Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie Zie eerst: Reglement Lidmaatschap Register Schematherapie en Reglement Supervisie en Intervisie Register Schematherapie Ik wil mij graag inschrijven als: O aspirant lid O junior lid O senior lid O supervisor vul alleen 1 en 2 in, voor zover relevant vul het hele formulier in vul het hele formulier in, ook al bent u al langer lid van het Register vul het hele formulier in, ook al bent u al langer lid van het Register 1 Personalia Naam Voorletters Roepnaam Titulatuur Geboortedatum M / V Privé-adres Postcode en plaats Telefoon Werk-adres Naam Afdeling Postcode en plaats Telefoon BIG-registratie, lidmaatschappen en supervisorschap Vul onderstaand in, voor zover van toepassing: uw BIG-registratie(s), uw eventuele lidmaatschap(pen) van specialistische verenigingen en, indien relevant, informatie over de gevolgde supervisorencursus O GZ-psycholoog registratienummer. O Psychotherapeut registratienummer. O Klinisch Psycholoog registratienummer. O Psychiater registratienummer. 1

2 O Ik ben lid of supervisor van een specialistische Psychotherapievereniging, namelijk (vul in: lid of supervisor, sinds wanneer, naam specialistische psychotherapievereniging en registratie- of lidmaatschapsnummer).. O Ik ben Psychotherapeut of Klinisch Psycholoog en ik heb een supervisorencursus gevolgd, namelijk (vul in: welke cursus, in welke periode, hoeveel uur) en voeg een aanbevelingsbrief van twee supervisoren Register Schematherapie toe. Voeg kopieën van lidmaatschap en/of supervisorschap specialistische psychotherapievereniging en eventueel bewijs supervisorencursus toe, indien nog niet eerder gedaan. 3 Schematherapie cursussen Vul hier s.v.p. de Schematherapie cursussen in die u gevolgd heeft. Deze mogen onderdeel uitmaken van een regulier opleidingstraject (BIG-registratie of specialistische therapievereniging). Totaal aantal uren schematherapie cursus.. Datum waarop de eerste 25 uur schematherapie cursus zijn afgerond.... Titel cursus Docent(en) Aantal uren Erkend door accreditatie code Titel cursus Docent(en) Aantal uren Erkend door accreditatie code Titel cursus Docent(en) Aantal uren Erkend door accreditatie code 2

3 Titel cursus Docent(en) Aantal uren Erkend door accreditatie code Voeg kopieën van certificaten van de gevolgde schematherapie cursussen toe, met een handtekening van de hoofddocent/supervisor schematherapie, indien nog niet eerder gedaan. 4 Supervisie schematherapie Totaal aantal sessies supervisie. Reguliere supervisie Supervisor Individueel Groep max 3 personen; namen: Aantal sessies Supervisor Individueel Groep max 3 personen; namen: Aantal sessies Toelichting. Supervisie in het kader van een wetenschappelijke studie Supervisor Individueel Groep van. personen; namen:.. Aantal sessies (zie: Reglement Supervisie en Intervisie Register Schematherapie).. Toelichting. Voeg de ondertekende supervisieverklaringen toe. Zie bijlage

4 5 Intervisie schematherapie Plaats Namen leden intervisiegroep Aantal uren van tot.. Plaats Namen leden intervisiegroep Aantal uren van tot.. Plaats Namen leden intervisiegroep Aantal uren van tot.. Plaats Namen leden intervisiegroep Aantal uren van tot.. Toelichting. 6 Werkervaring als schematherapeut Vul hier s.v.p. de werkervaring in die u heeft als Schematherapeut na de eerste 25 uur cursus. Uitgangspunt is dat een schematherapeut (junior, senior of supervisor) minimaal 12 uur per week werkzaam is op het gebied van de GGZ, de Verslavingszorg of de Forensische Zorg. Daarvan moet minimaal 4 uur per week besteed worden aan directe cliëntcontacten. Totaal aantal jaren ervaring als schematherapeut na de eerste 25 uur cursus:. Naam organisatie Postcode en plaats Functie omschrijving Aard van de werkzaamheden. Aantal uren schematherapie per week. 4

5 Naam organisatie Postcode en plaats Functie omschrijving Aard van de werkzaamheden. Aantal uren schematherapie per week Naam organisatie Postcode en plaats Functie omschrijving Aard van de werkzaamheden. Aantal uren schematherapie per week. Naam organisatie Postcode en plaats Functie omschrijving Aard van de werkzaamheden. Aantal uren schematherapie per week Toelichting. 7 Cliënten behandeld met schematherapie Totaal aantal sessies/groepen schematherapie Cliënt 1 Individueel Groep Aantal sessies ` Cliënt 2 Individueel Groep Aantal sessies.... Cliënt 3 Individueel Groep Aantal sessies.. 5

6 Cliënt 4 Individueel Groep Aantal sessies.. Cliënt 5 Individueel Groep Aantal sessies.. Cliënt 6 Individueel Groep Aantal sessies.... Cliënt 7 Individueel Groep Aantal sessies.... Cliënt 8 Individueel Groep Aantal sessies.... Cliënt 9 Individueel Groep Aantal sessies.... Cliënt 10 Individueel Groep Aantal sessies.. Cliënt 11 Individueel Groep Aantal sessies.... Cliënt 12 Individueel Groep Aantal sessies.... Toelichting. 6

7 Akkoordverklaring: De Registerhouder van het Register Schematherapie is niet verantwoordelijk voor de juistheid van de gegevens die door de deelnemers in het register zijn ingevoerd en kan dus niet aangesproken worden op de daden of "fouten", van de specialist. De registratie in een BIG register of als lid van een gespecialiseerde psychotherapievereniging geeft wel de garantie dat betrokkene zich verplicht tot het hanteren van de daarbij behorende beroepscodes. Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met bovenstaande verklaring: Handtekening: Hierbij verklaar ik ook akkoord te gaan met controle van mijn persoonsgegevens en BIG-registratie: Handtekening: Lidmaatschap Hierbij verklaar ik mij op te willen geven als: O aspirant lid (kosten 25,- per jaar) O junior schematherapeut (kosten 47,50 per jaar) O senior schematherapeut (kosten 47,50 per jaar) O supervisor (kosten 47,50 per jaar) Machtiging Ondergetekende verleent hierbij een eenmalige machtiging aan ZonderZorg om jaarlijks van zijn/haar rekening het bedrag af te schrijven ten behoeve van het lidmaatschap van het Register Schematherapie, evenals de eenmalige inschrijfkosten ( 15,-). Naam Postcode en plaats Girorekening: Bankrekening: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Datum Handtekening: Een eenmalige automatische afschrijving kan pas plaatsvinden als u daar zelf toestemming voor geeft. Uw bank- of gironummer, naam, adres, postcode, woonplaats, datum en handtekening moeten ingevuld zijn voor u de machtiging terugstuurt naar degene die u wilt betalen. U wordt vooraf op de hoogte gesteld van het moment waarop de afschrijving bij benadering zal plaatsvinden. Als u het niet eens bent met de afschrijving, dient u contact op te nemen met het betreffende bedrijf/instelling. Automatisch afschrijven gaat sneller, is gemakkelijker en geeft zekerheid. 7

8 Verklaring welke gegevens wel en niet in vrij toegankelijke gedeelte van register mogen worden getoond: Hierbij geef ik toestemming om de volgende gegevens in het vrij toegankelijke gedeelte (het gedeelte dat dus door iedereen kan worden ingezien, te weten hulpverleners en patiënten) van het register (op de website op te nemen: Naam: Werkadres: Postcode en Plaats: Provincie: Instelling: Telefoonnummer: Handtekening: Het volledig ingevulde & ondertekende formulier, inclusief bijlagen, opsturen naar: Register Schematherapie p/a Leidseplein PR Amsterdam 8

9 Bijlage 1. Verklaring gegeven en ontvangen supervisie Register Schematherapie (maart 13) A. Supervisorgegevens Naam supervisor Register Postcode/woonplaats adres B. Supervisantgegevens Naam supervisant Postcode/woonplaats adres C. Supervisiegegevens Soort supervisie Individueel Groeps Groeps in het kader van een studie Aantal deelnemers en namen deelnemers: Aantal supervisiesessies Duur van de sessies minuten Tijdvak t/m Frequentie Aantal besproken cliënten D. Verklaring supervior en supervisant Hierbij verklaren de supervisor genoemd onder A en supervisant genoemd onder B dat de supervisie is gegeven over behandelingen met Schematherapie dat bij de supervisie is uitgegaan van het Reglement Supervisie en Intervisie Register Schematherapie dat van de ontvangen supervisie verslaglegging heeft plaatsgevonden door de supervisant en geaccordeerd door de supervisor, zoals in het genoemde Reglement beschreven dat het aantal gesuperviseerde therapiesessies correct is ingevuld over deze periode. Aldus naar waarheid ingevuld Datum en plaats Handtekening supervisor Handtekening supervisant 9