Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:

Transcriptie

1 Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: In noodgevallen contact opnemen met: 1 e persoon Naam: Relatie: Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Evt. mobiel: 2 e persoon Naam: Relatie: Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Evt. mobiel: Bezoekt uw kind een voorziening voor dagopvang? Zo ja, o een dagverblijf voor meervoudig gehandicapte kinderen: o een dagverblijf voor ouderen: o anders, namelijk: Kunt u een omschrijving geven van uw kind, waarin zijn/haar bijzonderheden en/of kenmerken naar voren komen?

2 MEDISCHE GEGEVENS Is er bij uw kind sprake van een o lichte verstandelijke handicap o matige verstandelijke handicap o ernstige verstandelijke handicap o zeer ernstige verstandelijke handicap Is de oorzaak / aard van de handicap bekend? Zo ja: Waarin uit zich dit? Is er bij uw kind sprake van een o lichte lichamelijke handicap o matige lichamelijke handicap o ernstige lichamelijke handicap o zeer ernstige lichamelijke handicap Is de oorzaak / aard van de handicap bekend? Zo ja: Waarin uit zich dit? Gehoor Is uw kind doof Is uw kind slechthorend? Zo ja, o beide oren o alleen linkeroor o alleen rechteroor Gebruikt uw kind een gehoorapparaat? Als uw kind slechthorend is, wat kan uw kind nog wel horen? Gezichtsvermogen Is uw kind blind Is uw kind slechtziend? Zo ja, o beide ogen o alleen linkeroog o alen rechteroog Gebruikt uw kind een bril of lenzen? Als uw kind slechtziend is, wat kan uw kind nog wel zien?

3 Ziekten Zien er ziektenbeelden en/of doorgemaakte ziekten die van belang zijn om te weten voor dit kamp? Zo ja: Heeft uw kind wel eens problemen met: o spijsvertering o ontlasting o luchtwegen o anders, namelijk: o hart en bloedvaten o oren, neus en mond o huid Indien u één of meerdere van bovenstaande problemen heeft aangekruist, wilt u hieronder dan een korte beschrijving geven? Is uw kind allergisch voor bepaalde dingen, bijvoorbeeld stoffen, voedingsmiddelen, zon? Zo ja, voor wat? Hoe moeten de begeleiders er op dit kamp mee om gaan? Heeft uw kind last van epilepsie? Zo ja, op welke manieren kan dat zich uiten? Hoe vaak komt dit gemiddeld voor? Hoe dient er gehandeld te worden als dit voorkomt? Zijn er prikkels die de aanvallen kunnen veroorzaken? Zo ja, welke? Als uw kind pijn heeft, hoe wordt dit duidelijk voor ons? Hoe kunnen wij dan het beste handelen?

4 MEDICATIE Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, wilt u dan onderstaand schema nauwkeurig invullen? tijdstip Naam medicijn Manier van toedienen? Als er nog bijzonderheden zijn op medisch gebied, kunt u deze hieronder vermelden:

5 VERZORGING Welke hulp heeft uw kind nodig bij het wassen / aankleden? Is uw kind incontinent? Zo ja, hoe vaak wordt er verschoond? Welke hulp heeft uw kind ndoig bij de toiletgang? Worden er hulpmiddelen gebruikt? Welke hulp heeft uw kind nodig met eten? Heeft uw kind een speciaal dieet Zo ja, waaruit bestaat dit dieet? Zijn er bij uw kind verpleegkundige handelingen nodig? (bijvoorbeeld sondevoeding, catheriseren, wondbehandeling?) Is uw kind gewend om ergens anders te slapen met anderen op een kamer? Wordt uw kind s nachts vaak wakker? Gebruikt uw kind hulpmiddelen bij het slapen, bijvoorbeeld een orthese, hekje? Kan uw kind zichzelf voortbewegen? Zo ja, op welke manier, bijvoorbeeld rollen, schuiven, kruipen, lopen, rolstoel? Kan uw kind staan met hulp, bijvoorbeeld tijdens het verschonen?

6 GEDRAG Hoe is de stemming van uw kind doorgaans? Is er sprake van grote stemmingswisselignen Zo ja, hoe uit zich dit, en is er bekend waar deze door veroorzaakt worden? Is er bij uw kind sprake van bijzonder gedrag? (bv. zichzelf slaan, paniekerig?) Als uw kind bijzonder gedrag vertoont, beschrijf u dan hieronder hoe dit gedrag zich uit, wanneer dit gedrag plaatsvindt en hoe het beste op dit gedrag gereageerd kan worden. Is uw kind wel eens agressief tegenover andere kinderen? Zo ja, hoe uit zich dit? Als u nog iets bijzonders kwijt wilt over het gedrag van het kind kunt u dat hieronder invullen.

7 COMMUNICATIE Op welke wijze communiceert u met uw kind? o door middel van vragen stellen, waarbij uw kind antwoord geeft o door middel van vragen stellen, waarbij uw kind ja / nee zegt o door middel van vragen stellen, waarbij uw kind een eigen ja/nee gebaar maakt o door middel van gebaren, waarbij uw kind in gebaren antwoord o door middel van een communicatiemiddel, welke? o doordat u let op de lichaamstaal van uw kind o anders, namelijk Kan uw kind zich duidelijk maken door middel van woorden, geluiden en/of gebaren? Ja / Nee Zo ja, wilt u dan in onderstaand schema invullen welke woorden, geluiden of gebaren dit zijn en wat uw kind daarmee aan wil geven? Woord, geluid of gebaar betekenis Op welke manier vraagt uw kind om aandacht? Op welke manier zoekt uw kind contact met andere kinderen of volwassenen? Op welke manier uit uw kind blijdschap of plezier? Op welke manier uit uw kind ongenoegen? Op welke manier uit uw kind verdriet, en hoe moeten de begeleiders daar op reageren? Indien u nog andere bijzonderheden heeft voor at betreft de communicatie kunt u die hieronder vermelden

8 Wat zijn favoriete (spel)activiteiten van uw kind? Met welk speelgoed speelt uw kind graag? Neemt uw kind deze mee op kamp? Kan uw kind zelf met dit speelgoed spelen? Zo ja, met welk speelgoed? En op welke manier? Zo nee, met welk speelgoed kan uw kind met de begeleider spelen? En op welke manier? Mag uw kind zwemmen? Houdt uw kind van zwemmen Gebruikt uw kind hulpmiddelen bij het zwemmen, zoals vlinderbandjes, zwemkraag? Zo ja, wat? En gaat dit mee op kamp? Houdt uw kind van wandelen/buiten zijn? Is uw kind graag in de buurt bij anderen? Houdt uw kind van drukte om zich heen? Als u nog andere informatie heeft over uw kind die u wilt vermelden, dan is hieronder ruimte daarvoor. Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Wij begrijpen dat u niet alles kunt vermelden in deze lijst. Tijdens het huisbezoek is hier meer ruimte voor. Deze vragenlijst graag opsturen naar het landelijk kantoor van de YMCA, Soestdijkerweg 10b, 3734 MH, Den Dolder