Op weg naar de module ouderenzorg

Transcriptie

1 Op weg naar de module ouderenzorg Geïntegreerde zorg voor ouderen met multiproblematiek Stichting Gezondheidscentra Eindhoven Robert Vening Katinka Mijnheer 12 oktober

2 Inhoud presentatie 1. Introductie SGE 2. Aanleiding 3. Ouderenzorg doe je samen! 4. Plan van aanpak 5. Knelpunten, conclusies en initiatieven 6. Overige activiteiten 7. Afsluiting

3 SGE Geïntegreerde eerstelijnszorg sinds gezondheidscentra patienten Clientenraad 300 werknemers met ondermeerhuisartsen, assistenten, fysiotherapeuten, psychologen, praktijkondersteuners (somatiek en GGZ), apotheker, tandartsen. Inclusief afdelingen P&O, financiën en de denktank: afdeling Inhoud en Organisatie van Zorg

4 Doelgroep Veel veranderd in de loop der jaren! Gevarieerde groep! Uitdaging : integrale geneeskunde!

5 Aanleiding Vergrijzing; circa 15% -20% van de patiënten in SGE centra is ouder dan 65 2/3 van alle 65-plussers heeft 2 of meer chronische aandoeningen Bij 85-plussers heeft ten minste 85% meer dan twee chronische aandoeningen (comorbiditeit) Diverse beperkingen -> verschillende hulpverleners Vragen uit patiëntengroep

6 Ouderenzorg doe je samen! Patiënt + mantelzorg Geïntegreerde aanpak Wijk Welzijn Gemeente + regio Zorgverzekeraars U!

7 Frailtygroep

8 Proces Bottom up : hulpverleners + betrek de patiënten! Oriëntatie en inventarisatie Groeperen knelpunten Pilots+ landelijke aanpak Deskundigheidsbevordering : functionele gerichtheid Betrekken: wijk + netwerk + beroepsgroep + zorgverzekeraars + overheid Onderzoek + analyse Module Ouderenzorg MAATWERK INDIVIDUEEL ZORGPLAN

9 Plan van aanpak 1. Discussie met zorgprofessionals en patiënten -> - IOZ café - Conferentie ouderenzorg Landelijke ontwikkelingen Wat doet SGE aan ouderenzorg? Hoe gaat SGE om met multimorbiditeit Hoe goed is de SGE ouderenzorg georganiseerd? Is taakdifferentiatie (bv bij PO en fysio) of fragmentatie van zorg wenselijk? 2. Conclusies en aanbevelingen van zorgprofessionals en patiënten 3. Besprekingen in verschillende disciplineoverleggen, IOZ en managementteam 4. Concretisering in zorgprogramma ouderenzorg

10 Groepen knelpunten 1. Opsporing en begeleiding 2. Polifarmacie 3. Huidige organisatie van de zorg 4. Praktijkondersteuning en ouderenzorg 5. Kwetsbare ouderen in het verzorgingstehuis 6. Multidisciplinaire samenwerking

11 Knelpunten, conclusies en initiatieven (1) 1. Opsporing en begeleiding Onderkenning beginnende kwetsbaarheid -> Gerichte ondersteuning bieden en lichamelijke inactiviteit, depressieve symptomen en verlies aan eigen regie beïnvloeden -> Behoud zo mogelijk zelfstandigheid en zelfredzaamheid Initiatieven Selectie uit HIS Multi-domein analyse Casefinding Pilotzorg aan kwetsbare ouderen ism Zuidzorg (kleinschalig, daarna zo mogelijk uitrollen over centra)

12 Pilotkwetsbare ouderen Doel Kwetsbaarheid in vroeg stadium opsporen Achteruitgang vertragen Functieverlies compenseren Uitvoering Integrale probleeminventarisatie en diagnostiek Zorg op maat: het zorgbehandelplan Multidisciplinaire samenwerking en casemanagement Veilig geneesmiddelengebruik Combineren van zorgprogramma s Sociale participatie, aansluiten bij maatschappelijke voorzieningen en welzijnswerk Evaluatie ism Universiteit van Maastricht

13 Pilotkwetsbare ouderen Kenmerken doelgroep laag gewicht of gewichtsverlies verminderde longfunctie lichamelijke inactiviteit Vallen! cognitieve beperkingen, achteruitgang Slechthorendheid slechtziendheid incontinentie depressieve symptomen weinig ervaren regie over eigen leven of achteruitgang in ervaren regie ~ Groninger Frailty Indicator (GFI)

14 Knelpunten, conclusies en initiatieven (2) 2. Polifarmacie, knelpunten Kennis van voorschrijver Interactie overige medicatie Informatie aan en begrip bij patiënt (vrijwel bij 100% van opgenomen patiënten, AZU, stemt ingenomen medicatie niet overeen met voorschrift arts) Onvoldoende inzage actuele medicatie Initiatieven BRON ism SGE, UM, UVIT ontwikkeling instrument ter identificatie en voorkoming onwenselijk medicatiegebruik Een geactualiseerd medicatie-en waarneemdossier IEP project = elektronische pharmacovigilatie Een medicatieconsult ism huisarts, specialist en apotheker (2 pilots)

15 Knelpunten, conclusies en initiatieven (3) 3. Georganiseerde zorg, knelpunten Diverse aandoeningen Meerdere zorgprogramma s Meerdere hulpverleners en controles Voorbeeld: patiënt met diabetes + COPD + hartfalen komt minimaal 7 x bij POH + 4 x bij huisarts + 4 x bij diëtiste + deelname aan beweegprogramma s + bezoek en voorlichting bij apotheek Initiatieven Ontwikkeling module ouderenzorg na afronding pilot kwetsbare ouderen: - Individueel zorgbehandelplan (medisch en zorg), persoonlijk doel patiënt, zelfmanagement staat centraal: functioneel gericht - Integratie van controles en adviezen - Sociale participatie, dagbesteding - Samenwerking ouderenzorg extern - Casemanagement - Actieve screening op veelvoorkomende aandoeningen?

16 Knelpunten, conclusies en initiatieven (4) 4. Praktijkondersteuning en ouderenzorg, knelpunten Multiproblematiek Meerdere betrokken POH Regiekwestie Initiatieven Inzet generalistische POH voor ouderenzorg Rol POH in coördineren zorg Deskundigheidsbevordering Voorstel takenpakket gericht op: - Proactieve gerichte huisbezoeken - Farmaceutische zorg - Complexe zorg (behandelplan, overleg zorg en ondersteuning mantelzorg)

17 Knelpunten, conclusies en initiatieven (5) 5. Kwetsbare ouderen in het verzorgingshuis Knelpunten Samenwerking en communicatie met verzorgingshuizen Initiatieven Inventarisatie structurele samenwerking verzorgingshuizen, welke huisartsen, hoeveel patiënten Ontwikkeling samenwerkingsafspraken (KNMG-standpunt) directie en zorgprofessionals verzorgingshuizen en geïntegreerd SGE team Ontwikkeling taakverdeling (multi domein analyse, opstellen behandelplan en uitvoering) Deskundigheidsbevordering Multidisciplinair overleg (MDO) Zorg conform het voorgestelde zorgprogramma ouderenzorg, overleg met directie

18 6. Samenwerking andere beroepsgroepen Apotheek (polyfarmacie) Artsen (kaderhuisarts, specialist ouderengeneeskunde, geriater) Knelpunten, conclusies en initiatieven (6) Fysiotherapeuten (mobiliteitsproblematie, klachten bewegingsapparaat) Ergotherapie (ondersteuning zelfstandig functioneren) Psychologische hulpverlening (stemmingsstoonissenen cognitieve problemen) Samenwerken in de wijk Initiatieven Goede samenwerking - Korte lijnen voor overleg - Laagdrempelige beschikbaarheid - Goede afstemming taken - Werken in zelfde dossier (bij SGE wel gekoppeld, niet hetzelfde, muv psycholoog) - Deskundigheidsbevordering

19 Overige activiteiten 1. Patiëntenparticipatie bij ontwikkeling zorgprogramma ouderenzorg 2. Ontwikkeling patiënteninformatie op SGE website, foldermateriaal, presentaties in wachtkamers 3. Ontwikkeling multidisciplinaire ICT mogelijkheden + ICT- monitoring + Pers Dos 4. Overleg + Onderhandelingen met zorgverzekeraar

20 Ouderenzorg: dat doe je samen!

21