Volledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen)

Transcriptie

1 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat LK Andel Aanmeldingsformulier 2017 voor deelname aan een vakantieweek voor gasten met dementie en hun mantelzorger (1 t/m 8 juli 2017 in Groepshotel Dennenheul te Ermelo) Naam: Postcode/Woonplaats: Volledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen) Geboortedatum Telefoonnummer adres Kerkgenootschap Gehuwd/ongehuwd/wed./gescheiden Burgerservicenummer (SOFI) 1 e Contactpersoon (ook tijdens vakantieweek) Naam/adres Relatie Tel 2 e Contactpersoon (ook tijdens vakantieweek) Naam/adres Relatie Tel Huisarts of, wanneer u in een verpleeghuis woont, verpleeghuisarts (naam, adres, telefoon) tel.: Geeft u onze medisch adviseur toestemming bij uw arts inlichtingen te vragen? (indien ja; zet uw handtekening ook op het toestemmingsformulier) Dit aanmeldingsformulier wordt 5 jaar bewaard tenzij u hier bezwaar tegen maakt.

2 1. Welke vorm van dementie heeft u? In welk jaar is de diagnose gesteld? 2. Zijn er andere relevante ziekten of beperkingen die uw functioneren beïnvloeden? (bv mobiliteit, visus, gehoor, incontinentie; eventueel aanvullen bij huisbezoek) 3. Woont u thuis of in een zorginstelling? Thuis / Zorginstelling nl naam contactpersoon 4. Bezoekt u een dagbehandeling/dagverzorging? Zo ja, contactpersoon? 5. Heeft u hulp nodig bij: eten aan- en uitkleden wassen in en uit bed komen toiletgang medicatiegebruik * anders * Gebruikt u medicijnen? Zo ja, zorg dan svp voor een actueel medicatie overzicht. 6. Zijn er voor u bijzondere voorzieningen nodig? hoog-laagbed bedhekken papegaai postoel 7. Houdt u zich aan bepaalde voedings- of dieetvoorschriften? Zo ja, welke? Wat lust u beslist niet 8. Heeft u normaal gesproken een goed dag-nacht ritme? 9. Heeft u s nachts hulp nodig? 10. Gebruikt u een hulpmiddel? Stok / Rollator / Rolstoel / Scootmobiel / Tillift 11. Neemt u een eigen hulpmiddel mee? 12. Zijn er nog niet genoemde bijzonderheden in de zorg? Zo ja, welke?

3 13. Wat was uw voormalig beroep? 14. Wat zijn uw hobby's? 15. Wie is uw wijkpredikant? tel.: Wie is uw wijkouderling? tel.: 16. Eventuele opmerkingen Voor onze vakantiegidsen, website en andere beeldmaterialen gebruiken wij foto's van onze vakantieweken. Hebt u hier bezwaar tegen? De prijs per persoon per week is 780,- 17. Dit bedrag wordt betaald door: mijzelf: de diaconie: 0 vanuit het PGB Waar moet de factuur heen gestuurd worden? 0 mijzelf 0 anders* 0 diaconie* Naam* Adres PC & Woonplaats Indien u tot 6 weken voor de aanvangsdatum van de reis annuleert, betaalt u 50,00 annuleringskosten. Indien u 6 tot 4 weken voor de aanvangsdatum van de reis annuleert is 50% van de reissom verschuldigd. Bij annulering binnen 4 weken voor aanvang van de reis bent u de gehele reissom verschuldigd. U kunt hiervoor een annuleringsverzekering bij uw bank of verzekeringsmaatschappij afsluiten, dit dient direct na het boeken van de reis te geschieden, dus wanneer u de factuur ontvangt. Handtekening:

4 Aan de huisarts/verpleeghuisarts van Naam gast Commissie vakantieweken lichamelijk gehandicapten Mw. C.M. Teeuw-Saly, arts Pelikaan TE RIDDERKERK Datum: 2017 Onderwerp: vakantieweken voor mensen met een lichamelijke handicap of beperking en dementie met mantelzorger Geachte collega, Eén van uw patiënten heeft zich opgegeven voor onze vakantieweken die bestemd zijn voor mensen die door lichamelijke handicap en/of ziekte in hun vakantiemogelijkheden beperkt zijn. Deze weken worden volledig verzorgd door vrijwilligers, waaronder artsen, verpleegkundigen en verzorgenden. Ook de gehele organisatie van deze weken gebeurt door vrijwilligers. Om deze week voor uw patiënt(e) zo goed mogelijk te laten verlopen vragen wij u het bijgevoegde formulier in te vullen. De arts van de betreffende week krijgt dit formulier toegezonden om over voldoende informatie te beschikken. Het is mogelijk dat u eerder voor deze patiënt(e) een dergelijk formulier heeft ingevuld. Mocht de situatie sinds zijn/haar vakantieweek (zomer 2016) niet veranderd zijn, dan kunt u verwijzen naar het vorige formulier. In plaats van een aantal in te vullen items kunnen ook computeruitdraaien worden bijgevoegd (probleemlijst, actuele medicatie), vergelijkbaar met een visite-uitdraai. Het bijvoegen van een compleet journaal of een medicatiehistorie is niet noodzakelijk. Graag verzenden naar bovenstaand adres. Hartelijk dank voor uw medewerking. Met vriendelijke groeten, namens de commissie vakantieweken lich. gehandicapten, Mw. C.M. Teeuw-Saly

5 Patiënt: Medische vragenlijst 2017 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Naam: PC Woonplaats: Geboortedatum: 1. Ziekte / handicap / relevante voorgeschiedenis: (of uitdraai meesturen van probleemlijst / visite-uitdraai) a Dit formulier s.v.p toezenden aan: Mw. C.M. Teeuw-Saly, arts Pelikaan TE Ridderkerk ( / teeuw.a@filternet.nl) b c d 2. Is er recent ziekenhuisopname geweest of een ander ingrijpend (psychosociaal) event? 3. Is er sprake van: Visuele beperking? Spraakstoornis? Incontinentie? Gehoorstoornis? Geheugenverlies? Katheter / stoma? Evenwichtsstoornis? Desoriëntatie? Decubitus? Slikstoornis? Depressiviteit? Snel vermoeid zijn? 4. Medicatie: (of uitdraai meesturen van actuele medicatie) a d b c e f 5. Allergie (o.a. voor medicijnen)? 6. Wordt er een dieet gevolgd? 7. Is fysiotherapie tijdens de vakantieweek beslist noodzakelijk? 8. Zijn er redenen, waarom u uw patiënt een vakantie met een (grote) groep beslist zou ontraden? Zo ja, gaarne toelichten: 9. Hebt u eventuele adviezen betreffende de begeleiding van de patiënt? (bv. medisch of n.a.v. psychische problematiek) Behandelend arts: Woonplaats: Telefoon: Handtekening: Datum: