Aanvraag overeenkomst POH-GGZ 2015
|
|
|
- Gerarda van der Laan
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraag overeenkomst POH-GGZ 2015 U verzoekt volgens de bepalingen van de overeenkomst Vrijgevestigd huisarts de module POH-GGZ toe te voegen aan deze overeenkomst. 1. De aanvrager is Individuele huisarts Samenwerkingsverband met meerdere huisartsen Naam samenwerkingsverband Naam contactpersoon (een van de deelnemende huisartsen) Rechtspersoon die POH-GGZ organiseert voor meerdere huisartsenpraktijken Naam rechtspersoon Vorm rechtspersoon (stichting, BV, coöperatie) AGB code (53 code) rechtspersoon Vestigingsadres, postcode en woonplaats Naam en functie tekenbevoegde persoon Naam contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon adres contactpersoon Gewenste overeenkomst Modulebedrag (consulten via huisarts) Modulebedrag én consulten 2. De gewenste ingangsdatum contract POH-GGZ met zorgverzekeraar 1 nuari april juli oktober 2015 pagina 1 van 6 versie
2 3. Voor alle deelnemende huisartsen onderstaande gegevens invullen AGB code AGB code Naam huisarts individueel praktijk Totaal aantal ingeschreven patiënten (op laatste peildatum) Overeenkomst huisartsgeskundige zorg 2015 is getekend? Voor de POH GGZ is een goed geoutilleerde werkruimte aanwezig? De POH GGZ heeft toegang tot het HIS? De huisarts is bekend met het beleid POH GGZ 2015 (zie website)? pagina 2 van 6 versie
3 Naam medewerker Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Universitaire masteropleiding psychologie met differentiatie klinische psychologie of differentiatie klinische kinder- en jeugdpsychologie of scholing POH GGZ bij een Gezondheidskunde (Master of Science) met richting GGZ Verpleegkundig specialist GGZ HBO-V met differentiatie GGZ (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker of GGZ agoog) én scholing POH GGZ bij een B-Verpleegkundige én scholing POH GGZ bij een Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Verpleegkundige maatschappelijke gezondheidszorg met specialisatie GGZ én scholing POH GGZ bij een. Naam medewerker Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Universitaire masteropleiding psychologie met differentiatie klinische psychologie of differentiatie klinische kinder- en jeugdpsychologie of scholing POH GGZ bij een Gezondheidskunde (Master of Science) met richting GGZ Verpleegkundig specialist GGZ HBO-V met differentiatie GGZ (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker of GGZ agoog) én scholing POH GGZ bij een B-Verpleegkundige én scholing POH GGZ bij een Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Verpleegkundige maatschappelijke gezondheidszorg met specialisatie GGZ én scholing POH GGZ bij een. pagina 3 van 6 versie
4 Naam medewerker Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Universitaire masteropleiding psychologie met differentiatie klinische psychologie of differentiatie klinische kinder- en jeugdpsychologie of scholing POH GGZ bij een Gezondheidskunde (Master of Science) met richting GGZ Verpleegkundig specialist GGZ HBO-V met differentiatie GGZ (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker of GGZ agoog) én scholing POH GGZ bij een B-Verpleegkundige én scholing POH GGZ bij een Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Verpleegkundige maatschappelijke gezondheidszorg met specialisatie GGZ én scholing POH GGZ bij een. Naam medewerker Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Universitaire masteropleiding psychologie met differentiatie klinische psychologie of differentiatie klinische kinder- en jeugdpsychologie of scholing POH GGZ bij een Gezondheidskunde (Master of Science) met richting GGZ Verpleegkundig specialist GGZ HBO-V met differentiatie GGZ (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker of GGZ agoog) én scholing POH GGZ bij een B-Verpleegkundige én scholing POH GGZ bij een Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Verpleegkundige maatschappelijke gezondheidszorg met specialisatie GGZ én scholing POH GGZ bij een. pagina 4 van 6 versie
5 Aard dienstverband medewerkers Loondienst, werkgever: Detachering, via Anders, namelijk Alle kopieën arbeids- of detacheringsovereenkomst bijgevoegd? Alle kopieën van de opleiding bijgevoegd? 5. Samenwerkings- en verwijsafspraken zijn van toepassing voor alle deelnemende huisartsen Er is een structurele samenwerking (werk- en verwijsafspraken, regulier casuïstiekoverleg) tussen de huisartsenpraktijk en minimaal algemeen maatschappelijk werk en eerstelijnspsycholoog. Indien is dit uiterlijk binnen een ar na de start gerealiseerd: Er zijn werk- en verwijsafspraken met de Specialistische GGZ gemaakt. Indien is dit uiterlijk in het tweede ar na de start gerealiseerd: Er wordt door huisarts en POH-GGZ adequaat geregistreerd (ADEPD, juiste registratie in het HIS/KIS, verwijzen vanuit het HIS/KIS, etc). 6. Invullen aanvraag-/wijzigingsformulier Naast dit aanvraagformulier, is ook het ingevulde aanvraag-/ wijzigingsformulier (Excel bestand, zie website) bijgesloten. Via het aanvraag-wijzigingsformulier bestaat de mogelijkheid om binnen de POH module, naast personele inzet, ook een bedrag voor consultatie, e-health en het gebruik van een triageinstrument aan te vragen. Als hier bij de start nog geen gebruik van wordt gemaakt, kan dit ook op een later moment aangevraagd worden. De aanvrager is bekend met deze mogelijkheid. 7. Ondertekening Ondertekende verklaart dat deze aanvraag plaats vindt namens alle deelnemende huisartsen en dat de aanvraaggegevens per huisarts geaccordeerd zijn door de betreffende huisarts. De aanvrager verklaart dat de bij onderdeel 3. vermelde huisartsen niet op een andere wijze reeds gelden voor POH-GGZ of POH-GGZ in natura ontvangen. pagina 5 van 6 versie
6 Plaats: Datum: Handtekening: Wij vragen u deze aanvraag, volledig ingevuld, ondertekend en vergezeld van de gevraagde bescheiden te mailen naar rz.huisartsen@cz.nl of te sturen naar CZ, afdeling Relatiebeheer Zorgverleners, Postbus 5130, 5004 EC TILBURG. pagina 6 van 6 versie
Beleid Coöperatie VGZ. Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2015 D0085-201504
Beleid Coöperatie VGZ Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2015 D0085-201504 Inhoudsopgave: 1. Inleiding 3 2. Wie worden gecontracteerd voor de module POH GGZ 4 3. Voorwaarden voor een overeenkomst
Beleid Verzekeraar Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH GGZ) 2016. Versie 12 augustus 2015
Beleid Verzekeraar Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH GGZ) 2016 Versie 12 augustus 2015 Inhoudsopgave: 1. Inleiding 3 2. Wie worden gecontracteerd voor POH GGZ 4 3. Voorwaarden voor een overeenkomst
Beleid Coöperatie VGZ. Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2016 D0085-201511
Beleid Coöperatie VGZ Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2016 D0085-201511 Inhoudsopgave: 1. Inleiding 3 2. Contract module POH GGZ 4 3. Voorwaarden voor een overeenkomst praktijkondersteuning
Beleid Coöperatie VGZ. Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2014 D0085-201310
Beleid Coöperatie VGZ Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2014 D0085-201310 Inhoudsopgave: 1. Inleiding 3 2. Wie worden gecontracteerd voor de module POH-GGZ 4 3. Voorwaarden voor een overeenkomst
AANVRAAG MODULE POH-GGZ
A. Gegevens aanvragende huisarts(en) Huisartsen Huisartsen Huisartsen Huisartsen AANVRAAG MODULE POH-GGZ B. Samenwerkingsverband POH GGZ + startdatum 1. Contactpersoon van het samenwerkings- verband 2.
Beleid Coöperatie VGZ Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH GGZ) voor goede zorg zorg je samen
Beleid Coöperatie VGZ Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH GGZ) 2017 voor goede zorg zorg je samen Inhoud 1 Inleiding 3 2 Wie worden gecontracteerd voor de prestatie POH GGZ 6 3 Voorwaarden voor een
Beleid zorgverzekeraar Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2018
Beleid zorgverzekeraar Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2018 Inhoudsopgave: 1. Inleiding 3 2. Wie worden gecontracteerd voor POH-GGZ? 4 3. Voorwaarden voor een overeenkomst praktijkondersteuning
Beleid praktijkondersteuning ZORGVERZEKERAAR GGZ 2015. Beleid Praktijkondersteuning huisartsenzorg geestelijke gezondheidszorg (POH GGZ) 2015
DE FRIESLAND Beleid praktijkondersteuning ZORGVERZEKERAAR GGZ 2015 Beleid Praktijkondersteuning huisartsenzorg geestelijke gezondheidszorg (POH GGZ) 2015 INLEIDING De Friesland hecht grote waarde aan de
Aan verpleegkundigen die reizigersadviezen geven en werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: registratie LCR Kwaliteitsregister
Aan verpleegkundigen die reizigersadviezen geven en werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: registratie LCR Kwaliteitsregister Geachte heer, mevrouw, Sinds oktober 2006 is het LCR
Bijlage 2 zorginkoopbeleid Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
Bijlage 2 zorginkoopbeleid 2018-2019 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg Bijlage 2 POH-GGZ Menzis zet het inkoopbeleid POH-GGZ van de afgelopen jaren voort. Zo willen we gezamenlijk de beweging voortzetten
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen
Beleid zorgverzekeraar Praktijkmanager
Beleid zorgverzekeraar Praktijkmanager 2019-2020 Inhoudsopgave 2 Inleiding... 3 3 Wie worden gecontracteerd voor de prestatie Praktijkmanager?... 3 4 Voorwaarden voor de prestatie Praktijkmanager... 4
Beleid zorgverzekeraar Praktijkmanager 2018
Beleid zorgverzekeraar Praktijkmanager 2018 Inhoudsopgave: 1. Inleiding 3 2. Wie worden gecontracteerd voor de prestatie Praktijkmanager? 3 3. Voorwaarden voor een overeenkomst Praktijkmanager 3 4. Financiering
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan
1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt
Aanvraagformulier pgb
Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Module: Zorg voor kwetsbare ouderen Format Plan van Aanpak
Module: Zorg voor kwetsbare ouderen Format Plan van Aanpak Algemene gegevens Gegevens huisarts / contactpersoon samenwerkingsverband Naam huisarts / contactpersoon Naam huisartsenpraktijk / gezondheidscentrum
PGB verpleging en verzorging
Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns verloskunde en/of prenatale screening
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns verloskunde en/of prenatale screening Deze vragenlijst wordt toegepast voor zowel verloskunde als prenatale screening (PNS). Een aantal vragen
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Aanvraagformulier pgb 2019
Aanvraagformulier pgb 2019 Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier
Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier Let op: lees eerst de toelichting behorend bij dit formulier (zie pagina 3 t/m 5) Als patiënt kunt u een kopie van (een deel van)
Complete set aanmeldingsformulieren
Complete set aanmeldingsformulieren Post HBO Contextuele Hulpverlening Basis / Specialisatie Gelieve alle formulieren te ondertekenen en pasfoto bij te voegen. 1 Aanmeldingsformulier Post hbo basis / specialisatie*
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters
U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl.
pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement
Aan reizigersverpleegkundigen die werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister
Aan reizigersverpleegkundigen die werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister Geachte heer, mevrouw, Vijf jaar geleden heeft u zich in het LCR
Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel
Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen
12 Aanvraagformulier registratie LCR Kwaliteitsregister verpleegkundigen
12 Aanvraagformulier registratie LCR Kwaliteitsregister verpleegkundigen Naam.. voorletters.. Geboortedatum..... Email... BIG-register, als verpleegkundigen ingeschreven onder nummer.. Zelfstandig gevestigd
Wijzigingsformulier Instructie wijzigingsformulier: onderdeel 1 onderdeel 2 onderdeel 3 onderdeel 4 onderdeel 5 Onderdelen wijzigingsformulier
1 Middels dit formulier kunt u kenbaar maken aan de Referendumcommissie welke wijzigingen aan de gesubsidieerde activiteiten u wilt doorvoeren. Instructie wijzigingsformulier: Het onderdeel Algemene gegevens
AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER
1. Gegevens patiënt AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER Achternaam en voorletters: Evt. meisjesnaam: Geboortedatum: BSN nummer:
Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld
Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ
Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ Ingangsdatum: 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ SIZ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.
Projectplan 3+ regeling Basis GGZ, 2014-2015
Projectplan 3+ regeling Basis GGZ, 2014-2015 Inleiding Vanaf begin 2013 tot heden zijn door Synchroon diverse acties uitgezet voor een goede implementatie van de Basis GGZ. Met ondersteuning van Synchroon
Wijzigingsformulier Zvw-pgb
Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder
Aan: LCR geregistreerde reizigersverpleegkundigen Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister. Geachte heer, mevrouw,
Aan: LCR geregistreerde reizigersverpleegkundigen Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister Geachte heer, mevrouw, Uw inschrijving in het LCR Kwaliteitsregister verloopt binnenkort. Wij verzoeken
Samenvatting contract 2015 preferente zorgverzekeraar hoofdcontractant multidisciplinaire eerstelijnszorg
Samenvatting contract 2015 preferente zorgverzekeraar hoofdcontractant multidisciplinaire eerstelijnszorg Dit format is een samenvatting van een contract tussen preferente zorgverzekeraar en een zorgaanbieder
Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ 2008
Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ 2008 geldend vanaf 1 januari 2008 als bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden SIZ Standaardverzekering 2008, variant Natura en variant Restitutie D 2210-200711 I.
Aanvraag toelating tot de masteropleiding Psychologie 2015-2016
Let op: Aanvraag toelating tot de masteropleiding Psychologie 2015-2016 op grond van een verwant universitair bachelor- of masterdiploma Lees voor het invullen de toelichting van het formulier op pagina
Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging
Een sterke GGZ begint bij de huisarts. www.prorch.nl
Een sterke GGZ begint bij de huisarts Een sterke GGZ begint bij de huisarts! PRORCH zorgt ervoor dat de huisarts aan het roer staat. Oplossingen voor vraagstukken binnen uw praktijk, kwaliteit van zorg
Reglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg
Reglement persoonsgebonden Reglement persoonsgebonden IZZ Geldend vanaf 1 januari 2009 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Inhoudsopgave I. Algemeen gedeelte 4 1.1. Algemeen 4 1.2. Voor welke
Geachte heer, mevrouw,
Aan: verpleegkundigen die werkzaam zijn bij een reizigersadvies- en vaccinatie bureau of huisartsenpraktijk Betreft: registratie LCR Kwaliteitsregister Geachte heer, mevrouw, Sinds oktober 2006 is het
Het LCR heeft kwaliteitscriteria opgesteld die te downloaden zijn op www.lcr.nl onder voor de professional:
Alle artsen die gezondheidsadviezen geven aan reizigers Betreft: registratie LCR Kwaliteitsregister Geachte heer, mevrouw, In oktober 2005 is het LCR Kwaliteitsregister voor artsen geopend. Inschrijving
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Deze vragenlijst wordt universeel toegepast voor alle soorten paramedische zorg. Een aantal vragen is uitsluitend voor een
1 Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie Gemeente Strijen Waarom dit formulier Hebt u om sociale of medische redenen kinderopvang nodig? En krijgt u
AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER
AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER Toelichting op het aanvraagformulier U moet er rekening mee houden dat medische gegevens
Bijlage 4 zorginkoopbeleid Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
Bijlage 4 zorginkoopbeleid 2018-2019 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg Bijlage 4 POH-S module Ook in 2018 en 2019 is het mogelijk om de POH-S te financieren via de POH-S module. De POH kan taken
Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek. Een analyse van NIVEL Zorgregistraties gegevens van 2010-2014
Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Magnée, T., Beurs, D.P. de, Verhaak. P.F.M. Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek.
Geachte mevrouw, heer,
Geachte mevrouw, heer, Op {DATUM XX-XX-XXXX] heeft u zich in het LCR Kwaliteitsregister als reizigersgeneeskundige' of reizigersgeneeskundig huisarts laten registreren. De inschrijving in het LCR Kwaliteitsregister
Psychologenpraktijk Schermers Behandelovereenkomst 2017
Psychologenpraktijk Schermers Behandelovereenkomst 2017 Psychologische hulpverlening Uw psycholoog Vanaf het moment van het maken van een afspraak voor een intakegesprek gaat u met uw psycholoog een behandelovereenkomst
Informatiebijeenkomst SGGZ en GBGGZ 2014
Informatiebijeenkomst SGGZ en GBGGZ 2014 Hoe gaat Coöperatie VGZ dit inkopen? September 2013 Visie VGZ Nieuwe ordening SGGZ GBGGZ Titel - aanpassen via Beeld, Koptekst en 22 september 2011 (aanpassen via
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)
Bijlage 1 zorginkoopbeleid Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Versie 1 september 2016
Bijlage 1 zorginkoopbeleid Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 1 Bijlage 1 POH-GGZ 2017 Inleiding Menzis vindt het van belang om ook voor 2017 afspraken over de inzet van de POH-GGZ te maken. Hiermee
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb)
Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 68 74 84 op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 19.00 uur, s zaterdags van 9.00 tot 13.00 uur E-mail Internet
Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts
Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts Instructie: Onderstaande gegevens invullen door de gemeente Gegevens aanvragende instantie: Datum Naam gemeente Naam contactpersoon Functie
1. Start nieuwe POH-S S module. 2. Continueren POH-S S module. 1 Dit wijkt af van het voorschrift zoals opgenomen in de LHV-declareerwijzer.
Bijlage 12 POH-S module 2016-2018 Vorig jaar is het nieuwe bekostigingssysteem voor huisartsen ingevoerd. Menzis heeft toen aangegeven meer tijd nodig te hebben om de huidige POH-S financiering beter aan
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)
Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie
Generalistische basis ggz
Generalistische basis ggz Informatie voor verwijzers Generalistische basis ggz Met ingang van januari 2014 heeft Mondriaan, naast haar specialistische zorgaanbod, ook een aanbod in de generalistische basis
Wijkverpleging niet-gecontracteerde zorgaanbieder
Wijkverpleging niet-gecontracteerde zorgaanbieder Let op! Sla dit formulier eerst op bij uw documenten op uw computer. Vul daarna het formulier in. Machtigingsaanvraag Vult u dit formulier in als u wijkverpleging
Aanvraagformulier PSYCHOLOOG NIP
Aanvraagformulier PSYCHOLOOG NIP Op basis van het Reglement voor het gebruik van het dienstmerk PSYCHOLOOG NIP d.d. 29 oktober 1993. NB! Wanneer u vóór 1 september 1993 bent afgestudeerd is een overgangsregeling
Intensieve regionale samenwerking is noodzakelijk voor substitutie in de GGZ!
Intensieve regionale samenwerking is noodzakelijk voor substitutie in de GGZ! 1. Inleiding en achtergrond; 2. Regionale samenwerking; 3. Substitutie in de GGZ; 4. ICT samenwerking; 5. Resultaten. 2 Ontwikkelingen
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel
Hoofdstuk 2, Paragraaf 2 Tijdelijke renovatiesubsidie
Aanvraagformulier Uitvoeringsregeling Wurkje foar Fryslân Formulier retour sturen naar: Contactpersonen TFF: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN
U kunt zich aanmelden voor herregistratie via bijgevoegd aanvraagformulier. De herregistratie aanvraag kunt u sturen naar: LCR
Alle artsen die gezondheidsadviezen geven aan reizigers Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister Geachte mevrouw, heer, Vijf jaar geleden heeft u zich in het LCR Kwaliteitsregister als reizigersgeneeskundige'
Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.
Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Signalering contract 2019 Preferente zorgverzekeraar Hoofdcontractant Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI)
Signalering contract 2019 Preferente zorgverzekeraar Hoofdcontractant Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) Dit format is een samenvatting van een contract tussen preferente zorgverzekeraar en een zorgaanbieder
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
3+ regeling Basis GGZ- Synchroon. Bijeenkomst co-creatie 1-25 februari 2015
3+ regeling Basis GGZ- Synchroon Bijeenkomst co-creatie 1-25 februari 2015 Programma 16.00-16.30: Toelichting co-creatieproces (Stephan Hermsen - Vilans) 16.30-17.00: Triage en consult POH-GGZ (Frank van
Het reglement eist kwalificatie als hulpverlener, of als voorlichter of preventiewerker op tenminste HBO niveau, c.q. Bachelorsniveau.
AANVRAAGFORMULIER VOOR DE AANTEKENING SEKSUOLOGIE NVVS VOOR SENSE MEDEWERKERS 1. Personalia Naam : Voorletters : Titel (drs./ dr. / geen / anders, n.l.).: Geboortedatum : Geslacht M / V Privé adres : Postcode
Wijzigingsformulier Wijziging gegevens nummerhouder
Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel bij
DEEL 2: Verzekerde deel
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Sern. Stichting Security Expert Register Nederland Aanvraagformulier. Gegevens aanvrager. Gegevens werkgever. Gegevens eigen onderneming
Aanvraagformulier Stichting Security Expert Register Nederland - 1 - ten behoeve van inschrijving in het Register Manager of Security (MSec) Gegevens aanvrager Naam Voornamen :..... :.... Geboortedatum:...Geboorteplaats:....
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier zittend ziekenvervoer. Gegevens van de aanvrager voor wie vervoer nodig is
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier zittend ziekenvervoer Gegevens van de aanvrager voor wie vervoer nodig is Relatienummer Voorletter(s) en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats
Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie
Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie Zie eerst: Reglement Lidmaatschap Register Schematherapie en Reglement Supervisie en Intervisie Register Schematherapie Ik wil mij graag inschrijven
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2019 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Aanvraagformulier 088-bedrijfsnummers
Uw gegevens (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door een particulier: de eigen naam; bij aanvraag door overige instellingen
Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle
Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt alleen in
Bijlage 1: Registratiecriteria per Beroepscluster, versie 1.1 d.d. 21 augustus 2015
Bijlage 1: Registratiecriteria per Beroepscluster, versie 1.1 d.d. 21 augustus 2015 Voor de basisregistratie gelden voor registratie in één van de beroepenclusters de volgende criteria: 1. Een kopie diploma
Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen
Waarom dit formulier? U maakt gebruik van dit formulier als u uw nieuwe praktijk wil aansluiten bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn (PFZW). Ook als de nieuwe praktijk het resultaat is van een fusie, overname,
Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.
Wijziging gegevens Abonnee/Certificaathouder v1.4 Beroepsgebonden Certificaten
Wijziging gegevens Abonnee/Certificaathouder v1.4 Beroepsgebonden Certificaten Domein Organisatie Met behulp van dit formulier kunt u uw bij KPN geregistreerde gegevens laten wijzigen. Belangrijk: Lees
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Deze vragenlijst wordt universeel toegepast voor alle soorten paramedische zorg en voor meerdere soorten zorgaanbieders.
OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)
Let op! Sla dit formulier eerst op bij uw documenten op uw computer. Vul daarna het formulier in. Aanvraagformulier - Deel 1 Deel 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Aanvraag om een uitkering wegens (gedeeltelijk) vrijwillig vervroegd uittreden (VUT) of prepensioen
Aanvraag om een uitkering wegens (gedeeltelijk) vrijwillig vervroegd uittreden (VUT) of prepensioen In te vullen door aanvrager Voor instructies zie de toelichting Aanvraag voor (aankruisen wat van toepassing
1 Gegevens huidige subsidieontvanger
Verzoek tot wijziging subsidieontvanger (OV-)MEP Met dit formulier kunnen organisaties een verzoek doen tot wijziging tenaamstelling dan wel overdracht van de subsidiebeschikking. Agentschap NL kan het
OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
IZZ Zorg voor de zorg. Geldend vanaf 1 januari 2010
Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZZ Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZZ Geldend vanaf 1 januari 2010 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden
Code Omschrijving Tarief Inschrijftarieven Consulten en verrichtingen huisarts Consulten en verrichtingen POH-GGZ
Code Omschrijving Inschrijftarieven 11000 Inschrijving verzekerden tot 65 jaar niet woonachtig in een opslagwijk 14,75 11100 Inschrijving verzekerden van 65 jaar tot 75 jaar niet woonachtig in een opslagwijk
Kader voor een POH-GGZ Jeugd
Kader voor een POH-GGZ Jeugd 1. Inleiding Onderwerp van deze notitie is het Kader voor een POH-GGZ Jeugd voor de provincie Friesland. Per 1 januari 2015 is de nieuwe Jeugdwet in werking getreden. Daarmee
Wijzigingsformulier Nummerbureau: Wijziging gegevens nummerhouder
1. Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel