Ouderenzorg Hoe dan? Susanne van Laatum Huisarts Fieke van Genderen (Coördinerend)Praktijkverpleegkundige en docent

Transcriptie

1 Ouderenzorg Hoe dan? Susanne van Laatum Huisarts Fieke van Genderen (Coördinerend)Praktijkverpleegkundige en docent 1

2 Inventarisatie: Wat wordt er (al) gedaan aan Ouderenzorg in jullie praktijk? Wie doet wat? Netwerk?

3 Inhoud workshop Waarom Ouderenzorg en hoe? Screening en assessment Zorgplan Evaluatie, cyclisch proces Netwerk Samenwerking SO

4 Waarom Ouderenzorg en hoe dan? Pro-actieve zorg in plaats van reactieve zorg Gestructureerde aanpak Gericht op behoud van functie en kwaliteit van leven Zoek samenwerking met andere hulpverleners Begin klein (nog) Geen financiering>slim organiseren

5 Voorbeeld Stappenplan Ouderenzorg in Beeld Hoe breng jij je ouderenzorg in beeld? Casefinding Aan de slag met de patienten die zich presenteren op je spreekuur (reactieve benadering) Selectieve screening HIS Focus op geselecteerde groep mogelijk kwetsbare patienten met een bepaalde ICPC, zoals Ketenzorgpatienten (proactieve banadering) Populatiebenadering Focus op een bepaalde leeftijdsgroep (proactieve benadering) 19 november 2018

6 Voorbereiding selectieve screening HIS & populatiebenadering Draai bestand van 75-plussers uit het HIS. (populatiebenadering) Selecteer (eventueel) de ketenzorgpatiënten (DM, CVRM, COPD / Astma) uit deze lijst. (selectieve screening op basis van ICPC/deelname ketenzorgprogramma) TIP: om met een behapbare groep patiënten te beginnen kun je starten met de ketenzorgpatiënten in beeld te brengen. Deze patiënten behandel je al binnen de huidige ketenzorg financiering. Huisarts en POH maken samen een selectie van de vermoedelijk kwetsbare patiënten. Maak samen een planning op basis van prioriteit. TIP: Gebruik het boek Protocollaire ouderenzorg van de NHG als naslagwerk. Nodig je patiënten schriftelijk of telefonisch uit. (Tool 1) Tools: 1) TraZAG startdocument patiëntenversie 19 november 2018

7 Patiëntenzorg & registratie (selectieve screening HIS, populatiebenadering en casefinding) Breng de kwetsbaarheid in kaart doormiddel van een van de beschikbare sceerningstools. (Tool 2) Geef een passende episode in het HIS zodat de koppeling met het KIS tot stand komt. (Tool 3) Bespreek aan het einde van het consult of bezoek de behandelwensen van de patiënt. (Tool 4a, 4b) Advies kaderhuisarts ouderenzorg: Gebruik de TraZAG: hierin worden bijna alle domeinen van de SFMPC besproken (Zie Tool 5b). 3 vragen met ja beantwoord is een mogelijk kwetsbare patiënt. Inventariseer het medicatiegebruik samen met de patiënt en/of mantelzorger en maak samen het zorgbehandelplan (zbp). (Tool 5a, 5b) TIP: attendeer de patiënt/mantelzorger op thuisarts.nl waar relevante onderwerpen rond ouderenzorg aan bod komen zoals ik wil nadenken over reanimatie. Welk systeem gebruik je voor de registratie? Het HIS, of de ouderenmodule in het KIS? (Tool 6) Tools: 2) TraZAG startdocument (inclusief patiëntenversie, startdocument en lege assessment) 3) ICPC codes ouderenzorg NHG 4a) Levenseinde Thuisarts.nl 4b) Wilsverklaring tot niet reanimeren Thuisarts.nl 5a) Stopp en start criteria NHG NHG 5b) SFMPC model 6) Handleiding registratieroute Ouderenzorg in KIS 19 november 2018

8 Registratie in HIS A 05 A 20 A A A 80 P 20 P 70 U99.01 kwetsbare oudere Wensen t.a.v. Levenseinde Ouderenzorg Polyfarmacie en medicatiebeoordeling Vallen Cognitieve stoornissen Dementie Verminderde nierfunctie

9 Prioriteit? Hoge kwetsbaarheid: Minder adhoc zorg, uitgebreid netwerk hulpverleners noodzakelijk, beter in beeld. Proactieve werkwijze. Preventie bij kwetsbare ouderen: langer behoud van functie, betere kwaliteit van leven.

10 Kwetsbaarheid Meerdere definities, maar vaak ook intuïtief. Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden). SCP-rapport kwetsbare ouderen (2011)

11 Wie kwetsbaar is geworden heeft een vijf keer grotere kans om opgenomen te worden in een zorginstelling dan mensen die blijvend nietkwetsbaar zijn. De kans op vroegtijdig overlijden is voor blijvend kwetsbare ouderen bijna drie keer groter dan voor ouderen die niet-kwetsbaar blijven. Kwetsbaarheid proberen te voorkomen, te verminderen of uit te stellen verhoogt dus niet alleen iemands levenskwaliteit, maar ook zijn levensverwachting.

12 Ouderenzorg Patiënten met meervoudige problematiek zijn gevoelig voor schadelijke effecten van niet passende of niet tijdige zorg. Het tijdig en proactief aanbieden van passende zorg vereist een goed beeld van de situatie. De huisarts samen met POH/PVK zeer geschikt als coördinator van zorg. Samenwerking met andere disciplines zoals de SO is noodzakelijk voor goede zorg voor deze patiënten.

13 Case-finding Intuïtie Signalen uit de omgeving Leeftijd Life events Voordeel: Nadeel: Snel resultaat, vaak duidelijke problemen, loopt het hele jaar door. Zorgmijders worden vaak gemist

14 Selectieve screening Uit bestaande informatie HIS (UPRIM) Geen reactie op de griepprik-oproep Care gap Multimorbiditeit Polyfarmacie Voordeel: Nadeel: Structurele benadering, dus minder blinde vlekken. Goede registratie in het HIS voorwaarde, anders mis je alsnog mensen.

15 Gestructureerde werkwijze Stap 1 Screening Stap 2 Geriatrisch assessment Stap 3 Zorgplan Stap 6 Vervolg / Evaluatie Stap 5 Uitvoering Stap 4 Overleg

16 Stap 2: Assesment Bij (grote kans op) kwetsbaarheid een brede inventarisatie Huisbezoek absoluut meerwaarde!

17 Zorg behandelplan PROBLEEM DOEL ACTIE HUISARTSENZORG (WAT, WIE) ACTIE KETENPARTNERS (WAT, WIE) EVALUATIEDATUM

18 Stap 3: Zorgbehandelplan uitgangspunten Probleem->doel->actie Probleemdiagnose i.p.v. ziektekundige diagnose Accent op functionaliteit Multidimensioneel Hoofddoelstelling centraal, patiëntgericht Doel concreet en toetsbaar Actie multidisciplinair Probleemgerichte evaluatie

19 Zorgbehandelplan probleemlijst Het zorgplan start met een probleemlijst: Inventarisatie van functionele problemen of risico s die actie behoeven De probleemlijst is de basis voor het plan.

20 Stap 4: Overleg huisarts Complexe zorg? Verdere diagnostiek inzetten? Welzijn betrekken? Wat wil patiënt zelf? Wie gaat wat coördineren? Evaluatie en vervolg

21 Zorgbehandelplan probleemgerichte evaluatie Werkdocument en cyclisch proces Volgens SFMPC Met patiënt en mantelzorger Met alle betrokken disciplines

22 Netwerk Sociale kaart: Structureel overleg: samenwerken vraagt om elkaar te kennen en weten te vinden (korte lijnen) GPO/ MDO / Reviews Afstemmen doelstelling, visie en deelnemers Verantwoordelijkheden Planning / voortgang

23 Suggesties/Vragen