbelen mag Verwijzen, indien Ernstige exacerbaties: SABA per inhalatiekamer 5-10x 100 µg, neem bij onvoldoende effect anticholinergicum Goed effect: prednisolon 30mg 7d of 40mg 5d Controle volgende dag er in een half uur geen verbetering is er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname noodzakelijk was uitputting leidt tot een afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en rustiger worden van de patiënt Sat < 92%