VOORSTEL VOOR EEN MODEL KETEN-DBC VOOR COPD EEN BIJDRAGE AAN DE KWALITEIT VAN ZORG VERSIE JUNI 2008

Transcriptie

1 VOORSTEL VOOR EEN MODEL KETEN-DBC VOOR COPD VERSIE JUNI 2008 EEN BIJDRAGE AAN DE KWALITEIT VAN ZORG

2 Voorwoord 2 COLOFON Dit is een uitgave van de Stichting Ketenkwaliteit COPD. Tekstredactie: Corine Willemse, Willemse communicatie Beeld/fotografie: Hans Oostrum Fotografie Vormgeving: PrePressStudio Gert-Jan van de Wolfshaar Juni 2008 De Stichting Ketenkwaliteit COPD is een meerjarig samenwerkingsverband van partijen in de zorg gericht op het realiseren van COPD-ketenzorg. Het Astma Fonds heeft het initiatief genomen tot oprichting van de stichting en voorziet in de basisfinanciering. Stichting Ketenkwaliteit COPD Postbus AA Leusden Tel (033) info@ketenkwaliteitcopd.nl Steeds meer wordt onderkend dat de zorg voor patiënten met een chronische aandoening, zoals COPD, specifieke eisen stelt aan de organisatie van de zorg. Door de langdurige en complexe zorgvraag is het noodzakelijk dat de betrokken disciplines en organisaties de behandeling op elkaar afstemmen. Kernbegrippen bij het optimaliseren van de geleverde zorg zijn patiëntparticipatie, zelfmanagement en een meer integrale benadering georganiseerd in ketenstructuren. Optimale ketenzorg vereist een goede beschrijving van de zorginhoud in de vorm van een zorgstandaard. Die beschrijving is ook de basis voor een keten-dbc (diagnosebehandelcombinatie), die nodig is voor het contracteren van ketenzorg en de bekostiging daarvan. De bedoelde beschrijving krijgt vorm in een zorgstandaard, maar deze is voor COPD nog niet beschikbaar. Tegen die achtergrond heeft de Stichting Ketenkwaliteit COPD destijds het initiatief genomen een model keten-dbc te doen ontwikkelen. Dit model bestaat uit een voorlopige zorgstandaard, gebaseerd op bestaande richtlijnen, en daarvan afgeleide zorgprofielen als basis voor een keten-dbc voor COPD. De voorlopige zorgstandaard focust op die activiteiten die onder de regie van de huisarts, in samenwerking met de longarts en andere zorgverleners, tot stand komen. Er is er een grote betrokkenheid van de eerste lijn bij de zorg voor chronisch zieken. Actueel in het nieuwe zorgverzekeringsstelsel is nu de introductie van een nieuwe financieringssystematiek voor ketenzorg bij chronische ziekten. Daarom is een doorvertaling gemaakt naar een model keten-dbc voor goede COPD zorg, die door de eerste lijn en transmuraal wordt geleverd. Dit model sluit goed aan bij andere lopende initiatieven op het gebied van ketenzorg. Met deze versie van het model keten-dbc voor COPD hopen wij de lokale zorggroepen een instrument aan te reiken waarmee ze verder inhoud kunnen geven aan de kwaliteit en de organisatie van de zorg. Zonder twijfel is er plaats voor verbeteringen en aanvullingen. Suggesties zullen zorgvuldig worden geïnventariseerd, opdat zij verwerkt kunnen worden in een volgende, verbeterde versie. Prof. dr. Reinout van Schilfgaarde voorzitter Stichting Ketenkwaliteit COPD 3

3 Inhoud 1. Inleiding, werkwijze en status Achtergrond Voorlopige zorgstandaard Zorgprofielen Tot slot...45 Bijlagen...50 I Onderzoekers en deelnemers interviews 50 II Deelnemers expertpanel 52 III Deelnemers klankbordgroep 52 IV De werkgroep keten-dbc voor COPD 53 V Stroomschema 56 5

4 6 1. Inleiding, werkwijze en status Voor u ligt het voorstel voor een model keten-dbc (diagnose-behandelcombinatie) voor COPD. Deze is in opdracht van de Stichting Ketenkwaliteit COPD in eerste opzet ontwikkeld door onderzoekers van de afdeling Transmurale Zorg van het Academisch Ziekenhuis Maastricht en de Stichting Rhijnhuysen te Utrecht met de heer dr. H.J.M. Vrijhoef als projectleider 1. Dit eerste concept is te vinden op de website van de Stichting Ketenkwaliteit COPD 2. Het concept is, na raadpleging van veldpartijen, opnieuw bekeken en bewerkt door een werkgroep onder voorzitterschap van de heer J. Fiolet 3. Met het voorliggende rapport wordt het resultaat van die gecombineerde activiteit gepresenteerd. 1.1 EEN VOORLOPIGE ZORGSTANDAARD ALS UITGANGSPUNT De keten-dbc voor een chronische aandoening wordt in beginsel opgesteld op basis van de zorgstandaard voor die aandoening. De zorgstandaard geeft de algemene beschrijving van de standaardzorg waarop een individuele patiënt met een bepaalde chronische aandoening in deze context: COPD moet kunnen rekenen. Nadere invulling en specificaties op onderdelen worden neergelegd in richtlijnen. De richtlijnen vormen samen de volledige specificatie van de betreffende zorgstandaard. De zorgstandaard berust op consensus onder professionals en patiënten, en moet in een daartoe geëigend forum worden vastgesteld. De zorgstandaard moet ook worden onderhouden door hem regelmatig aan de actuele evidence te toetsen en bij te stellen indien nodig. De zorgstandaard is van groot belang voor de bevordering van goede ketenzorg. Hij vormt de basis voor de structurering van ketenorganisaties en voor de disease management programma s die door ketenorganisaties worden uitgevoerd. Hij vormt ook de basis voor de keten-dbc en dus voor het contracteren en de bekostiging van goede ketenzorg. De zorgstandaard is essentieel voor transparantie in het zorgproces. Zo is de zorgstandaard onmisbaar voor een deugdelijk kwaliteitsbeleid en voor de bevordering van een adequate infrastructuur. 1 Voor samenstelling onderzoekersgroep zie Bijlage I 2 Zie Concept Model Keten DBC voor COPD (november 2006) op 3 Voor samenstelling werkgroep zie Bijlage IV. De zorgstandaard is dus het uitgangspunt bij het ontwerpen van een model keten- DBC. Op dit moment is er geen aanvaarde zorgstandaard voor COPD, want er bestaat nog geen geëigend forum voor het vaststellen en onderhouden van een breed gedragen zorgstandaard. Wel bestaan er verscheidene richtlijnen voor bepaalde aspecten van COPD. Tegen deze achtergrond is eerst een zorgstandaard COPD ontworpen. Deze wordt aangeduid als voorlopige zorgstandaard omdat hij nog niet in een daartoe geëigend forum is vastgesteld. Deze voorlopige zorgstandaard kan worden gezien als de overkoepelende weergave van de essentie van bestaande richtlijnen. De onderdelen van de voorlopige zorgstandaard zijn vervolgens uitgewerkt in zorgprofielen waarin zowel de inhoud van het betreffende onderdeel nader wordt gedetailleerd als ook de rol die de verschillende zorgverleners in dat onderdeel kunnen vervullen. Deze zorgprofielen samen vormen het model voor de keten-dbc voor COPD. Zo vormen de voorlopige zorgstandaard en de zorgprofielen samen het voorstel voor een model keten-dbc voor COPD, en dit is dan ook de titel van het voorliggende rapport. 1.2 WERKWIJZE Bij de ontwikkeling van van het model keten-dbc zijn de bestaande nationale en internationale richtlijnen (inclusief leefstijl interventies) als uitgangspunt gekozen. Bij het opstellen van het model keten-dbc voor COPD is onderscheid gemaakt in een voorlopige zorgstandaard en zorgprofielen. De voorlopige zorgstandaard beschrijft uit welke onderdelen goede zorg voor mensen met COPD bestaat. Om deze op te stellen zijn de bestaande richtlijnen voor medicamenteuze en niet-medicamenteuze COPD-zorg verkend. Een zorgprofiel beschrijft per zorgonderdeel: - welke zorgverleners de zorg mogelijk uitvoeren, - het percentage patiënten dat de zorg dient te ontvangen, - de wenselijke frequentie van het zorgonderdeel, - de tijdsbesteding van de professional aan het zorgonderdeel. De zorgprofielen vormen de basis van de keten-dbc en van het rekenmodel voor kostprijsberekening. 7

5 8 Eerste fase: onderzoekers Maastricht en Utrecht De verantwoordelijkheid voor de eerste fase van de ontwikkeling lag bij een groep onderzoekers van de afdeling Transmurale Zorg van het Academisch Ziekenhuis Maastricht en de Stichting Rhijnhuysen te Utrecht (zie Bijlage I). Deze groep heeft een projectorganisatie ontworpen die het mogelijk maakte maximaal gebruik te maken van de input van de beroepsgroepen en andere partijen die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met COPD. Zo zijn er interviews geweest met een groot aantal vertegenwoordigers van betrokken beroepsgroepen (zie Bijlage I). Een expertpanel heeft de inhoud becommentarieerd (zie Bijlage II) en ook is een breed samengestelde klankbordgroep geraadpleegd (zie Bijlage III). De gang van zaken wordt hieronder nader toegelicht. Interviews Om de opgestelde zorgprofielen te toetsen aan de praktijk zijn interviews gehouden met circa veertig zorgverleners. De zorgverleners hebben hun visie gegeven op de vier genoemde elementen van de zorgprofielen per zorgonderdeel. De geïnterviewde zorgverleners namen op persoonlijke titel deel aan de interviews. Ze zijn afkomstig uit de volgende beroepsorganisaties die nauw betrokken zijn bij de COPD-zorg: - het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) afdeling CAHAG (huisartsen gespecialiseerd in astma en COPD), - de Nederlandse Vereniging van artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), - de V&VN Longverpleegkundigen, - de Landelijke Vereniging van Wijkverpleegkundigen (LVW), sectie praktijkverpleegkundigen, - het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) - de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). De resultaten van de interviews zijn samengevoegd tot de concept-zorgprofielen. Dit concept is besproken met twee multidisciplinaire teams, waarna de inhoud is bijgesteld. Expertpanel De concept-zorgprofielen zijn daarna voorgelegd aan een expertpanel dat bestaat uit vertegenwoordigers van de verschillende beroepsgroepen. Het expertpanel heeft op basis van expert opinion namens hun achterban de zorgprofielen verder ingevuld. De leden van het panel zullen zorgdragen voor verdere discussie en draagvlak binnen de eigen beroepsgroep. Klankbordgroep Ook is een klankbordgroep geraadpleegd. In verband met de onderlinge afstemming betreft dit een gezamenlijke klankbordgroep met het project ontwikkeling kwaliteitskader ketenzorg COPD van TNO. Het resultaat van deze inspanningen was het Concept Model Keten DBC voor COPD, dat de onderzoekers in november 2006 aan het bestuur van de Stichtring Ketenkwaliteit COPD hebben aangeboden. Tweede fase: Werkgroep Keten-DBC voor COPD Het Concept Keten-DBC COPD is al in het jaar 2006 op de website geplaatst Het is bij een ruim bezochte invitational conference op 26 april 2007 voorgelegd aan de beroepsgroepen en andere betrokken partijen. Sommige daarvan hebben daarvoor of daarna hun opmerkingen ook schriftelijk ter kennis van het bestuur van de Stichting Ketenkwaliteit COPD gebracht. Zo is een groot aantal opmerkingen en suggesties ontvangen, mondeling en schriftelijk In september 2007 heeft het bestuur van de Stichting Ketenkwaliteit COPD de Werkgroep Keten-DBC voor COPD ingesteld (zie Bijlage IV). De werkgroep had tot taak een uitgewerkt voorstel te maken voor een model keten-dbc voor COPD met het Concept Model Keten DBC voor COPD (november 2006) als uitgangspunt. Daarbij werd de werkgroep geacht de ontvangen opmerkingen en suggesties te wegen en ze naar beste inzicht te verwerken. Het resultaat is de voorliggende versie. In de voorliggende versie zijn vele, maar lang niet alle opmerkingen en suggesties terug te vinden. Sommige werden al te detaillistisch geacht, andere gaven blijk van een gewijzigd inzicht ten aanzien van behandeling. Deze laatste suggesties zijn doorgegeven aan de kerngroep van het project Beheer en onderhoud van richtlijnen COPD opdat zij betrokken kunnen worden bij het actualiseren van richtlijnen. Enkele voorstellen leken terug te komen op eerder genomen besluiten of een nieuwe uitbreiding of aanvulling te bevatten. Dat achtte de werkgroep niet opportuun in deze fase van het keten-dbc project. Zie voor nadere toelichting Bijlage IV onder Werkwijze. Hieronder worden de voornaamste punten samengevat die uit de reacties van de zorgverleners en andere betrokken partijen op het conceptmodel naar voren zijn gebracht. - Patiënt centraal: De patiënt moet centraal staan in de keten-dbc. De DBC is slechts een middel om kwalitatief goede ketenzorg te bereiken. - Kwaliteit: een goede zorgkwaliteit is essentieel in de ketenzorg voor COPD patiënten. 9

6 10 In de zorg staat de patiënt centraal in het denken en doen. Goede prestatieindicatoren zijn een vereiste voor het beoordelen van kwaliteit. De beroepsverenigingen benadrukken dan ook het belang van het koppelen van prestatieindicatoren aan het model keten-dbc in de toekomst. Dit biedt in principe mogelijkheden om afspraken te maken over prijs en kwaliteit. - Contactpersoon: in de ketenzorg voor mensen met COPD heeft de patiënt bij voorkeur één persoon als centraal aanspreekpunt; dit is belangrijk om kwalitatief goede zorg te kunnen bieden. - Eerste lijn en transmuraal: het is wenselijk dat de keten-dbc zowel de nulde, als eerste t/m derde lijn beslaat. Daarnaast zal er in de toekomst met name meer aandacht moeten uitgaan naar de rol van zelfzorg en mantelzorg bij COPD. - Richtlijnen: het model keten-dbc is gebaseerd op bestaande internationale en nationale richtlijnen, waaronder de Landelijk Transmurale Afspraak COPD (LTA). Het implementeren van deze richtlijnen is de basis voor kwalitatief goede zorg en het vermijden van regionale verschillen in kwaliteit van zorg. Het model keten-dbc moet dan ook in samenhang gezien worden met de LTA en andere bestaande richtlijnen. - Herzien: het model keten-dbc voor COPD is geen statisch document. Het is van belang het model, aan de hand van nieuwe ontwikkelingen, richtlijnen en bevindingen, regelmatig te herzien en op basis daarvan ook de contractering aan te passen. - ICT: het succes van ketenzorg is in hoge mate afhankelijk van de invoering van keteninformatisering, waardoor zorgverleners en patiënten informatie onderling kunnen delen in het kader van de zorgverlening en het bereiken van de in de voorlopige zorgstandaard genoemde doelen. - Patiëntperspectief: patiënten zijn betrokken geweest bij het tot stand komen van de voorlopige zorgstandaard (via participatie in de klankbordgroep en in de Werkgroep Keten-DBC voor COPD), maar het invullen van het patiëntperspectief behoeft verdere uitwerking. basis voor bekostiging van zorgaanbod en is te gebruiken in de overeenkomst tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en mogelijk ook patiënten. Het instrument is ingericht als een basisformule waaraan specifieke modules toe te voegen zijn, aan de hand van regionale en lokale afspraken. De feitelijke zorgverlening is, afhankelijk van verschillende competenties, door verschillende zorgverleners uit te voeren. Regionaal zijn hierover afspraken te maken. De keuze voor het type zorgverlener kan zowel de kostprijs als de kwaliteit beïnvloeden. Binnen het voorliggende model wordt geen rekening gehouden met comorbiditeit, een factor die de uitvoeringpraktijk kan beïnvloeden. Behalve voor de uitvoering van de zorg is het model keten-dbc COPD ook bedoeld om samenhang en integratie te stimuleren. Coördinatie, communicatie en afstemming, multidisciplinair overleg, scholing en deskundigheidsbevordering, registratie en informatie-uitwisseling, consultatie, evaluatie en feedback, kwaliteitsborging en organisatie vormen essentiële randvoorwaarden om ketenzorg te realiseren en zijn derhalve in het model keten-dbc opgenomen. De voorliggende versie van het model keten-dbc voor COPD kan dus belangrijk bijdragen aan de kwaliteit van ketenzorg, ondanks dat op een aantal punten nog geen consensus bestaat. Door het registreren van ervaringen en het meten in pilot-studies is verdere invulling te geven aan de keten-dbc voor COPD. Met die gedachte heeft het bestuur van de Stichting Ketenkwaliteit besloten deze versie van het model keten-dbc als zodanig vast te stellen als Voorstel voor een model keten-dbc voor COPD met de toevoeging: Versie juni Deze versie wordt op de website geplaatst ( Daarbij wordt aangetekend dar de voorlopige zorgstandaard COPD nog accordering behoeft, in al dan niet aangepaste vorm, door een daartoe geëigend forum. Tevens wordt aangetekend dat het bestuur van de Stichting Ketenkwaliteit COPD zich terdege realiseert dat niet op alle onderdelen consensus bestaat en dat er zonder twijfel plaats is voor verbeteringen en aanvullingen STATUS VAN DIT VOORSTEL VOOR EEN MODEL KETEN-DBC VOOR COPD Over de uitwerking van onderdelen van het model keten-dbc, de voorlopige zorgstandaard en de zorgprofielen, is op een aantal punten nog geen consensus. Er blijven altijd discussiepunten over. De voorlopige zorgstandaard in dit voorstel beschrijft een zorgaanbod van hoge kwaliteit voor mensen met de chronische longaandoening COPD. Het vormt de Om de beoogde verbeteringen en aanvullingen te realiseren zal via de website de mogelijkheid worden geboden ervaringen, opmerkingen en suggesties kenbaar te maken die te zijner tijd behulpzaam zullen zijn bij de herziene redactie van een volgende versie van het model keten-dbc voor COPD.

7 2. Achtergrond CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Chronic Obstructive Pulmonary Disease (chronische obstructieve longaandoeningen), oftewel COPD, is een verzamelnaam voor longaandoeningen die zich kenmerken door niet of niet geheel omkeerbare luchtwegvernauwing. De vernauwing is gewoonlijk progressief en wordt meestal geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op prikkels van buitenaf, zoals roken of kleine gasdeeltjes. Naast longklachten veroorzaakt COPD, behalve pulmonale hypertensie, bij een aantal patiënten ook systemische afwijkingen zoals verminderde spiermassa. Vier stadia van ernst Mensen met COPD maken verschillende stadia door waarin zij steeds ernstiger ziek worden. Mensen doorlopen echter niet noodzakelijk alle COPD stadia: stoppen met roken stopt progressie vrijwel volledig. Het classificeren van deze stadia gebeurt op basis van meting van de longfunctie (spirometrie). Hierbij zijn twee waarden bepalend: - de éénsecondewaarde (FEV1) als percentage van voorspeld - de verhouding tussen FEV1 en de Forced Vital Capacity (FVC). De stadia worden vaak aangeduid volgens deze zogenaamde GOLD-richtlijnen. 13 GOLD FEV1/FVC (%) FEV1 % voorspeld ernst COPD GOLD 1 < licht GOLD 2 < FEV1 < 80 matig GOLD 3 < FEV1 < 50 ernstig GOLD 4 < 70 < 30 (of < 50 + chronisch longfalen) zeer ernstig

8 14 Naast de longfunctie zijn ook andere factoren bepalend voor de ernst van COPD, namelijk de ernst van de kortademigheid, klachten zoals hoesten en het opgeven van slijm, de ernst en frequentie van exacerbaties (acute verergering van de klachten), beperkingen van het inspanningsvermogen en de aanwezigheid van co-morbiditeit (meerdere aandoeningen). In de GOLD-indeling blijven deze factoren buiten beschouwing. Internationaal wordt onderzoek gedaan naar indelingen op basis van meer factoren, zoals de BODE-index. Deze index is echter nog niet bruikbaar om de ernst van COPD te classificeren. Hoeveel en welke zorg iemand met COPD nodig heeft, hangt af van de ernst van de aandoening. Naarmate de ernst toeneemt, neemt ook de intensiteit van de zorg toe en het aantal disciplines dat is betrokken in de zorg. Van de mensen met COPD in Nederland heeft: 28 procent GOLD 1, dus licht COPD; 54 procent GOLD 2, dus matig COPD; 15 procent GOLD 3, dus ernstig COPD; 03 procent GOLD 4, dus zeer ernstig COPD. 2.2 KETENZORG BIJ COPD De zorg aan mensen met COPD in Nederland kost ongeveer 280 miljoen euro per jaar. Naar verwachting zullen deze kosten in 2025 gestegen zijn tot 1000 à 1100 miljoen euro. Het aantal mensen met COPD stijgt namelijk en daarmee nemen de kosten van de zorg toe. Bovendien is de kwaliteit van de zorg voor COPD nog niet optimaal. Dit alles maakt een verbetering van de behandeling en de zorg noodzakelijk. Mensen met COPD hebben grote behoefte aan geïntegreerde zorg van verschillende zorgaanbieders die goed op elkaar is afgestemd en bereikbaar is. In dit verband wordt in de zorg vaak over 'ketenzorg' gesproken. Hierdoor wordt de kwaliteit van leven en maatschappelijke participatie van mensen met COPD vergroot. ondertekend door een groot aantal organisaties in de COPD-zorg. De zorgaanbieders hebben onder meer als doel gesteld om geïntegreerde zorg in de keten te realiseren. Onderdelen van COPD-zorg Mensen met COPD hebben gedurende hun ziekteproces uiteenlopende soorten zorg nodig waarbij een scala aan zorgaanbieders betrokken is. De keten van de COPDzorg omvat, in de volgorde van het verloop van dat proces: opsporing, preventie, diagnostiek, behandeling, zorg en nazorg, reactivering en reïntegratie en tenslotte palliatie. Daarnaast zijn er secundaire onderdelen die dienen ter ondersteuning en als voorwaarde voor goede zorg, te weten communicatie en afstemming, financiering, voorlichting, deskundigheidsbevordering, richtlijnen en protocollen, registratie en informatie (dossiervorming), praktijkondersteuning, evaluatie en feedback. Multidisciplinaire richtlijn In 2005 heeft het CBO een multidisciplinaire richtlijn ketenzorg COPD ontwikkeld. Hierin staan aanbevelingen voor niet-medicamenteuze ketenzorg bij COPD. De werkgroep heeft deze richtlijn als uitgangspunt genomen. De richtlijn is aangevuld met informatie uit andere richtlijnen voor medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling en uitgewerkt tot een voorlopige zorgstandaard. De voorlopige zorgstandaard beschrijft de onderdelen van goede COPD-zorg in de keten. Model keten-dbc Door het in detail beschrijven van de onderdelen van goede COPD-ketenzorg is het ook mogelijk zicht te krijgen op de benodigde capaciteit, tijd en financiering voor deze zorg. Hiervan kan gebruik gemaakt worden als ketens deze zorg willen contracteren bij de zorgverzekeraar. Uiteraard kan daarbij rekening gehouden worden met lokale samenwerkingstradities en faciliteiten. 15 Intentieverklaring Om (de organisatie van) de zorg te kunnen verbeteren is het belangrijk dat de vele betrokken zorgaanbieders de behandeling met elkaar afstemmen. In 2000 hebben zorgaanbieders daar afspraken over gemaakt in een intentieverklaring. Deze is

9 3. Voorlopige zorgstandaard 16 De zorgstandaard is het uitgangspunt bij het ontwerpen van een model keten-dbc. Op dit moment is er geen aanvaarde zorgstandaard voor COPD, want er bestaat nog geen geëigend forum voor het vaststellen en onderhouden van een breed gedragen zorgstandaard. Daarom is eerst een voorlopige zorgstandaard COPD ontworpen. Deze wordt aangeduid als voorlopige zorgstandaard omdat hij nog niet in een daartoe geëigend forum is vastgesteld. Het ontwerp is gebaseerd op de bestaande nationale en internationale richtlijnen, inclusief leefstijlinterventies. 3.1 DE VOORLOPIGE ZORGSTANDAARD 1 Opsporing en preventie Vroegtijdige opsporing is van belang omdat de prognose van COPD onder meer bepaald wordt door de ernst van de longfunctiestoornis op het moment van diagnostiek. Door COPD in een vroeg stadium op te sporen is het mogelijk gezondheidsschade en beperkingen voor de patiënt te voorkomen met een adequate behandeling en leefstijlinterventies. Case-finding in de huisartsenpraktijk is aan te bevelen, in combinatie met een stoppen-met-rokeninterventie. 2 Diagnostiek In de literatuur is geen consensus over de diagnostiek bij COPD. De diagnostiek is complex, onder andere doordat er slechts een matige relatie bestaat tussen de gepresenteerde klachten en de ernst van de longfunctiestoornis. Desondanks is in de landelijke richtlijnen afgesproken dat de diagnose COPD het beste te stellen is aan de hand van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met spirometrie voor en na bronchusverwijding. De diagnose wordt gesteld na één of meer consulten. Dit is afhankelijk van de complexiteit en de eventuele noodzaak voor aanvullend onderzoek. 17

10 18 3 Behandeling en zorg Welke zorg iemand met COPD nodig heeft, is deels afhankelijk van de ernst van COPD. Daarom wordt een onderscheid gemaakt in die onderdelen van de zorg die voor alle mensen met COPD relevant zijn en de onderdelen die alleen bij bepaalde GOLD-stadia aan bod dienen te komen. De onderdelen die achtereenvolgens aan de orde komen zijn: stoppen met roken, follow-up, voeding en gewicht, bewegen, zuurstoftherapie en medicamenteuze behandeling. 3a Stoppen met roken Stoppen met roken is de meest effectieve behandelingsoptie om versnelde achteruitgang van de longfunctie te voorkomen. Het is voor alle mensen met COPD in elke fase van de aandoening de belangrijkste niet-medicamenteuze behandeling. Het is van groot belang dat alle hulpverleners ten minste eenmaal een stopadvies geven aan elke nieuwe patiënt die blijkt te roken. De motivatie van de roker is bepalend voor de vervolginterventie. De behandelend arts, praktijkondersteuner, praktijkverpleegkundige of longverpleegkundige doet eerst een minimale interventiestrategie, de L-MIS. Deze is geïntegreerd in de totale behandeling en bestaat uit motiverende gespreksvoering en het toepassen van hulpmiddelen. Lukt het niet om op deze manier te stoppen, dan is het mogelijk de patiënt te verwijzen naar een groepsprogramma van de thuiszorg of rook stop poliklinieken. Een zeer klein percentage COPD-patiënten wordt voor het stoppen met roken verwezen naar een intensieve ondersteunende interventie, zoals de verslavingszorg of gedragstherapie. 3b Follow-up In de follow-up is het voor alle mensen met COPD van belang de klachten goed te evalueren op klachtbeleving, functionele status en emoties. De Body Mass Index (BMI) dient bekend te zijn en anamnese en lichamelijk onderzoek is nodig om te screenen op co-morbiditeit. In de follow-up kan spirometrie een plaats hebben. Over de frequentie waarin dit dient te gebeuren, zijn de huidige richtlijnen niet volledig. Bij alle patiënten is het bevorderen van zelfmanagement van belang. Goede voorlichting omtrent de aandoening, de risicofactoren en zo nodig de werking en het gebruik van medicatie is hiervoor een voorwaarde. De aard en intensiteit van deze onderdelen kunnen verschillen. Bij mensen met COPD GOLD 1 en 2 bestaat de nietmedicamenteuze behandeling vooral uit leefstijladviezen over stoppen met roken, bewegen, gezonde voeding en de risico s van onder- en overgewicht en het ondersteunen van het zelfmanagement. 3c Voeding en gewicht Volgens de richtlijn Ketenzorg COPD is diagnostiek naar een verminderde voedingstoestand geïndiceerd bij mensen vanaf COPD GOLD 2. Bepaling van de vetvrije massa (VVMI) is geïndiceerd wanneer sprake is van ondergewicht (BMI 21kg/m²), ongewenst gewichtsverlies (5 procent binnen een maand of 10 procent binnen een half jaar) of COPD GOLD 3 en 4. Het is zaak een voedingsinterventie te overwegen indien sprake is van ondergewicht, ongewenst gewichtsverlies en/of een tekort aan vetvrije massa (mannen < 16kg/m², vrouwen < 15kg/m²) als gevolg van COPD. De resultaten van de voedingsanamnese en de effectiviteit van de voedingsinterventie worden door de diëtist teruggerapporteerd aan de verwijzer. Indien voedingsinterventies zijn geïndiceerd, vindt behandeling plaats middels multidisciplinaire interventieprogramma s, waarbij naast de huisarts, de longarts en de diëtist, ook een gespecialiseerde fysiotherapeut en de longverpleegkundige, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige essentieel zijn. 3d Bewegen Er zijn tal van beweeginterventies voor mensen met COPD. Voor mensen met COPD GOLD 1 en 2 is het van belang te bepalen of sprake is van bewegingsarmoede of van een inspanningsprobleem. 25% van de mensen met COPD GOLD 1 of 2 blijken participatieproblemen te hebben ten gevolge van dyspnoe bij inspanning. Bij een inspanningsprobleem is verwijzing naar een gespecialiseerd fysiotherapeut geïndiceerd. Soms is het voor zorgverleners moeilijk in te schatten of er sprake is van een inspanningsprobleem. In zo n geval is het mogelijk een patiënt eenmalig te verwijzen voor een fysiotherapeutisch consult. Over de effecten van beweegprogramma s bij mensen met COPD GOLD 1 en 2 is weinig evidentie voorhanden. Een beweegprogramma is een monodisciplinair programma ter verbetering van het inspanningsvermogen. Vaak wordt in kleine groepen getraind met intensieve begeleiding. Een beweegprogramma kent een opbouwfase en een onderhoudsfase. Het streven is om voor de onderhoudsfase te verwijzen naar reguliere sport- en beweegactiviteiten. 19

11 Multidisciplinaire revalidatieprogramma s zijn vooral geïndiceerd voor mensen met COPD GOLD 3 en 4, maar ook voor een deel van de COPD GOLD 2-patiënten. Nazorg na de revalidatie is van belang om de bereikte resultaten te onderhouden. Voorafgaand aan een beweeg- of revalidatieprogramma dient bij mensen met COPD GOLD 3 en 4 een ergometrie-onderzoek plaats te vinden. Over ergometrie bij COPD GOLD 2 bestaat discussie, gezien de diversiteit in die groep. Bij meervoudige problematiek vindt verwijzing plaats naar multidisciplinaire longrevalidatie. 3e Zuurstoftherapie Vanaf COPD GOLD 3 is het daarnaast van belang de bloedgaswaarden te controleren indien de FEV1 daalt tot minder dan 40 procent van voorspeld. Zo nodig wordt zuurstoftherapie gestart onder begeleiding van een longverpleegkundige. In de regel zal de patiënt dan verwezen zijn naar de tweede lijn. Bij een matige exacerbatie is de toename van de klachten zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie noodzakelijk is. Bij een ernstige exacerbatie is sprake van een toename van de klachten, eventueel met gestoorde bloedgassen. Zo nodig bezoekt de patiënt de Eerste Hulp. De arts beoordeelt of een opname noodzakelijk is. Nazorg is bij elke exacerbatie van belang om te beoordelen of revisie van het beleid nodig is. De impact van een exacerbatie op de functionele status kan groot zijn. Nazorg moet daarom ook gericht zijn op het vroegtijdig signaleren en zo mogelijk voorkomen van nieuwe exacerbaties en op herstel van het functioneren. Het is ook het goede moment om stoppen met roken weer onder de aandacht te brengen. Tijdens en na exacerbaties moet zo snel mogelijk weer gestart worden met fysiotherapie om achteruitgang in de conditie en spierkracht zo beperkt mogelijk te houden. 20 3f Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling is vooral gericht op symptoombestrijding, controleren van klachten en het voorkomen en/of behandelen van exacerbaties. Bij mensen vanaf COPD GOLD 1 wordt zo nodig een kortwerkende luchtwegverwijder gebruikt om het actief blijven te bevorderen. Bij mensen met COPD GOLD 2 wordt een langwerkende luchtwegverwijder aanbevolen naast de bestaande kortwerkende luchtwegverwijder. Mensen met COPD GOLD 3 en 4 krijgen naast langwerkende luchtwegverwijders ook inhalatiecorticosteroïden. Medicamenteuze behandeling dient nog in de keten-dbc COPD te worden opgenomen. De richtlijn medicamenteuze behandeling is medio 2007 afgerond. Zodra deze richtlijn is geïmplementeerd, is het ook mogelijk de zorg die bij het medicatiegebruik hoort, te verwerken in de zorgprofielen. 5 Palliatieve zorg In de palliatieve fase is het van belang dat huisarts en longarts in onderling overleg met de patiënt bespreken welke zorg medisch zinvol is. Het is zaak de zorg af te stemmen op de wensen van de patiënt. Het gaat om zeer intensieve zorg op maat op basis van andere, dan de specifiek voor COPD ontwikkelde richtlijnen. Daarom is palliatieve zorg niet opgenomen in de voorlopige zorgstandaard voor COPD-ketenzorg. 1 Preventie en - Case-finding: selectie (ex)rokers > 40 jaar met opsporing chronische hoest en/of 2 luchtweginfecties/jr 21 4 Exacerbaties als gevolg van COPD Een exacerbatie kan zich op elk moment voordoen en de ernst van de exacerbatie is moeilijk te relateren aan de ernst van de COPD. Daarom is de behandeling van exacerbaties apart weergegeven. Exacerbatie is in de literatuur niet eenduidig gedefinieerd. In dit rapport is naar analogie van GOLD gekozen voor een indeling in lichte, matige of ernstige exacerbatie. Bij een lichte exacerbatie is sprake van een toename van de klachten, maar geen nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is. 2 Diagnostiek - Anamnese inclusief rookstatus - Lichamelijk onderzoek - Spirometrie: - uitvoeren - beoordelen - Aanvullende diagnostiek, zo nodig, volgens richtlijnen beroepsgroepen - Vaststellen diagnose inclusief classificatie van ernst - Meedelen diagnose - Informatie ziektebeeld

12 3 Behandeling Stoppen met roken en zorg - Eenmalig advies - Vervolgens op maat: L-Mis Groepseducatie Intensieve ondersteunende interventie (verslavingszorg/gedragstherapie) Vanaf COPD Follow-up GOLD 3 en - Aanbieden gestructureerd zelfmanagementprogramma 4 ook - Ergometrie voorafgaand aan reactivering en revalidatie - Controleren bloedgaswaarden indien FEV1<40% - Zo nodig zuurstoftherapie Medicamenteuze behandeling: langwerkende luchtwegverwijders en inhalatiecorticosteroïden 22 Vanaf COPD GOLD 1 Vanaf COPD GOLD 2 ook Follow up - Evaluatie klachten: klachtbeleving, functionele status en emoties, rookstatus - Lichamelijk onderzoek. Berekenen BMI, uitsluiten co-morbiditeit (eventueel BNP bepalen) - Indien nodig spirometrie - Bevorderen zelfmanagement, wijzen op risicogedrag en voorlichting geven - Voorlichting: inventariseren en beantwoorden specifieke vragen - Beweegadvies, reguliere sportvoorziening Medicamenteuze behandeling: zo nodig kortwerkende luchtwegverwijders, uitleg medicatie en inhalatie-instructie Follow-up - Zo nodig berekenen VVMI (Vet Vrije Massa Index), bij BMI 21 kg/m² of onbedoeld gewichtsverlies verwijzing diëtist - Zo nodig beweegprogramma - Zo nodig voedingsinterventie - Screenen voor multidisciplinaire longrevalidatie - Zo nodig multidisciplinaire longrevalidatie - Zo nodig onderhoud revalidatie - Aandacht voor mogelijke arbeidsproblematiek - Zo nodig psychosociale begeleiding Medicamenteuze behandeling: kortwerkende en zo nodig langwerkende luchtwegverwijders 4 Exacerbaties - Anamnese - Lichamelijk onderzoek - Vaststellen ernst Lichte exacerbatie: controle, zo nodig revisie beleid Matige exacerbatie: extra medicatie volgens richtlijnen, controle, zo nodig revisie beleid Ernstige exacerbatie: extra medicatie volgens richtlijnen, zo nodig controle bloedgassen, zo nodig bezoek eerste hulp, zo nodig opname, nazorg, controle, revisie beleid 3.2 DE ONDERDELEN VAN DE KETEN-DBC COPD Hoewel erover te discussiëren valt of preventie en opsporing ook in de DBC thuishoren, is besloten dat de keten-dbc COPD start bij het onderdeel diagnostiek. Na het stellen van de diagnose vindt een periode van intensieve behandeling en zorg plaats. Hoe lang deze periode duurt, kan per patiënt verschillen. In deze periode wordt de behandeling opgestart en worden de effecten ervan gevolgd. Ook gaat veel aandacht naar het ondersteunen van zelfmanagement door goede voorlichting, leefstijladviezen en begeleiding. Daarnaast wordt gekeken naar de werkomstandigheden en arbeidsproblematiek. Hierin is in een aantal gevallen een specifieke rol weggelegd voor de bedrijfsarts. Na verloop van tijd kan de intensiteit van de begeleiding afnemen. Idealiter heeft een goed geïnformeerde patiënt dan de kennis en de vaardigheden opgedaan om op adequate wijze om te gaan met de aandoening. Dan begint een stabiele fase. De patiënt zal de zorgverlener(s) minder vaak bezoeken. De aard en de inhoud van de consulten zijn afhankelijk van de ernst van de aandoening en van de zorgvraag van de individuele patiënt. 23

13 24 In iedere fase van de aandoening kunnen exacerbaties optreden. De gevolgen zijn afhankelijk van de ernst van de aandoening en de ernst van de exacerbatie. Na een exacerbatie is het van belang om na te gaan of het behandelbeleid moet worden bijgesteld en of de patiënt nadere ondersteuning bij zelfmanagement nodig heeft. In elke fase van de behandeling is vast te stellen of niet-medicamenteuze behandeling noodzakelijk is, naast de voorlichting en adviezen die de patiënt in de follow-up krijgt. Een aantal van deze interventies zijn in de keten-dbc COPD in modules niet-medicamenteuze behandeling opgenomen, te weten stoppen met roken, bewegen en voeding. Multidisciplinaire longrevalidatie valt niet onder de ambulante zorg en is daarom (voorlopig) niet opgenomen in de keten-dbc COPD. Figuur 1 toont de genoemde onderdelen van de keten-dbc COPD in hun onderlinge samenhang. DIAGNOSTIEK 3.3 RANDVOORWAARDEN VOOR KETENZORG BIJ COPD IN DE KETEN-DBC Naast uitvoering van de zorg moet de keten-dbc COPD de mogelijkheid bieden ketenzorg te stimuleren en te ondersteunen door het opnemen van randvoorwaarden voor ketenzorg. De volgende randvoorwaarden voor ketenzorg dienen in ieder geval onderdeel te zijn van het keten-dbc contract: - coördinatie, - communicatie en afstemming, - multidisciplinair overleg, - scholing en deskundigheidsbevordering, - registratie en informatie-uitwisseling (elektronische berichten en dossiervorming), - consultatie, - evaluatie en feedback, - kwaliteitsborging en organisatie. Deze randvoorwaarden zijn deels opgenomen in de zorgprofielen. In de DBC is een aparte module randvoorwaarden op te nemen om van daaruit de genoemde zaken te financieren en te organiseren. Daarnaast is in de keten-dbc ruimte te reserveren voor zorginnovatie. Het opnemen van innovatiegelden in een DBC kan een stimulans zijn voor het ontwikkelen van programma s die, vanwege het ontbreken van evidentie, nu nog ontbreken in de keten-dbc. 25 Instellen beleid Stabiele fase Behandeling exacerbatie Niet-medicamenteuze behandelingsmodules in de keten-dbc COPD: Stoppen met roken Bewegen Voeding Belangrijke randvoorwaarden voor de invoering van de COPD-ketenzorgcontractering worden gevormd door: - afspraken over de te gebruiken classificatie en coderingen, - de definitie van de variabelen op basis waarvan de prestatie indicatoren eenduidig kunnen worden bepaald, - de specificaties van de minimale inhoud van het elektronisch COPD dossier op basis waarvan de berichten tussen zorgverleners over de geleverde zorg en het behandelplan kunnen worden uitgewisseld (e-copd dossier), en - de uitvoeringsaspecten met de zorgverzekeraars, waarin afspraken worden vastgelegd over de declaratie, de verantwoording van de geleverde zorg en de relatie met de ziekenhuis-dbc.

14 4. Zorgprofielen Een zorgprofiel beschrijft per zorgonderdeel, zoals beschreven in de voorlopige zorgstandaard: - welke zorgverleners de zorg mogelijk uitvoeren, - het percentage patiënten dat de zorg dient te ontvangen, - de wenselijke frequentie van het zorgonderdeel, - de tijdsbesteding van de professional aan het zorgonderdeel. De zorgprofielen vormen de basis van de keten-dbc en van het rekenmodel voor kostprijsberekening. De onderdelen van de voorlopige zorgstandaard zijn niet voor alle COPD-patiënten en niet op elk moment relevant. Daarom is bij het opstellen van zorgprofielen gebruikgemaakt van schattingen. Geschat zijn: - het percentage patiënten voor wie de zorg van toepassing is, - de frequentie waarin zorgonderdelen dienen plaats te vinden, - de tijdsbesteding per zorgmoment Deze schattingen zijn gemaakt met zorgverleners uit de praktijk tijdens de zogeheten praktijktoets. De zorgprofielen zijn getoetst en waar nodig aangevuld door het expertpanel. Het expertpanel conformeert zich aan de bestaande richtlijnen en standaarden. Deze zijn aan verandering onderhevig door nieuwe ontwikkelingen en nieuw verzamelde evidentie. Aanpassing van zorgprofielen dient dan ook plaats te vinden op basis van deze veranderingen. Indeling tabellen De tabellen die hierna volgen, geven het zorgprofiel weer voor de verschillende onderdelen in de keten-dbc COPD, namelijk: 1. diagnostiek, 2. instellen van beleid, 3. stabiele fase, 4. behandeling van exacerbaties, 5. niet-medicamenteuze behandeling: modules stoppen met roken, bewegen en voeding.

15 28 Links in elke tabel staan de zorgaspecten of activiteiten onder elkaar die relevant zijn voor bijvoorbeeld de diagnostiek. Vervolgens zijn in de kolommen van links naar rechts de volgende aspecten aangegeven: de zorgverleners die het zorgonderdeel kunnen uitvoeren: de longarts, de huisarts en/of de praktijkondersteuner, praktijkverpleegkundige of longverpleegkundige; aanvullende en ondersteunende diensten, zoals een huisartsenlaboratorium, de longfunctieafdeling van een ziekenhuis of diensten verleend door een apotheker; het gemiddelde aantal consulten dat voor dit aspect nodig is; de gemiddelde tijdsbesteding per zorgmoment (activiteit); de totale tijd die deze activiteit per jaar per patiënt in beslag neemt. Deze totale tijd is de som van de geschatte tijdsbesteding per zorgonderdeel en het geschatte aantal consulten; het percentage COPD-patiënten voor wie de activiteit naar schatting van toepassing is. Bij de zorgonderdelen waarbij de ernst van de aandoening (mede)bepalend is voor de zorg, is het zorgprofiel ingedeeld in GOLD 1 tot en met 4. Dit zijn de stadia van de ernst van de COPD (zie de tabellen 4, 5, 6, 8 en 9). In de tabellen is de zorgverlener voor bewegen de fysiotherapeut en de zorgverlener voor voeding de diëtist. In tabel 3,4,5 en 6 is steeds 1 minuut per patiënt gereserveerd voor consultatie longarts. Dit moet als volgt worden geïnterpreteerd. De samenwerking en het overleg tussen huisarts en longarts heeft tijd nodig. Symbolisch is dit begroot op 1 minuut per patiënt per jaar. Bij 60 COPD-patiënten in een praktijk is dat dus 60 minuten per jaar. Deze tijd kan gecontracteerd worden bij de zorgverzekeraar. Daarmee wordt de samenwerking geformaliseerd. De inhoud van de follow-up van de verschillende zorgonderdelen is beschreven in de voorlopige zorgstandaard (in het hoofdstuk hiervoor). 4.2 ZORGPROFIEL INSTELLEN BELEID De behandeling en de zorg voor mensen met COPD hangt deels af van de ernst van de aandoening. Conform de landelijke transmurale afspraken is de huisarts hoofdbehandelaar voor mensen met COPD GOLD 1 en 2 en de longarts voor mensen met COPD GOLD 3 en 4. Het zorgprofiel voor het instellen van beleid neemt circa tien maanden in beslag. Het is weergegeven in tabel 4. (zie pag. 34) 4.3 ZORGPROFIEL STABIELE FASE Van de patiënten met COPD GOLD 3 is een klein deel in een periode van minder intensieve zorg, conform de LTA, terug te verwijzen naar de huisarts. Daarom is het zorgprofiel voor de stabiele fase gesplitst in twee subprofielen: A. waarin de longarts behandelaar is B. waarin de huisarts behandelaar is. Het zorgprofiel voor de stabiele fase wordt weergegeven in tabel 5. (zie pag. 36) 4.4 ZORGPROFIEL EXACERBATIES Het is steeds van belang na te gaan hoe ernstig de exacerbatie is. In dit profiel wordt het onderscheid tussen de verschillende GOLD-stadia bepaald door het percentage patiënten bij wie een exacerbatie voorkomt. Naast de aangegeven zorg worden patiënten in ernstige situaties doorverwezen naar het ziekenhuis. Deze verwijzing en de verdere behandeling zijn niet opgenomen in deze keten-dbc; deze vallen voorlopig onder de ziekenhuis-dbc. Het zorgprofiel voor exacerbaties wordt weergegeven in tabel 6. (zie pag. 38) 4.5 ZORGPROFIEL NIET-MEDICAMENTEUZE BEHANDELINGSMODULES Het zorgprofiel niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit drie modules: stoppen met roken, bewegen en voeding. Stoppen met roken Stoppen met roken is voor rokers met COPD in elk stadium en in elke fase van de behandeling relevant. Het zorgprofiel wordt weergegeven in tabel 7. (zie pag. 40) ZORGPROFIEL DIAGNOSTIEK Het zorgprofiel voor diagnostiek neemt circa twee maanden in beslag en is weergegeven in tabel 3. (zie pag. 32) Bewegen Het volgen van een beweegprogramma is voor mensen met COPD GOLD 1 en deels voor mensen met COPD GOLD 2 van belang indien sprake is van een inspanningsprobleem.

16 Een beweegprogramma kent een opbouw- en een onderhoudsfase. Het streven is voor de onderhoudsfase te verwijzen naar reguliere sportvoorzieningen. De vertegenwoordigers van het KNGF hebben de volgende mogelijkheden voorgesteld (in volgorde van zwaarte): - intake, - beweeginstructie en zo nodig opstellen van een trainingsschema door een fysiotherapeut, - een beweegprogramma of nazorg na een revalidatieprogramma of multidisciplinaire longrevalidatie. Het aantal consulten en de tijdsbesteding zijn afhankelijk van de aard van de interventies. Multidisciplinaire longrevalidatie is, vanwege de vaak aanwezige multipele problematiek, op enig moment van belang voor alle mensen met COPD GOLD 3 en 4 en ook voor een gedeelte van de mensen met COPD GOLD 2. Multidisciplinaire longrevalidatie valt op dit moment niet in de keten-dbc. Indien verwijzing naar een reguliere sportvoorziening niet haalbaar is dient de fysiotherapeut nazorg te geven. Voor het invullen van het zorgprofiel bewegen is gebruikgemaakt van de inschattingen van vertegenwoordigers van het KNGF. Het profiel is weergegeven in tabel 8. (zie pag. 40) 30 De volgende figuur zet de verschillende scenario s op een rij. 31 Voeding Tijdens het interview gaven de vertegenwoordigers van de NVD aan dat 20 procent van alle COPD-patiënten op enig moment naar de diëtist wordt verwezen voor een voedinginterventie, met name uiteraard mensen met COPD GOLD 3 en 4. In het expertpanel bleek het moeilijk het percentage van de patiënten per GOLDstadium in te vullen. Daarom zijn de cijfers in deze kolom gebaseerd op onderzoek naar het voorkomen van een te lage VVMI in de verschillende GOLD-stadia. Het zorgprofiel voor voeding is weergegeven in tabel 9. (zie pagina 42) 4.5 SCENARIO S VAN VERSCHILLENDE ZORGVERLENERS De zorg voor mensen met COPD is door verschillende zorgverleners en combinaties van zorgverleners te verlenen, afhankelijk van de competenties waarover zij beschikken. In de eerste lijn is de huisarts de eindverantwoordelijke zorgverlener, samenwerkend met een praktijkondersteuner en/of longverpleegkundige. In de tweede lijn wordt de zorg verleend door de longarts, in samenwerking met een longverpleegkundige. Andere disciplines zoals fysiotherapeut en diëtist worden indien geïndiceerd, bij de zorg betrokken. Vaak zijn huisarts en longarts beiden betrokken bij de zorg voor een COPD-patiënt. Er is dan sprake van transmurale zorg door huisarts en longarts. Daarbij zijn scholing door en consultatie van de longarts mogelijk en worden onderling afspraken gemaakt over de te leveren zorg en de verwijscriteria. In de landelijke transmurale afspraak (LTA) zijn richtlijnen opgenomen voor verwijzing. Ook kan de longarts een consulterende rol vervullen en eenmalig advies uitbrengen aan de huisarts over de diagnose en/of behandeling. Daarnaast kunnen de zorgverleners aanvullende diensten inschakelen voor ondersteuning in diagnostiek en behandeling, zoals de diensten van een huisartsenlaboratorium, de longfunctieafdeling van een ziekenhuis en de apotheker. Bij de uitwerking en invulling van de zorgprofielen zal een regio keuzes maken in het scenario zorgverleners waarmee de zorg wordt verleend. De keuze voor het scenario bepaalt de kostprijs van de zorg en vormt, met de zorgprofielen, de basis voor de kostprijsberekening van de keten-dbc COPD. Scenario s eerste lijn 1. Huisarts met praktijkondersteuner 2. Huisarts alleen 3. Huisarts met longverpleegkundige Scenario s tweede lijn 4. Longarts met longverpleegkundige 5. Longarts alleen Tussen scenario 6. Transmurale zorg door huisarts en longarts Aanvullende mogelijkheden: Huisartsenlaboratorium Longfunctieafdeling van ziekenhuis Eenmalig advies van longarts Rol van apotheker in medicamenteuze behandeling Paramedische zorg

17 Diagnostiek Longarts Huisarts Praktijkondersteuner/praktijk- Aanvullend/onder- Aantal Gemiddeld aantal Totale tijd % voorkomen bij verpleegkundige/longverpleegkundige steunende diensten consulten minuten activiteiten (in minuten) gemiddelde patiënt Consult huisarts (1) X Spirometrie uitvoeren X (X) Anamnese algemeen *(2) X * * * Overleg huisarts- X PO/PV/LV (3) X Aanvullende diagnostiek (4) X X-thorax X lab: BNP (Brain Natriuretich Hormoon) X 1 25 Herhaling spirometrie (5) X (X) Vaststellen diagnose (6) X Voorlichting (7) X Consultatie longarts X * Het afnemen van de algemene anamnese vindt plaats tijdens het uitvoeren van de spirometrie ** De bespreking van de uitslag vindt plaats tijdens de herhaling spirometrie Voetnoten 1 speciële anamnese, lichamelijk onderzoek, verwijzing voor spirometrie 2 algemene anamnese 3 spirometrie en anamnese beoordelen, bepalen of aanvullende diagnostiek noodzakelijk is 4 consult huisarts voor uitleg en verwijzing. Röntgen: screenen op co-morbiditeit bij alle GOLD 3 en 4 patiënten en bij patiënten> 50 jr (NHG-standaard): BNP: uitsluiten hartfalen 5 soms nodig als de eerste longfunctie niet goed was geblazen of niet goed geïnterpreteerd kon worden 6 mededelen diagnose, informatie ziektebeeld, opstellen behandelplan 7 informatie ziektebeeld en behandelplan, stoppen met roken, inhalatie-instructie (zie tevens voorlopige zorgstandaard)

18 Instellen beleid Longarts Huisarts Praktijkondersteuner/praktijk- Aanvullend/onder- Aantal Gemiddeld aantal Totale tijd % voorkomen bij verpleegkundige/longverpleegkundige steunende diensten consulten minuten activiteiten (in minuten) gemiddelde patiënt COPD GOLD 1 Vervolgspirometrie (1) X (X) Overleg huisarts-po/pv/lv X X Follow-up (2), voorlichting X en educatie (3) X* * * * Overleg MD (Multidisciplinair) (4) X Consultatie longarts X COPD GOLD 2 Vervolgspirometrie (1) X (X) Overleg huisarts-po/pv/lv X X Follow-up (5), voorlichting X en educatie (3) X* * * * X Overleg MD (4) X Consultatie longarts X COPD GOLD 3 Vervolgspirometrie (1) X (X) Overleg longarts-lv X X Follow-up (6), voorlichting X en educatie (7) X* * * * X Overleg MD (4) X COPD GOLD 4 Vervolgspirometrie (1) X (X) Overleg longarts-lv X X Follow-up (6), voorlichting X en educatie (7) X* * * * X Overleg MD X *Vindt plaats in tijd spirometrie Voetnoten 1 1 jaar na diagnostiek 2 follow-up: evaluatie klachten (klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek, screenen op co-morbiditeit, berekenen BMI, (zo nodig berekenen VVMI), zo nodig verwijzing niet-medicamenteuze behandelingsmodule 3 voorlichting en educatie: voorlichting ad hand van vragen van patiënt, wijzen op risicogedrag, stop roken advies, beweegadvies, gezonde voeding, zo nodig uitleg bronchusverwijding en inhalatie-instructie 4 overleg met fysiotherapeut of diëtist bij verwijzing naar niet-medicamenteuze behandelingsmodule 5 als 2, meer aandacht voor noodzakelijkheid voedingsinterventie, beweegprogramma, multidisciplinaire longrevalidatie, arbeidsproblematiek en psychosociale problematiek 6 als 2, berekenen VVMI, verwijzing ergometrie voorafgaand aan beweegprogramma, controleren bloedgaswaarden als FEV1 <40%, zo nodig zuurstoftherapie 7 naast voorlichting en educatie ook aanbieden gestructureerd zelfmanagement programma

19 Stabiele fase Longarts Huisarts Praktijkondersteuner/praktijk- Aanvullend/onder- Aantal Gemiddeld aantal Totale tijd % voorkomen bij verpleegkundige/longverpleegkundige steunende diensten consulten/jr minuten per activiteit (in minuten) gemiddelde patiënt COPD GOLD 1 Vervolgspirometrie (1) X (X) Overleg huisarts- X PO/PV/LV X Follow-up (2), voorlichting en educatie (3) X* * * * Overleg MD (Multidisciplinair) (4) X Consultatie longarts X COPD GOLD 2 Vervolgspirometrie (1) X (X) Overleg huisarts- X PO/PV/LV X Follow-up (5), voorlichting X en educatie (3) X* * * * Overleg MD (4) X Consultatie longarts X COPD GOLD 3 - A longarts Vervolgspirometrie (1) X (X) Overleg longarts-lv X X Follow-up (6), X voorlichting en educatie (7) X* * * * X Overleg MD (4) X Overleg huisarts- X longarts X COPD GOLD 3 - B huisarts Vervolgspirometrie (1) X (X) Overleg huisarts- X PO/PV/LV X Follow-up (6), X voorlichtingen educatie (7) X* * * * X Overleg MD (4) X Consultatie longarts X Overleg huisarts- X longarts X COPD GOLD 4 Vervolgspirometrie (1) X (X) Overleg longarts-lv X X Follow-up (6), X voorlichting en educatie (7) X* * * * X Overleg MD (4) X Overleg longarts- X huisarts X *vindt plaats tijdens spirometrie Voetnoten 1 jaarlijks 2 follow-up: evaluatie klachten (klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek, screenen op co-morbiditeit, berekenen BMI, (zo nodig berekenen VVMI), zo nodig verwijzing niet-medicamenteuze behandelingsmodule 3 voorlichting en educatie: voorlichting ad hand van vragen van patiënt, wijzen op risicogedrag, stop roken advies, beweegadvies, gezonde voeding, zo nodig uitleg bronchusverwijding en inhalatie-instructie 4 overleg met fysiotherapeut of diëtist bij verwijzing naar niet-medicamenteuze behandelingsmodule 5 als 2, meer aandacht voor noodzakelijkheid voedingsinterventie, beweegprogramma, multidisciplinaire longrevalidatie, arbeidsproblematiek en psychosociale problematiek 6 als 2, berekenen VVMI, verwijzing ergometrie voorafgaand aan beweegprogramma, controleren bloedgaswaarden als FEV1 <40%, zo nodig zuurstoftherapie 7 naast voorlichting en educatie ook aanbieden gestructureerd zelfmanagement programma

20 38 Exacerbatie Longarts Huisarts Praktijkondersteuner/praktijk- Aanvullend/onder- Aantal Gemiddeld aantal Totale tijd % voorkomen bij verpleegkundige/longverpleegkundige steunende diensten consulten/jr minuten per activiteit (in minuten) gemiddelde patiënt COPD GOLD 1 Vaststellen exacerbatie (1) X Behandeling X Overleg huisarts- PO/PV/LV X X Controle (2) X Evaluatie/zo nodig educatie (3) X Consultatie longarts X COPD GOLD 2 Vaststellen exacerbatie (1) X Behandeling X Overleg huisarts- PO/PV/LV X X Controle (2) X Evaluatie/zo nodig educatie (3) X Consultatie longarts X COPD GOLD 3 Vaststellen exacerbatie (1) X Behandeling X Overleg huisarts- PO/PV/LV X X Controle (2) X Evaluatie/zo nodig educatie (3) X Consultatie longarts X COPD GOLD 4 Vaststellen exacerbatie (1) X Behandeling X Overleg huisarts- PO/PV/LV X X Controle (2) X Evaluatie/zo nodig educatie (3) X Consultatie longarts X Voetnoten 1 anamnese, lichamelijk onderzoek en vaststellen ernst 2 effectiviteit behandeling 3 ook controle van inactiviteit, gewicht, gewijzigde voedselinname