4.1 Stroomschema COPD-zorg bij lichte en matige ziektelast

Transcriptie

1 4. Spreekuur De inhoud van het COPD-spreekuur wordt beschreven aan de hand van: 4.1 stroomschema, zie bladzijde 2 Voorstel voor verdeling van taken, frequentie van de consulten en tijdsinvestering. Onderscheidt wordt gemaakt tussen de intensieve fase en de controlefase. Een patiënt die zich meldt met een longaanval kan tijdens de controlefase weer in de intensieve fase komen voor extra consulten op maat. 4.2 Inhoudelijke werkafspraken, zie bladzijde 3 Een voorbeeldtabel is toegevoegd waarin inhoudelijke werkafspraken van de consulten uit het stroomschema in de praktijk ingevuld kunnen worden. Deze inhoudelijke werkafspraken geven een goed inzicht wie, waarvoor verantwoordelijk is. De werkafspraken zijn onderverdeeld in registratie, diagnostiek en behandeling, specifieke taken, follow-up en overige zaken. Ondersteunende formulieren bij het COPD-spreekuur zijn in de bijlage toegevoegd. 1

2 4.1 Stroomschema COPD-zorg bij lichte en matige ziektelast (exclusief overleg en begeleiding stoppen met roken) Huisarts Diagnostische fase Intake consult Wanneer:Op geleide van klachten Niet in DBC klachten POH Vervolg anamnese Spirometrie met reversibiliteit en anamnese, evt vervolgonderzoek Geen COPD Consult overige long aandoeningen Intensieve fase Huisarts Scharnierconsult (20 min) Diagnose vertellen en werkwijze praktijk toelichten POH Consult 1 (30 min) 2-4 weken na het scharnier consult, na longaanval <14 dagen Huisarts Monitorfase¹ POH POH Consult 2, 3 (30 min) Facultatief 2 weken na medicatiewijziging, na leefstijlinterventie <4 weken Telefonisch consult (12 min) Na 3 maanden Zo nodig verwijzen longarts, bij diagnostische twijfel of niet behalen behandeldoelen Consult (1-3 consulten) LONGAANVAL Stoppen met roken, zie stoppen met roken programma POH en Huisarts Jaarcontrole POH (45min) en HA (10 min) Monitoring Frequentie (half) jaarlijks inhoud op basis van ziektelast zie 4.2 en 4.3 ¹ 1 e jaarcontrole inclusief spirometrie post, daarna volgens bijlage Monitoring en frequentie spirometrie 2

3 4.2. Inhoudelijke werkafspraken zorgprogramma COPD per consult Diagnostische fase, niet in DBC Intake huisarts Aanwezigen: huisarts, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Medische anamnese Signalering verdenking COPD, signalering comorbiditeit Anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op oorzaak benauwdheidklachten en hoesten: Inspectie, palpatie, percussie en auscultatie van de longen, wervelkolomafwijkingen, oedeem, cyanose, dyspnoe, anemie Indien van toepassing; zie bijlage richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose Informeren over te volgen traject tot diagnostiek Afsluiten Patiënt is geïnformeerd over consult POH en eventueel aanvullend onderzoek om tot diagnostiek te komen Afronden gesprek Benodigdheden: Protocol COPD OH diagnostiek huisarts in HIS Anamnestisch consult POH, niet in zorgprogramma Vervolg intake Aanwezigen: praktijkondersteuner, patiënt en evt. partner Verpleegkundige Klachten en beperkingen zijn COPD OH diagnostiek, tijdens wachttijd medicatie in te vullen anamnese verzameld Gewicht/BMI Signaleren over- ondergewicht Spirometrie Reversibiliteit, FEV 1, FVC en FER (=FEV 1 /FVC) is gemeten Protocol spirometrie: spirometrie voor en na anamnese afnemen Afsluiten Afronden consult Maken van afspraak voor scharnierconsult Totaal Overleg huisarts Bespreek spirometrie, vervolgbeleid, vermoeden dubbeldiagnose, zie richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose Benodigdheden Protocol COPD OH diagnostiek POH in HIS Spirometer zie bijlage protocol spirometrie

4 START Zorgprogramma COPD Scharnierconsult (binnen 2 weken) Aanwezigen: huisarts, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Diagnose Medicatie Bespreken zorgprogramma COPD Patiënt weet dat hij/zij COPD heeft, in welk GOLD-stadium en kan een inschatting maken van de ernst en beloop. Starten van medicatie + korte uitleg gebruik aan nieuwe patiënten Patiënt is op de hoogte van de doelen en de inhoud van het zorgprogramma COPD Patiënt is op de hoogte van het zorgteam en kent zijn eigen rol hierin (zelfmanagement) Maak gebruik van de spirometrie-uitslag Leg kort uit wat COPD is (chronisch, genezing niet mogelijk) Stel diagnose naar GOLD-stadium en ziektelast (bijlage) Start op basis van klachten, longfunctie en historie longaanvallen met luchtwegmedicatie, zie hoofdstuk Farmacotherapie bij COPD Introduceer het COPD-spreekuur in samenwerking met POH Afsluiten Afronden scharnierconsult Maken van afspraak bij POH Volgende keer: eigen COPD-medicatie laten meenemen. Verzoek tot invullen van de vragenlijst Uw vragen over COPD (bijlage) Informatie: over COPD Vastleggen in COPD OH protocol, Tijdens consult streefdoel kopiëren in SOEP Totaal minuten

5 Benodigdheden / bijzonderheden Protocol COPD Scharnierconsult Brochure Onze Huisartsen Informatie voor patiënten met een chronische aandoening Ketenzorg Arnhem Vragenlijst Uw vragen over COPD (Patiënt neemt dit ingevuld mee naar 1 ste bijeenkomst POH) Vervolgconsult bij POH wordt na het scharnierconsult direct ingepland door de praktijkassistente, inclusief 5 minuten vooraf in verband met het invullen CCQ.

6 Behandelfase intensieve fase COPD Eerste bijeenkomst: consult POH tussen 2-4 weken na scharnierconsult Aanwezigen: POH, patiënt en evt. partner Vooraf aan het consult deelt de praktijkassistent CCQ- lijst uit aan de patiënt en laat deze invullen, duur 2 minuten. Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Uitleg rol POH Vergroten motivatie door uitleggen doelen van Maken van behandelafspraken, nadruk ligt op 1 gestructureerde zorg. samenwerken Bespreken inhoud Patiënt is op de hoogte van de inhoud van de 1 bijeenkomst bijeenkomst Vragen van de patiënt Vaststellen lacunes in de kennis over COPD Uw vragen over COPD 1 Kennis over COPD Vergroten van kennis over COPD Voorkomen van en omgaan met klachten vragen uit 5 voorafgaand punt beantwoorden Hinder en beperkingen Achterhalen dagelijkse klachten Bespreken van CCQ 3 Achterhalen dagelijkse beperkingen Bespreken van CCQ 3 Herkennen van een Vroegtijdig herkennen van een longaanval 1 longaanval Signaleren knelpunten leefstijl 6 Signaleren en vastleggen roken, beperkingen in beweging, problemen met voeding, ademhalingsproblemen Bij roken: vastleggen en verwijzing naar POH Bij overige problemen: overweeg een extra sessie of verwijzing naar fysiotherapeut of diëtist: - Bij bewegingsbeperking, zie bijlage beoordeel BMI, bijlage - Bij voedingsprobleem - Bij ademhalingsproblemen - Bij gewicht, zie bijlage Medicatie Inhalatie controleren en optimaliseren Protocol inhalatietechniek, zie bijlage protocollen 5 Persoonlijke doelen Vastleggen van persoonlijke doelen Noteer doel in plan 2 Afsluiten Afronden 1 ste bijeenkomst Patiënt laten samenvatten wat besproken is. 2 Laat patiënt nadenken over hoe persoonlijke doelen te behalen zijn. Maken van nieuwe afspraak Totaal 30 minuten Administratie Vastleggen metingen Tijdens consult Vastleggen streefdoelen patiënt Streefdoel patiënt bij plan Overleg huisarts Toename klachten of verwijzing

7 Benodigdheden Uw vragen over COPD door patiënt meegebracht en ingevuld Vragenlijst CCQ door de patiënt ingevuld 5 minuten voorafgaand aan consult Protocol tussentijdse controle, zelfmanagement Placebo s Protocol inhalatietechniek Protocol BMI (Living Well with COPD (LWwC) toegespitst op het besproken onderwerp) Actie- en bespreekpunten voor POH Bespreek met huisarts noodzaak voor recepten antibioticum/prednison op voorhand Bespreek verslechtering scores van vragenlijsten (bij terugval uit monitorfase) Bespreek klachten die u niet direct aan COPD kunt toeschrijven U vermoedt een longaanval De patiënt is ongewild afgevallen U denkt op basis van bevindingen dat de behandeling aangepast moet worden

8 Tweede en/of derde bijeenkomst: consult POH (Facultatief) 2 weken na medicatiewijziging of tussen 4 wkn en 4 mnd Aanwezigen: POH, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Terugblik vorige sessie Bespreken inhoud bijeenkomst Na medicatiewijziging Herkennen van een longaanval Bespreken knelpunten leefstijl Opfrissen van gemaakte afspraken. Beantwoorden van nog aanwezige vragen Kom terug op de persoonlijke doelen zoals genoteerd in plan Voorbereiding op de bijeenkomst 1 Controle effect + evt. controle inhalatietechniek Vroegtijdig herkennen van een longaanval Kennis en vaardigheden verhogen ter voorkoming of reduceren van klachtenverergering m.b.t. beweging, voeding en ademhalingsproblemen Protocol inhalatietechniek, LAN Bij zelfde inhalator eventueel telefonisch bespreken met patiënt Kom terug op kennis patiënt met betrekking tot zijn/haar chronische ziekte en wat patiënt zelf kan doen om longaanval te voorkomen - Bij bewegingsbeperking: eventueel verwijzing fysiotherapeut - Bij voedingsprobleem: eventueel verwijzing diëtiste. - Bij ademhalingsproblemen: eventueel verwijzing fysiotherapeut (Bijlage) Bijstellen persoonlijke Bijstellen van persoonlijke doelen 2 doelen Behalen persoonlijke doelen Opstellen van plan Maak gebruik van de huiswerkopdracht 4 Vertrouwen van patiënt Vaststellen self-efficacy Indien de patiënt weinig vertrouwen heeft in eigen 3 kunnen/behalen van persoonlijke doelen: bespreek drempels en plan eventueel een extra bijeenkomst binnen twee weken Afsluiten Afronden bijeenkomst Patiënt laten samenvatten wat besproken is. Meegeven en laten doorlezen van module en actieplan. Afspraak maken voor telefonisch contact of extra consult Kopie maken van actieplan. Streefdoel in plan

9 Administratie Vastleggen in COPD OH protocol Tussentijdse controle, keuze zelfm. Benodigdheden en actiepunten: (Living Well with COPD (LWwC) toegespitst op het besproken onderwerp, bv actieplan Protocol inhalatietechniek over COPD Zie actie- en bespreekpunten voor POH van eerste bijeenkomst Tijdens consult 3 Totaal 30 minuten

10 Telefonisch consult POH 4-5 maanden na laatste bijeenkomst Aanwezigen: POH, patiënt Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Terugblik sessies Opfrissen van gemaakte afspraken. Kom terug op de persoonlijke doelen 2 Beantwoorden van nog aanwezige vragen zoals genoteerd in plan Terugblik afgelopen Evaluatie van klachten en behalen van Maak gebruik van het 8 maanden doelen actieplan dat patiënt heeft Afsluiten Afronden contact Benadruk de rol van POH als 2 casemanager. Benadruk longaanval management Plan indien nodig een consult. Afspraak maken voor 12 maanden consult POH (inclusief 5 minuten CCQ invullen vooraf) Administratie Vastleggen in protocol, streefdoel in plan Kopiëren in P-regel 3 Totaal 15 minuten Benodigdheden: Kopie Actieplan Protocol OH Tussentijdse controle, keuze telefonisch consult

11 Monitorfase COPD Jaarcontrole POH Aanwezigen: POH, patiënt en evt. partner (30 of 45 minuten, exclusief administratie) Vooraf aan het consult deelt de praktijkassistent CCQ- lijst uit aan de patiënt en laat deze invullen, duur 2 minuten. Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Terugblik vorige sessie Signaleren aanwezige vragen Signaleer vooraf aanwezige vragen en schat 1 in of ze in deze sessie beantwoord kunnen worden of dat er een extra sessie nodig is. Bespreken inhoud Voorbereiding op de bijeenkomst 1 bijeenkomst Controle Inhalatietechniek Optimaliseren gebruik inhalatiemedicatie 2 Gewicht/BMI Signaleren knelpunten leefstijl Signaleren achteruitgang/toename gewicht Signaleren en bespreekbaar maken roken, beperkingen in beweging, problemen met voeding, ademhalingsproblemen Gewichtsverlies > 5% binnen 1mnd of > 10% in 6 maanden. BMI onder de 21 overweeg verwijzing diëtist en bij geen verbetering longarts. Bij BMI boven de 30 verwijs naar diëtist Bij roken: vastleggen en verwijzing voor begeleiding SMR Bij overige problemen: overweeg een extra sessie of verwijzing naar fysiotherapeut of diëtist: - Bij bewegingsbeperking. - Bij voedingsprobleem - Bij ademhalingsproblemen - Advies: vermijd prikkels - Reik bijpassende folders, brochures of informatie van Spirometrie (indien FEV 1, FVC en FER-post is gemeten om Protocol spirometrie, zie 5.1 (15) 1 10

12 geïndiceerd volgend NHGstandaard (zie 4.2) status van patiënt onder controle te houden. Hinder en beperkingen Achterhalen dagelijkse klachten Bespreken van CCQ 2 Achterhalen dagelijkse beperkingen Bespreken van CCQ 2 MRC-score Meten mate van dyspnoe Gebruik MRC: evt. verwijzing fysiotherapeut 2 Psychosociale problemen Angst, depressie uitsluiten Jaarlijks inschatten 2 Behalen persoonlijke doelen (Bij)stellen van nieuwe persoonlijke doelen Indien persoonlijke doelen niet zijn behaald: waarom niet? Wat gaat mis? Wat zijn knelpunten? Ev. extra sessie plannen. Indien doelen wel zijn gehaald: hoe kwam dit? Wat ging goed? Afsluiten Afronden consult Patiënt laten samenvatten wat besproken is. 2 Afspraak maken voor volgend consult Totaal 30 of 45 minuten Administratie Vastleggen CCQ In protocol 1 Vastleggen streefdoel patient Streefdoel patiënt in plan 1 Vastleggen in jaarcontrole Tijdens consult 1 Overleg huisarts Bespreek spirometrie, toename klachten e.d. 2,5 Benodigdheden: Protocol OH jaarcontrole POH/HA Protocol Spirometrie CCQ, wordt direct vooraf aan consult ingevuld Placebo s Spirometer over gezond eten 5

13 Actie- en bespreekpunten voor POH Bespreek verslechtering scores van vragenlijsten (bij terugval retour intensieve fase) Bespreek klachten die u niet direct aan COPD kunt toeschrijven U vermoedt een longaanval De patiënt is ongewild afgevallen U denkt op basis van bevindingen dat de behandeling aangepast moet worden Bij medicatiewijziging consultfrequentie aanpassen FEV 1 is gedaald onder 50% van de voorspelde waarde FEV 1 > 60 ml in een jaar gedaald Bespreek met huisarts noodzaak voor recepten antibioticum/prednison op voorhand Bespreek rolverdeling bij de behandeling, met name van de patiënt

14 Jaarcontrole HA Aanwezigen: HA, patiënt en evt. partner ( 10 minuten) Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Beloop spirometrie Signaleren achteruitgang longfunctie Beloop in longfunctie controleren 1 Beloop klachten Signaleren verslechtering klachten Gebaseerd op beloop CCQ, MRC, aantal 1 longaanvallen Comorbiditeit Signaleren comorbiditeit 1 Persoonlijke doelen Bijstellen persoonlijke doelen Hoe vindt patiënt dat het gaat? Knelpunten? Successen? Streefdoelen? 2 Bijstellen medicamenteuze behandeling Vasthouden optimale medicatie Op basis van klachten, longfunctie en longaanvallen Benadruk longaanvalmanagement en gebruik actieplan Vastleggen in jaarcontrole HA Tijdens consult Afsluiten Afronden consult Vervolg bespreken 2 Totaal 10 minuten 3 Vervolg Bij stabiele patiënt: vervolg met (half)jaarcontrole huisarts en/of (half)jaarlijkse controle POH (Afhankelijk van lichte of matige ziektelast). Bij medicatiewijziging: controle na 2 weken of bij zelfde inhalator evt. telefonisch. Bij longaanval of instabiliteit: Huisarts verwijst patiënt na behandeling longaanval terug naar intensieve fase bij POH binnen 2 weken na consult(en) HA. Vul hiervoor protocol OH COPD longaanval in. Een eventuele spirometrie voor een jaarcontrole in de monitorfase van de COPD in het zorgprogramma kan plaatsvinden > 6 weken na de longaanval.