Module: Zorg voor kwetsbare ouderen Format Plan van Aanpak

Transcriptie

1 Module: Zorg voor kwetsbare ouderen Format Plan van Aanpak Algemene gegevens Gegevens huisarts / contactpersoon samenwerkingsverband Naam huisarts / contactpersoon Naam huisartsenpraktijk / gezondheidscentrum / HOED AGB code zorgverlener AGB code praktijk Praktijkadres Postcode / plaats Gegevens Samenwerkingsverband huisartsen Naam Samenwerkingsverband complexe ouderenzorg Aantal deelnemende praktijken Aantal deelnemende huiartsen Deelnemende praktijken Naam praktijk AGB code praktijk Naam contactpersoon praktijk Deelnemende huisartsen Naam AGB-code Naam praktijk AGB code praktijk Naam contactpersoon praktijk F083-0 Hier vult u per deelnemende praktijk de naam en contactgegevens in van degene die namens de gehele praktijk benaderd kan worden voor de jaarlijkse evaluatie van de module

2 Deelnemende huisartsen Naam AGB-code Naam praktijk AGB code praktijk Naam contactpersoon praktijk Deelnemende huisartsen Naam AGB-code 4 Naam praktijk AGB code praktijk Naam contactpersoon praktijk Deelnemende huisartsen Naam AGB-code Hier vult u per deelnemende praktijk de naam en contactgegevens in van degene die namens de gehele praktijk benaderd kan worden voor de jaarlijkse evaluatie van de module Aantal verzekerden in het SWV Aantal VGZ verzekerden Aantal geschatte deelnemers module zorg voor kwetsbare ouderen Dit zijn alle verzekerde van de volgende uzovicodes: 00, 0, 7095, 897, 8965, 840, 8956, 905 en 0669

3 Deel : Vragen over de organisatie van de zorg Kenmerken wijk/gemeente Geef een beschrijving van het gebied, waarin het SWV werkzaam is (gemeente/ wijk/ kerkdorp..) Geef een beschrijving van de populatie in de wijk/gemeente waarin het SWV werkzaam is (Soc. Econ. Sect; leeftijd; geslacht; aandeel patiënten niet westerse afkomst, bijzonderheden ). Wat maakt de wijk uniek? Wijknetwerk Hoe is de zorg rondom de kwetsbare oudere nu georganiseerd in het werkgebied van het SWV op het gebied van wonen-welzijn-zorg (WWZ)? Welke partijen/disciplines zijn betrokken in het wijknetwerk? Welke disciplines/partijen zouden betrokken moeten zijn, die nu niet betrokken zijn? Welke stappen onderneemt het SWV om de disciplines/partijen die niet participeren in het wijknetwerk, maar wel noodzakelijk zijn, wel te laten participeren? Welke inhoudelijke doelstelling heeft het wijknetwerk ten aanzien van de zorg aan de kwetsbare oudere?

4 Hoe wil het SWV deze doelstellingen gaan realiseren? In welk tempo is dit te bereiken? Thuiszorg Welke thuiszorginstellingen zijn actief In het werkgebied van het SWV? Heeft het SWV concrete afspraken gemaakt met de thuiszorg over de inzet van verpleegkundigen in het wijknetwerk en/of MDO? Ja Nee Indien Nee, wat is de reden daarvan? Indien Ja, met welke thuiszorgorganisatie(s) en over welke functies? (bijv. wijkverpleegkundige, coördinerende functie, verpleegkundige met specifieke kennis, ) Indien Ja, welke afspraken zijn gemaakt met betrekking tot bovengenoemde functie?

5 Welke verpleegkundige functionaliteit voor de coördinatie van zorg wil het SWV inzetten? POH Wijkverpleegkundige Hoe is de financiering van deze inzet geregeld? Indien meerdere thuiszorgorganisaties werkzaam zijn in het werkgebied van het SWV hoe vindt afstemming op uitvoeringsniveau dan plaats? Is er voor de cliënt zorg/behandelplan dat zowel door de thuiszorg als de huisarts/poh wordt gebruikt? Welzijn Welke welzijnsinstellingen zijn actief in het werkgebied van het SWV? Welke concrete betrokkenheid bestaat er met welzijnsvoorzieningen binnen het netwerk? Is er in dit kader enige samenwerking met de betreffende gemeente?

6 Deel : Vragen over de inhoud van de zorg Signalering van kwetsbaarheid Geef een beschrijving hoe de selectie, casefinding en nader onderzoek van de 75+ ouderen plaatsvindt Welk instrument gebruikt het SWV om de kwetsbaarheid vast te stellen? Geef aan waarom voor dit instrument gekozen is Welk afkappunt wordt genomen in de vragenlijst om te bepalen of de oudere kwetsbaar is? Zorgbehandelplannen De zorgvragen worden systematisch geïnventariseerd volgens het SFMPC-model Ja Nee Indien nee: welk model/instrument gebruikt het SWV? Graag toevoegen bij deze aanvraag De aan te pakken problemen worden vastgelegd in een individueel zorgbehandelplan middels de NHG/Laego-kaart Ja Nee Indien nee: welk model/instrument gebruikt het SWV? Graag toevoegen bij deze aanvraag Geef een beschrijving hoe de medicatie reviews worden uitgevoerd en wie er bij betrokken zijn

7 Gestructureerde multidisciplinaire zorg vergt plannen van zorg. Zorgplannen uitvoeren in een multidisciplinaire omgeving vraagt naast planning ook een toets op afhandeling (plan, do, check, act) Hoe gebeurt dit en is deze wijze door alle betrokken partijen te hanteren? Multi Disciplinair Overleg Welke partijen/disciplines zijn betrokken in het MDO? Huisarts POH GGZ Welzijn Kernteam Verpleegkundig coördinator } Eerstelijns psycholoog Maatschappelijk werker SPV er Apotheker V&V Paramedische zorg: Anders, Geef een beschrijving hoe het MDO is vormgegeven? Graag de volgende punten behandelen: Structuur, frequentie, deelnemers, betrokken specialist Beschrijf de taken/rollen/functies van de diverse disciplines Geef een beschrijving hoe de onderlinge communicatie en verslaglegging verloopt Let op! Bij dit plan van aanpak dient het samenwerkingsverband een, door alle bij het wijknetwerk betrokken partijen, getekende samenwerkingsovereenkomst in te sturen. Hierin staat weergegeven dat het ingevulde format plan van aanpak en de door VGZ vastgestelde visie en doelstellingen ten aanzien van de organisatie van en de zorgverlening aan de kwetsbare oudere door het wijknetwerk wordt onderschreven.

8 Onjuiste beantwoording van bovenstaande vragen kan leiden tot ontbinding van de module als u die is toegekend. Aldus naar waarheid ingevuld te op Handtekening: De ingevulde ondertekende vragenlijst kunt u inclusief de gevraagde stukken sturen naar: Coöperatie VGZ t.a.v. José van Hout / EHV R440 Postbus AK EINDHOVEN Of per mail via [email protected] Aan het insturen van dit plan van aanpak kunnen geen rechten worden ontleend t.a.v. het toekennen van de module.