Inschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk,

Transcriptie

1 Inschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, Roepnaam : recente foto Achternaam Straat Postcode en woonplaats Telefoonnummer adres Geboortedatum Kerkgenootschap Naam ziektekostenverzekering : Leeftijd in vakantieweek: : : Polisnummer Wilt u dit formulier volledig aan alle zijden invullen en waar nodig 0 zwart maken. 1. Vakantieweek Ben je vaker met een groepsvakantie geweest: 0 ja 0 nee Door wie werd dat georganiseerd: 0 school 0 andere organisatie n.l.: 2. Woonsituatie 0 thuis 0 anders n.l. Adres: 3. School Wat is de naam en het adres van je school: Op welk school niveau volg je onderwijs: 0 PRO 0 VMBO 0 HAVO 0 VWO Wat is je I.Q.: 4. Kerk Ga je zondags mee naar de kerk: 0 ja 0 nee Wie is je wijkpredikant: 5. Slapen Welke hulp is nodig bij het in en uit bed gaan: 0 geen 0 toezicht 0 weinig Zijn er vaste gewoonten rond het slapen gaan Hoe laat ga je meestal naar bed: Hoe laat sta je meestal op: Wordt je s nachts vaak wakker: 0 ja 0 nee Hoe laat je merken als er s nachts iets aan de hand is: Wat kunnen we dan het beste doen Rust je tussendoor wel eens op de bank of in bed: 0 ja 0 nee Hoe is vermoeidheid zichtbaar Wat doet je graag tijdens een rustmoment Heb je last van heimwee: 0 ja 0 nee Hoe uit dit zich en hoe kunnen wij daar het beste mee omgaan 1

2 6. Toiletgang Ben je overdag zindelijk: 0 ja 0 nee Toelichting Ben je s nachts zindelijk: 0 ja 0 nee Toelichting Ben je met seksualiteit bezig: 0 ja 0 nee Toelichting Hoe wordt daarmee omgegaan: 7. Lichamelijke verzorging Welke hulp heb je nodig bij het: Douchen: 0 geen 0 toezicht 0 weinig Toelichting: Aankleden: 0 geen 0 toezicht 0 weinig Toelichting: Scheren: 0 nvt 0 geen 0 toezicht 0 weinig Toelichting: 8. Eten en drinken (indien van toepassing je dieetlijst meesturen) Volg je een dieet: 0 ja 0 nee Toelichting Heb je hulp nodig bij de maaltijd: 0 ja 0 nee Toelichting Heb je vaste gewoonten bij de maaltijd Wat lust je beslist niet: Wat drink je meestal: _ 9. Stoornis in het Autistisch Spectrum en lichamelijke aandoeningen Welke diagnose is gesteld: 0 Klassiek autisme 0 PDD-NOS 0 Syndroom van Asperger 0 MCDD 0 Anders namelijk Is het autisme gecombineerd met een bijkomende handicap: 0 ADHD 0 ODD 0 Gilles de la Tourette 0 Anders namelijk In welk gedrag uit het autisme zich het sterkst? 0 In zichzelf teruggetrokken gedrag 0 Fladderen 0 Sterk aanwezig gedrag 0 Anders namelijk Hoe kunnen wij het beste met dit gedrag omgaan Wat zijn vaste gewoontes Hoe gaat u hier mee om: Hoe uit onzekerheid zich Hoe kunnen wij het beste met die onzekerheid omgaan: Zijn er lichamelijke ziekten van belang om te weten: 0 ja 0 nee Toelichting: Is er sprake van psychiatrische problematiek: 0 ja 0 nee Toelichting: 2

3 Ben je ergens allergisch voor: 0 ja 0 nee Toelichting: Gebruik je medicijnen: 0 nee 0 tabletten 0 zetpillen 0 injecties 0 oogdruppels 0 zalf 0 druppels 0 pufjes Kun je zelf de verantwoording dragen voor je medicijnen: 0 ja 0 nee Toelichting 10. Sport, spel en hobby's Wat zijn je hobby s: Wat doe je in je vrije tijd Heb je extra tijd nodig om prikkels uit de omgeving te verwerken: 0 ja 0 nee Kom je zelf met vragen of verhalen over deze prikkels: 0 ja 0 nee Hoe uit dit zich en wanneer Heb je moeite met de volgende zaken: Begrijpen en onthouden van de dagindeling 0 ja 0 nee Begrijpen en onthouden van regels 0 ja 0 nee Hoe moeten we daar mee omgaan Heb je besef van gevaar: (vuur, elektriciteit) 0 ja 0 nee Ben je verkeersveilig: 0 ja 0 nee Loop je weg of dwaal je snel af: 0 ja 0 nee Zijn er andere veiligheidsaspecten waar we speciaal op moeten letten tijdens wandelen / uitgaan: Kun je zwemmen: 0 ja 0 nee Ik heb de volgende zwemdiploma s: 11. Communicatie, gedrag, sociale vaardigheden en relaties Hoe maak je jezelf verstaanbaar: Door: 0 gewone taal 0 gebaren 0 spreken in losse woorden, korte zinnen 0 aanwijzen Is er ondersteuning / visualisatie nodig bij het begrijpen van het dagprogramma: 0 ja 0 nee Wordt er ondersteunend materiaal meegegeven in de vorm van foto s of pictogrammen: 0 ja 0 nee In hoeverre praat en speel je met anderen: 0 zoek het zelf op 0 onder begeleiding 0 na aanmoediging 0 liefst niet Ben je rustig of druk van aard Ben je opgewekt of neerslachtig Ben je gespannen of ontspannen Vraag je veel aandacht: Op welke manier: 0 praten 0 negatief gedrag 0 zelfverwonding 0 anderszins n.l.: Ben je graag in een groep bezig: 0 ja 0 nee Toelichting Zonder je jezelf af: 0 ja 0 nee Toelichting Praat je gemakkelijk met onbekenden: 0 ja 0 nee Toelichting Kun je voor jezelf opkomen 0 ja 0 nee Toelichting Welk gedrag van anderen beïnvloedt je gedrag: Positief: Negatief: 3

4 Maak je meer dan gemiddeld ruzie: 0 ja 0 nee Toelichting Ben je agressief naar anderen: 0 ja 0 nee Toelichting Hoe moeten we daar op reageren Hoe reageer je op ruzie van anderen Hoe reageer je op verbale / lichamelijke agressie van anderen Worden de volgende gewaarwordingen aangegeven: warm hebben 0 nee 0 ja, verbaal 0 ja, uiting in gedrag koud hebben 0 nee 0 ja, verbaal 0 ja, uiting in gedrag verdriet 0 nee 0 ja, verbaal 0 ja, uiting in gedrag Toelichting: Waar ben je bang voor: _ Zijn er gedragingen / gewoonten / karaktereigenschappen waarmee we rekening kunnen houden: Zijn er blijde of verdrietige dingen gebeurt die van belang zijn om weten: Hebben vrienden of bekenden zich voor dezelfde week aangemeld: Zo ja, wie 12. Overige opmerkingen die van belang zijn voor de begeleiders: (gezinssamenstelling / met wie woon je / belangrijke personen of zaken / overige opmerkingen) 4

5 13. Datum en prijs 1. Van maandag juli Vakantieboerderij Reezicht Rouveen Van maandag 31 juli 4 aug. Vakantieboerderij Reezicht Rouveen ±8-12 jaar Voorkeur voor midweek: De leeftijdsgrens wordt gehandhaafd. Enkele weken voor de week begint ontvang je de benodigde informatie. De kosten zijn: 355,00 Dit bedrag wordt betaald door: mijzelf: de diaconie: vanuit het PGB: Factuuradres (indien afwijkend van het correspondentieadres) volledig invullen: Naam Adres Postcode: Woonplaats: Tel. nr.: Betaaladres kerkenraad (indien van toepassing) volledig invullen: Naam Adres Postcode: Woonplaats: Tel. nr.: 14. Dit formulier werd (samen) ingevuld (met) door: Naam: Adres Postcode en woonplaats Tel. nr.: In welk verband staat u tot de deelnemer (familielid / verzorgende etc.): Er mag zo nodig extra informatie opgevraagd worden bij mijn school: 0 ja 0 nee Contactpersoon school: Hebt u bezwaar als we een foto gebruiken in De Vakantiegids, De Hervormde Vrouw, een presentatie of op de website: 0 nee 0 ja Hierbij verklaar ik deze gegevens af te staan t.b.v. de vakantieweek: (handtekening): 5