REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering?

Transcriptie

1 REISAANMELDING PARASOLREIZEN Radar-Parasolreizen Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen we bij de inschrijving zo goed mogelijk beoordelen of de reis die je hebt uitgekozen ook daadwerkelijk bij je past. Als dat niet zo is dan kunnen wij in overleg met jou zoeken naar een passende reis. Het is dan ook belangrijk dat deze vragenlijst goed wordt gelezen en nauwkeurig wordt ingevuld. Wij gaan euit dat de informatie die vermeld staat in dit AANMELDINGSFORMULIER correct is. Is er een verandering in de gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld, dan verzoeken wij u dit direct aan ons door te geven. Dit formulier wordt als vertrouwelijk document behandeld. Zorg dat je de reisvoorwaarden goed doorleest. Als je je inschrijft voor een reis ga je akkoord met de reisvoorwaarden zoals die vermeld staan in de reisgids en op de website. IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Eerste keus: Tweede keus: datum: datum: Wil je een annuleringsverzekering? ja nee Wil je gebruikmaken van een 1 persoonskamer? ja nee LET OP: Dit is niet altijd mogelijk. De extra kosten hiervoor worden doorberekend. PERSOONLIJKE GEGEVENS: svp vermelden zoals ze vermeld staan in je paspoort of identiteitskaart Voeg tevens een kopie van je identiteitsbewijs toe! Roepnaam: voorletters: Achternaam: man vrouw Geboortedatum: Straat + huisnr: Postcode: Tel. Nr.: Nummer van Paspoort/ID-kaart: Zorgverzekering: Naam Huisarts: Woonplaats: Mobiele telefoon: Geldig tot: Ziekenfondsnummer: Telefoonnummer: Ik woon bij: ouders familie woonvoorziening zelfstandig Contactpersoon: ouders/familie wettelijk vertegenwoordiger begeleiding Naam contactpersoon: Dhr. Mw. Straat + huisnr: Postcode + Woonplaats: Tel. Nr: Postadres: naar adres deelnemer naar adres contactpersoon Slechts 1 keuze mogelijk!

2 MOBILITEIT + GEZONDHEID Kun je zelfstandig lopen of heb je hier extra ondersteuning bij nodig? Ik kan zelfstandig lopen Ik gebruik een handgeduwde rolstoel andere hulpmiddelen, nl: Ik gebruik een rollator Ik gebruik een elektrische rolstoel Gebruik je bovengenoemde hulpmiddelen tijdens een uitstapje/dagtocht? ja nee Indien ja welk hulpmiddel(en) Kun je zelfstandig 1 of 2 uur achter elkaar lopen? ja nee Zo nee, hoelang kun je dan wel lopen? Kun je in en uit een (mini)bus stappen? ja nee Heb je hulp nodig bij trappenlopen? ja nee Heb je hulp nodig bij heuvelachtig terrein? ja nee Kun je zelfstandig deelnemen aan het verkeer (verkeersveilig)? ja nee Kun je zwemmen? ja nee Is toezicht bij het zwemmen noodzakelijk? ja nee Ben je onder behandeling of controle van een arts / specialist? ja nee Indien ja, waarvoor? Gebruik je medicijnen? ja nee Indien ja, welke medicijnen en waarvoor? Welke hulp heb je nodig bij het beheren en innemen van je medicijn? Ik kan dit volledig zelfstandig onder toezicht van begeleiding toezicht en beheer door begeleiding Moet je tijdens de vakantie geïnjecteerd worden? ja nee Indien ja, waarvoor? Kan je dit zelf? ja nee* Indien nee, is de boeking onder voorbehoud i.v.m. inzetten bevoegde begeleiding Heb je last van epilepsie? ja nee Indien ja, beschrijf het verloop van een aanval:

3 Moet je tijdens de aanval medicijnen toegediend krijgen? ja nee Indien ja, stuur dan een kopie van "Protocol bij dreigende Status Epilepticus" mee. Ben je ergens allergisch voor? ja nee Zo ja, waarvoor ben je allergisch: Volg je een speciaal dieet? ja nee Zo ja, welk dieet en waarvoor? Zijn er verder lichamelijke bijzonderheden: Motorische beperking in armen Slechtziend Doof Motorische beperking in benen Blind Zuurstof- /apneu apparatuur Hartklachten Slechthorend Anders, namelijk: Ben je incontinent? ja nee Indien ja, waarvoor: Urine Ontlasting Welke hulp heb je hierbij nodig? WAAR HEB JE HULP BIJ NODIG? Beide Ik kan dit zelfstandig Ik kan dit onder toezicht van begeleiding Ik moet volledig door begeleiding geholpen worden Bedienen van de warmwaterkraan kan dit zelf onder toezicht ik heb hulp nodig Aan- en uitkleden kan dit zelf onder toezicht ik heb hulp nodig Wassen, douchen en baden kan dit zelf onder toezicht ik heb hulp nodig Scheren kan dit zelf onder toezicht ik heb hulp nodig Tanden poetsen kan dit zelf onder toezicht ik heb hulp nodig Gebitsverzorging kan dit zelf onder toezicht ik heb hulp nodig Haren wassen kan dit zelf onder toezicht ik heb hulp nodig Toiletbezoek kan dit zelf onder toezicht ik heb hulp nodig Hulpmiddelen (bv steunkousen) kan dit zelf onder toezicht ik heb hulp nodig Anders, namelijk:

4 ZELFREDZAAMHEID: Uitgangspunt is dat de groep bij de reisbegeleiders blijft. Uit ervaring blijkt dat sommige deelnemers tijdens de vakantie wel eens zonder begeleiding op pad willen gaan of op de locatie achterblijven. Dit kan alleen samen met de begeleiding besloten worden; de begeleiding neemt hierover de uiteindelijke beslissing. We moeten dan wel weten wat je wel/niet kan of mag, vul daarom de onderstaande vragen goed in. Ik kan met een klein groepje zonder begeleiding op stap ja nee Ik kan zonder begeleiding achterblijven op de locatie ja nee Heb je hulp nodig bij het beheren van je zakgeld? ja nee Zo ja welke hulp? COMMUNICATIE: Om je zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen is het belangrijk om te weten hoe we het beste met je kunnen communiceren. Kun je je goed verstaanbaar maken? ja nee Gebruik je ondersteuning bij de communicatie? (bijv. picto's, gebaren, etc.) ja nee. Zo ja, welke? Kun je aangeven als je pijn hebt? ja nee GEDRAG + GEWOONTEN: Tijdens de vakantie is het voor de begeleiding belangrijk om te weten hoe ze jou het beste kunnen begeleiden en ondersteunen. Als je gedrag soms anders is, of als anderen last hebben van dit gedrag, is het belangrijk dat wij dit vooraf weten. De begeleiding kan hier tijdens de vakantie extra rekening mee houden.. Hoe kunnen we jou gedurende de vakantie het beste begeleiden. Wat zijn zaken waar we rekening mee moeten houden? (bijv.: autisme, manisch-depressiviteit, psychose, dementie, etc.) Is er sprake van probleem gedrag/bijzonderheden? ja nee Zo ja, omschrijf dit gedrag: Hoe kunnen we jou hierin het beste begeleiden? Hoe is je sociale omgang in de groep? Omschrijf dit:

5 Heb je hierbij extra ondersteuning van de begeleiding nodig? ja nee Zo ja, hoe kunnen we jou hierin het beste ondersteunen? Ben je seksueel actief? ja nee Zijn hier begeleidingsvragen bij? ja nee Zo ja, omschrijf deze : Drink je alcohol? ja nee Hoeveel glazen alcohol mag je per dag drinken? glazen Rook je? ja nee Gebruik je andere genotsmiddelen? (bijv. drugs) ja nee Zo ja, zijn er mbt gebruik van alcohol/sigaretten/andere genotsmiddelen begeleidingsvragen? Omschrijf: Heb je last van vergeetachtigheid of dementie? ja nee Heb je last van heimwee? ja nee Zijn er vaste gewoontes waar we rekening mee moeten houden? ja nee Zo ja, omschrijf dit: Heb je je samen met iemand anders aangemeld voor deze reis? ja nee Zo ja, met wie? (voornaam en achternaam invullen): Wil je met hem of haar de kamer delen? ja nee (Let op: dit is een voorkeur die je kunt aangeven. Dit is geen garantie voor de kamerindeling)

6 Heb je er bezwaar tegen dat er vakantiefoto's of video-opnamen (waar u op zou kunnen staan) gebruikt worden voor de reisgids, website of voor publicatie? ja nee voor de facebookpagina van Parasolreizen? ja nee Heeft u er bezwaar tegen als we jou voornaam vermelden in een reisverslag? ja nee Indien ja, zullen wij je naam vervangen door een fictieve naam. Evt. toelichting: Mocht je hierover nog vragen hebben, kun je ons altijd even bellen/mailen. Ondergetekenden verklaren dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn ingevuld. Zij gaan akkoord met de algemene voorwaarden zoals die vermeld staan in de reisgids. Tevens gaan zij ermee akkoord dat de vakantiebegeleiders informatie kunnen inwinnen bij familie/begeleiding. Indien dit formulier alleen ondertekend is door degene die zich voor de vakantie inschrijft, gaan wij ervan uit dat deze persoon zijn / haar eigen wettelijke vertegenwoordiger is. Indien dit niet het geval is dient het inschrijfformulier ondertekend/geaccordeerd te worden door ouders / hoofd / zorgconsulent / wettelijke vertegenwoordiger. Naam reisdeelnemer: Naam en telefoonnummer van persoon die reisaanmelding heeft ingevuld (verplicht invullen) Datum Plaats: Handtekening: ** ** ALLEEN NOODZAKELIJK INDIEN HET FORMULIER HANDMATIG INGEVULD IS *** Indien het formulier digitaal wordt aangeleverd gaan we ervan uit dat de afzender de persoon is die voor de inschrijving instemming geeft en de verantwoordelijkheid hiervoor draagt. VERGEET NIET DAT JE EEN COPIE VAN JE PASPOORT MOET OPSTUREN!!! Radar - Parasolreizen 't Veldje 4 Postbus ZH Voerendaal (miv 1 januari 2013: ) parasolreizen@radar.org